住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)_腫瘤內(nèi)科教學(xué)查房教(學(xué))案

1、附件 1:住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)-臨床教學(xué)查房教案卷首表 1、教學(xué)查房計劃書醫(yī)院：*醫(yī)院科室：腫瘤內(nèi)科帶教老師姓名：*職稱：主任醫(yī)師項目名稱：非小細胞肺癌的診治教學(xué)對象級別（打，）：1/2，/3依托病例（份數(shù)）：1 份準備材料：中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）關(guān)鍵提問：1.肺癌的流行病學(xué)特點2.肺癌的臨床表現(xiàn)及相關(guān)可能出現(xiàn)的體征3.肺癌的診斷及鑒別診斷4.請制定該患者的診治計劃教學(xué)要點：1.肺癌的診斷及鑒別診斷2.肺癌的分期，分型3.晚期非小細胞肺癌的診治流程及規(guī)范其他說明（包括實施手段）非小細胞肺癌的診治【病史資料】患者，吳*女，69 歲，喪偶，漢族，*人。因“發(fā)現(xiàn)右肺占位 4 月半，惡心

2、嘔吐 2個月”于 2015-10-23 入院。病史特點：患者 4 個半月前體檢發(fā)現(xiàn)“肺占位”。2015-06-10 本院胸部 CT:右肺門、 右肺下葉不規(guī)則團片狀密度增高影， 占位性病變伴阻塞性肺炎？當(dāng)時少許咳嗽、 咳痰， 2015.06.11入住我院呼吸內(nèi)科，支氣管鏡檢查報告：右下背段氣管開口閉塞。初步考慮：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治療。2015.06.16 病理診斷（2015-10390）:（右下支氣管內(nèi)）黏膜慢性炎，息肉樣增生。建議進一步檢查家屬拒絕。2 個月前患者出現(xiàn)反復(fù)惡心伴嘔吐少量胃內(nèi)容物，2015.10.21 入住*市第七人民醫(yī)院，復(fù)查胸部 CT:1.右中下型肺癌可能。2.慢支

3、，肺氣腫，右側(cè)脊柱旁溝區(qū)及下葉阻塞性肺炎考慮。頭顱 CT：右側(cè)額葉見小片狀低密度灶，邊緣欠清。血癌胚抗原 20.48ng/ml 糖類抗原199171.40u/ml。B 超提示“肝內(nèi)占位”，建議?？圃\治，予今日出院?，F(xiàn)患者時感頭暈，惡心、嘔吐較前減少，乏力，無咳嗽，咳少量白痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱。今為進一步診治來我院，門診擬“肺惡性腫瘤”收住。起病來，患者精神一般，神志清，胃納一般，二便調(diào)，睡眠欠佳，體重?zé)o增減。既往史：反復(fù)頭暈病史數(shù)年，未正規(guī)診治。否認藥物、食物過敏史。否認手術(shù)史。否認外傷史。否認輸血史。否認中毒史。否認長期用藥史。否認成癮藥物，與本病相關(guān)病史：無。個人史

4、：否認疫區(qū)居留史，否認冶游史。否認飲酒習(xí)慣。否認吸煙習(xí)慣。否認毒物及放射性物質(zhì)接觸史。否認有粉塵接觸史。家庭關(guān)系和睦。文化程度文盲。月經(jīng)史：5 天1548。既往月經(jīng)及白帶情況：正常。絕經(jīng)后無異常陰道出血。30 天婚育史：患者于 23 歲結(jié)婚，配偶已死亡，死因：不詳。2002,育有：1 子，1 女。子女的健康狀況：體健。既往夫妻關(guān)系和睦。家族史：患者家族中無腫瘤患者。父：已故，死因：不詳。母：已故，死因：不詳。兄弟姐妹健康狀況：體健。遺傳傾向的疾?。簾o。查體：P106 次/分 R20 次/分 BP136/84mmHgT36.6CKPS70 分 NRS0 分，精神一般，神志清，鎖骨上、頸部淺表腫大

5、淋巴結(jié)未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齊，腹軟，肝脾未及，全腹無壓痛，雙下肢無水腫，四肢肌力 V 級，雙巴氏征陰性?！咎帷咎釂枺悍伟┑牧餍胁W(xué)特點？】原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010 年我國新發(fā)肺癌病例60.59 萬（男性 41.63 萬，女性 18.96 萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第 2 位）NCCN 指南肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括：吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氫暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動吸煙暴露）。高危組：年齡5574 歲，吸煙史30 包年，戒煙史15 年（1 類）；或年齡50 歲，吸煙史20 包年

6、，另外具有被動吸煙除外的項危險因素（2B 類）?！咎釂枺悍伟┑呐R床表現(xiàn)？】1 .肺癌早期可無明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過 2 周，經(jīng)對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2 .當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持

7、續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂從，頸交感神經(jīng)，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀?！咎帷咎釂枺涸摶颊邞?yīng)該進

8、行哪些實驗室檢查，影像學(xué)檢查？】【輔【輔助檢查】血常規(guī)：正常。生化：正常。腫瘤標志：癌胚抗原 CEA16.13ng/ml，糖類抗原 CA199521.67U/M1，糖類抗原 CA125455.40U/m1,鐵蛋白 Fe366ng/m1,糖類抗原 CA15371U/m1,細胞角蛋白 19 片段19.26ng/m1,神經(jīng)元特異烯化酶 NSE23.82ng/ml;2015-10-25 胸部平掃+增強：1.右側(cè)肺癌伴右下肺阻塞性改變，右側(cè)胸腔中大量積液。2.右肺中葉少許感染灶考慮。3.右側(cè)甲狀腺改變。2015-10-25 上腹部平掃+增強：1.左側(cè)腎上腺區(qū)異常密度灶，轉(zhuǎn)移考慮。2.肝左葉異常密度灶，轉(zhuǎn)

