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文檔簡介
1、2017年ESC心臟瓣膜病診療指南8月26號,歐洲心臟病學(xué)會(ESC)與歐洲心胸外科 學(xué)會(EACTS )聯(lián)合發(fā)布了2017年ESC/EACTS 心臟瓣 膜病管理指南,對主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、二 尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、三尖瓣病變、多瓣膜病變、人 工瓣膜病變以及非心臟手術(shù)患者、妊娠患者的管理等內(nèi)容提 由推薦意見。2017年指南推薦更新要點1 .有癥狀主動脈瓣狹窄的干預(yù)指征有癥狀的患者,若合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)下 降,尤其是CT鈣化評分為重度狹窄時應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)。由IIb C類推薦升級為IIa C類推薦。2 .無癥狀性主動脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征血清BNP水平明顯升高(年齡
2、、性別校正后大于 3倍正常 范圍),經(jīng)復(fù)查無誤且排除其他病因。由 IIb C類推薦升級 為IIa C類推薦。運(yùn)動后平均壓力梯度增加>20 mmHg、非高血壓引起的左心室過度肥厚這兩項指征(n b C)則被剔除。3 .無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征竇性心律,左房增大(容積指數(shù)> 60 ml/m2體表面積),左心室射血分?jǐn)?shù)60%,左室收縮末期內(nèi)徑 4044 mm,預(yù) 期瓣膜修復(fù)后耐久性高,手術(shù)風(fēng)險低且可在心臟瓣膜病中心開展的患者可以考慮行外科手術(shù)。由 IIb C類推薦升級為IIa C類推薦。運(yùn)動時肺動脈高壓( SPAP > 60 mmHg)這 一指征(IIa)被剔除。4
3、 .繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征重度二尖瓣關(guān)閉不全、 射血分?jǐn)?shù) >30%,經(jīng)優(yōu)化的藥物治療 (包括有指征的 CRT植入)后仍有癥狀,且手術(shù)風(fēng)險低的患者,可考慮進(jìn)行外科手術(shù)(IIb C )o對于無血運(yùn)重建指征 或手術(shù)風(fēng)險較高的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者,若LVEF >30%且經(jīng)超聲評估瓣膜形態(tài)尚好,可行介入治療( IIb C); 若LVEFV30%,需評估患者病情后決定是否行外科手術(shù)或 介入治療(IIb C)o5 .人工瓣膜置換或瓣膜修復(fù)患者的抗栓治療指征合并冠狀動脈粥樣硬化疾病的患者在維生素K拮抗劑基礎(chǔ)上聯(lián)用阿司匹林 75100 mg/do由原IIa C級推薦降為IIb C類推薦。2
4、017年指南新增推薦1 .合并冠心病的心臟瓣膜病患者管理準(zhǔn)備行外科手術(shù)的重度心臟瓣膜病患者,若合并冠心病的可 能性低,或不適合行冠脈造影檢查者,可考慮用冠脈 CTA檢查替代(IIa C);有行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入(TAVI)的指征,且冠狀動脈近端狹窄70% 的患者應(yīng)考慮行 PCI治療(IIa C);有行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療指征,且冠狀動脈近端狹窄70% 的患者,應(yīng)考慮行 PCI治療(IIa C)o2 .重度主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈根部疾病的外科手術(shù)指征對于可以主動脈瓣修復(fù)代替主動脈瓣置換的患者,推薦由有 經(jīng)驗的術(shù)者采用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴(kuò)張和三尖瓣畸形的青年患者進(jìn)行瓣膜修復(fù)(Ia C);升主
