2014版《病歷書寫基本規(guī)范詳解》

1、2014版病歷書寫基本規(guī)范詳解衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政局編寫 2014年3月 科學(xué)出版社出版16K 定價(jià)：60元為認(rèn)真落實(shí)2013年最新醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫工作，衛(wèi) 計(jì)委醫(yī)政局依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷基本規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院文書書寫的特 點(diǎn)和實(shí)際情況，編寫了此書，旨在幫助廣大醫(yī)務(wù)工作人員更好地防范醫(yī)患糾紛，掌握規(guī) 范要求，提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療文書書寫水平。最新病歷書寫規(guī)范將作為工具書，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，促進(jìn)病 歷質(zhì)量的持續(xù)提高。本書內(nèi)容系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、實(shí)用，適合各級(jí)醫(yī)院使用，是醫(yī)院管 理人員、臨床醫(yī)技專業(yè)人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師的實(shí)用參考書。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范

2、詳解第一章概論第一節(jié)病歷和病案的概念及歷史第二節(jié)病歷的作用與意義第三節(jié)病歷的分類及組成第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求第五節(jié)病歷書寫規(guī)范對(duì)既往病歷書寫要求的改進(jìn)第二章門（急）診病歷書寫要求與示例第一節(jié)門（急）診病歷記錄內(nèi)容及書寫基本要求第二節(jié)初診病歷書寫要求與示例第三節(jié)復(fù)診病歷書寫要求與示例第四節(jié)急診病歷書寫要求與示例第五節(jié)門（急）診會(huì)診病歷書寫要求與示例第六節(jié)急診觀察室觀察記錄書寫要求與示例 第三章住院病歷書寫要求第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)第二節(jié)住院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式第三節(jié)人院記錄書寫要求及格式第四節(jié)再次和多次人院記錄書寫要求及格式第五節(jié)24 h 內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式

3、第六節(jié)24 h 內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式第七節(jié)表格式病歷書寫要求及格式第四章 專科入院記錄書寫要求與示例第一節(jié)呼吸科人院記錄及示例第二節(jié)心內(nèi)科人院記錄及示例第三節(jié)消化科人院記錄及示例第四節(jié)內(nèi)分泌科人院記錄及示例第五節(jié)腎臟病科人院記錄及示例笫六節(jié)神經(jīng)內(nèi)科人院記錄及示例第七節(jié)血液科人院記錄及示例第八節(jié)精神科人院記錄及示例第九節(jié)傳染病科人院記錄及示例第十節(jié)結(jié)核病科人院記錄及示例第十一節(jié)風(fēng)濕免疫科人院記錄及示例第十二節(jié)老年病科入院記錄及示例第十三節(jié)腫瘤科人院記錄及示例第十四節(jié)皮膚科人院記錄及示例第十五節(jié)兒科人院記錄及示例第十六節(jié)中醫(yī)科?院記錄及示例第十七節(jié)心理科病歷第十八節(jié)普通外科人院記錄及示例

4、第十九節(jié)胸外科人院記錄及示例第二十節(jié)泌尿外科人院記錄及示例 第二十一節(jié)骨科人院記錄及示例第二十二節(jié)神經(jīng)外科人院記錄及示例第二十三節(jié)心血管外科人院記錄及示例第二十四節(jié)肝膽外科人院記錄及示例第二十五節(jié)燒傷外科人院記錄及示例第二十六節(jié)肛腸外科人院記錄及示例第二十七節(jié)腎移植科人院記錄及示例第二十八節(jié)微創(chuàng)外科人院記錄及示例第二十九節(jié)整形外科人院記錄及示例第三十節(jié)美容外科人院記錄及示例第三十一節(jié)婦科人院記錄及示例第三十二節(jié)產(chǎn)科人院記錄及示例第三十三節(jié)眼科人院記錄及示例第三十四節(jié)耳鼻喉科人院記錄及示例第三十五節(jié)口腔頜面外科人院記錄及示例第三十六節(jié)高壓氧診療記錄及示例第五章 病程記錄書寫要求及示例第一節(jié)首次病