9、移？【提問：該患者應(yīng)該如何獲取病理檢查結(jié)果？】1 .胸腔穿刺置管引流，胸水找脫落細胞2015-10-27 查胸水常規(guī)：胸/腹水外觀黃色，微渾，胸/腹水 WBC 計數(shù) 890.002015-10-28 顱腦 MRI 平掃+增強：顱內(nèi)多發(fā)占位灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤。x10A6/L，胸/腹水李凡他試驗陽性，胸/腹水 RBC 計數(shù) 210.00 x10A6/L;2015-10-27 查胸水生化：葡萄糖-胸/腹水 7.22mmol/L，腺昔脫氨酶-胸/腹水 20U/L,總蛋白-胸/腹水 48.2g/L,乳酸脫氫酶-胸/腹水 178U/L;2015-10-30 胸水找到癌細胞。2 .肺穿刺，組織病理學(xué)檢查2015

10、-11-02 肺穿刺病理：(右肺穿刺)腺癌考慮。【肺【肺癌的診斷】1.實驗室檢查(1)一般檢測：1)血常規(guī)檢測；2)肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；3)如需進行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。(2)血清學(xué)腫瘤標志物檢測：癌胚抗原(CEA),神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE),細胞角蛋白片段 19(CYFRA21-I)和胃泌素釋放肽前體(ProGRP),以及鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)等。以上腫瘤標志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。2 .肺癌的影像檢查方法主要包括：X 線胸片、CT、磁共振成像(MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-C

11、T)等方法。3 .病理學(xué)檢查(1)支氣管鏡檢查(2)痰細胞學(xué)檢查(3)TTNA:可在 CT 或超聲引導(dǎo)下進行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺。(4)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)、經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)(TBLB)(5)縱隔鏡檢查(6)胸腔鏡檢查(7)胸腔穿刺術(shù)(8)胸膜活檢術(shù)(9)淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)【鑒別診斷】(1)肺結(jié)核(2)肺炎(3)肺膿腫(4)肺良性腫瘤(5)肺繼發(fā)惡性腫瘤(6)胸膜間皮瘤(7)縱隔腫瘤【肺【肺癌的分期，分型】1 .肺癌的分期：原發(fā)腫瘤(T)Tx:原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0:沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis:原位癌。T1:

12、腫瘤最大徑 w3cm,周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管(即沒有累及主支氣管)。T1a:腫瘤最大徑 w2cmT1b：腫瘤最大徑2cm 且 w3cm。T2:腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑3cm;但不超過 7cm;累及主支氣管，但距隆突cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a:腫瘤最大徑 w5cm,且符合以下任何一點：腫瘤最大徑3cm;累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b:腫瘤最大徑5cm 但 w7cm。T3:任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、

13、膈肌、縱膈胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突 2cm 以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑7cm;與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4:任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱膈、心臟、大血管、氣管、食道、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴腺（N）Nx:區(qū)域淋巴腺不能評估。N0:無區(qū)域淋巴腺轉(zhuǎn)移。N1:轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴腺和/或同側(cè)肺門淋巴腺，和肺內(nèi)淋巴腺，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱膈和/或隆突下淋巴腺。N3:轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱膈、對側(cè)肺門淋巴腺、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴腺。遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0:

14、無遠處轉(zhuǎn)移。M1:有遠處轉(zhuǎn)移。M1a:胸膜播散（包括惡性胸水、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié);M1b:胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。表 1:非小細胞肺癌分組分期綜合分期T 分期N 分期M 分期0 期Tis（原位癌）N0M0IA 期T1N0M0IB 期T2N0M0IIA 期T1N1M0IIB 期T2N1M0T3N0M0IIIA 期T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB 期任彳 RjTN3M0T4任彳NNM0IV 期任彳 RjT 任彳 RjNM12 .肺癌的分型：按解剖學(xué)部位分類1、中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占 3/4,以鱗狀上皮細胞癌

15、和小細胞未分化癌較多見。2、周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占 1/4,以腺癌較為多見。按組織學(xué)分類：根據(jù)各型肺癌的分化程度和形態(tài)特征，目前將肺癌分為兩大類，即小細胞肺癌和非小細胞肺癌，后者包括鱗癌、腺癌、大細胞癌。【提問：該患者的診斷？】1 .肺惡性腫瘤(右肺，腺癌，IV 期)腦繼發(fā)惡性腫瘤肝繼發(fā)惡性腫瘤腎上腺繼發(fā)惡性腫瘤2 .慢性支氣管炎伴肺氣腫【擬診肺癌患者的診斷流程】【晚期非小細胞肺癌的一線治療】非小細胞肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。1 .晚期非小細胞肺癌一線藥物治療。含鉗兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；化療的適應(yīng)證為：美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)體力狀況(performancestatus,PS)評分 w2 分，重要臟器功能可耐受化療。2 .EGFR 基因敏感突變(外顯子 19 缺失突變 19-Del 和/或外顯子 21 點突變 L858R)或 ALK 融合基因陽性患者