5、程記錄書寫要求及示例第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及示例第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及示例第四節(jié)疑難病例討論記錄書寫要求及示例第五節(jié)交（接）班記錄書寫要求及示例第六節(jié)轉(zhuǎn)出（人 ）科記錄書寫要求及示例第七節(jié)階段小結(jié)書寫要求及示例第八節(jié)搶救記錄書寫要求及示例第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及示例第十節(jié)會(huì)診記錄書寫要求及示例第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄第一節(jié)術(shù)前小結(jié)書寫要求第二節(jié)術(shù)前討論記錄書寫要求第三節(jié)麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式第四節(jié)麻醉記錄書寫要求第五節(jié)手術(shù)記錄書寫要求第六節(jié)手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式第七節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式第八節(jié)術(shù)后首次病程記錄書寫要求及示例第九節(jié)麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要

6、求及格式第七章 其他記錄書寫要求與示例第一節(jié)病危通知單的書寫要求及格式第二節(jié)出院記錄的書寫要求及格式（含表格式出院記錄）第三節(jié)出院通知書的書寫要求及格式第四節(jié)死亡記錄的書寫要求及格式第五節(jié)死亡通知單的書寫要求及格式第六節(jié)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求及格式第七節(jié)死亡病例討論的書寫要求及格式第八節(jié)病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式第九節(jié)死亡報(bào)告的書寫要求及格式第十節(jié)診斷證明書的書寫要求及格式第十一節(jié)尸體解剖申請(qǐng)單、意見書及報(bào)告單書寫示例第十二節(jié)欠費(fèi)通知書書寫示例第八章病歷首頁的書寫要求及格式第九章知情同意書書寫要求第一節(jié)概述第二節(jié)知情同意權(quán)?行主體及方式第三節(jié)知情同意書書寫形式和內(nèi)容第四節(jié)必須

7、履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目第五節(jié)允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目第六節(jié)知情同意書示例第十章 醫(yī)囑第一節(jié)概述第二節(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑的書寫要求及格式第三節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑的書寫要求及格式第十一章護(hù)理文書第一節(jié)護(hù)理文書概述第二節(jié)護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求第十二章輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單第一節(jié)輔助檢查申請(qǐng)單書寫要求第二節(jié)輔助檢查報(bào)告單書寫要求第三節(jié)輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單示例檢驗(yàn)報(bào)告單示例X 線檢查申請(qǐng)單示例X 線檢查報(bào)告單示例超聲波檢查申請(qǐng)單示例超聲波檢查報(bào)告單示例一超聲波檢查報(bào)告單示例二電子胃鏡檢查報(bào)告單示例CT 檢查申請(qǐng)單示例（第一聯(lián)）CT 檢查申請(qǐng)單示例（第二聯(lián)）CT 檢查報(bào)告單示例MRI

8、 檢查申請(qǐng)單示例（第一聯(lián)）MRI 檢查申請(qǐng)單示例 (第二聯(lián) )MRI 檢查報(bào)告單示例 病理組織送驗(yàn)單示例病理檢驗(yàn)報(bào)告單示例第十三章 醫(yī)療預(yù)防保健文書書寫第一節(jié)職工醫(yī)療保健病歷第二節(jié)職工醫(yī)療保健處方第三節(jié)定期健康查體第四節(jié)計(jì)劃免疫第五節(jié)疫情報(bào)告及管理第十四章病歷排列與整理第一節(jié)病歷排列順序第二節(jié)病案管理第十五章醫(yī)療事故(糾紛 )鑒定意見書的書寫第十六章病歷檔案管理第一節(jié)病案現(xiàn)代化管理技術(shù)第二節(jié)國(guó)際疾病分類(ICD)第三節(jié)病案編號(hào)與分類第四節(jié)醫(yī)院隨訪工作第五節(jié)電子病歷(EMR) 在臨床上的應(yīng)用第六節(jié)病歷復(fù)印及復(fù)制第七節(jié)病歷借閱第八節(jié)病歷封存第九節(jié)疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10) 的臨床應(yīng)用第十七章處方