5、動脈最大直徑 45 mm 的TGFBR1或TGFBR2 基 因突變患者(包括Loeys-Dietz綜合征)應(yīng)考慮外科手術(shù)(IIa C)o3 .無癥狀主動脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征重度肺動脈高壓(侵入性檢查測得靜息狀態(tài)下肺動脈壓60mmHg),排除其他病因(IIa C)。4 .無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征新的補(bǔ)充說明若肺動脈高壓(靜息狀態(tài)下肺動脈壓50 mmHg)是唯一的手術(shù)指征,則需進(jìn)一步行侵入性檢查評估手術(shù)價值。5 .瓣膜干預(yù)后管理的最新推薦經(jīng)導(dǎo)管或手術(shù)生物瓣膜置換術(shù)后,應(yīng)在術(shù)后第30天內(nèi)、術(shù)后1年及之后每年復(fù)查超聲心動圖(包括測量跨瓣壓差)。6 .人工心臟瓣膜或瓣膜修復(fù)術(shù)后的抗栓治
6、療指征建議對患者進(jìn)行培訓(xùn)和質(zhì)量控制,實現(xiàn)INR的自我管理(Ib);對由血風(fēng)險高于缺血風(fēng)險的患者,建議以氯叱格雷(75 mg/d)聯(lián)合VKA的雙聯(lián)療法替代一個月的三聯(lián)抗栓療法(IIa A);行冠脈支架植入的患者,不論臨床表現(xiàn)或支架類型,均推薦 行阿司匹林、氯叱格雷(75 mg/d) > VKA的三聯(lián)抗栓治療一 個月,術(shù)后12個月可考慮停用抗血小板治療;若缺血風(fēng)險 高于由血風(fēng)險,應(yīng)考慮三聯(lián)抗栓治療六個月,INR值應(yīng)控制 在建議目標(biāo)值的低限且治療窗內(nèi)時間大于65%-70% (IIaB);建議TAVI術(shù)后最初的36個月行雙聯(lián)抗血小板治療,此后無其他服用口服抗凝藥指征的患者應(yīng)終生應(yīng)用一種抗血小板藥
7、物(IIa C);TVAI術(shù)后由血風(fēng)險較高的患者,建議單用一種抗血小板藥物(IIb C);置入機(jī)械瓣膜的患者不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥物(NOAC )(III B )。7 .人工瓣膜功能障礙的管理生物瓣膜血栓形成再介入治療前推薦使用VKA 和/或 UFH進(jìn)行抗凝治療;若瓣周漏導(dǎo)致心內(nèi)膜炎或需重復(fù)輸血的溶血 以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥,建議再次手術(shù)治療( I C);心臟團(tuán)隊經(jīng)充分考慮再次手術(shù)風(fēng)險以及人工瓣膜的類型及大小后,決定是否行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣中瓣移植術(shù)( IIa C);有明顯返流癥狀的瓣膜漏且手術(shù)風(fēng)險較高時,建議經(jīng)導(dǎo)管封堵,最終決策需由心臟團(tuán)隊決定(IIb C)o指南具體推薦等級1 .主動脈瓣返流(A
8、R)的外科手術(shù)適應(yīng)證 (1)嚴(yán)重主動脈瓣返流對有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療(I B);對于無癥狀的患者,若靜息LVEF < 50%,推薦外科手術(shù)治療(I B );對于接受CABG的患者,或需行升主動脈、其他瓣膜疾病 手術(shù)的患者,推薦外科手術(shù)治療(I C );靜思時EF>50%的癥狀患者合并左室擴(kuò)張(LVEDD>70 mm, 或 LVESD>50 mm 或LVESD>25 mm/m2BSA ),應(yīng)考慮外科手術(shù)治療(IIa C) (2)主動脈根部疾?。o論主動脈瓣返流的嚴(yán)重程度如何)對可行主動脈瓣修復(fù)手術(shù)的患者,推薦應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)對主
9、動脈根部擴(kuò)張和三尖瓣畸形的青年患者進(jìn)行修復(fù)(I C);對于主動脈根部疾病、升主動脈最大內(nèi)徑> 50 mm、馬凡綜合征患者,推薦外科手術(shù)治療(I C);主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下情況的患者,應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)(IIa C):> 45 mm,馬凡綜合征和其他危險因素,或 TGFBR1或TGFBR2基因突變的患者;> 50mm,二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者; >55 mm的 其他患者。當(dāng)手術(shù)主要針對主動脈瓣,特別是患者存在二葉式主動脈瓣,主動脈直徑 > 45 mm時建議行主動脈根部或管狀升主動脈修復(fù)術(shù)(IIa C)。圖1主動脈瓣關(guān)閉不全的管理2 .主動脈瓣狹窄(
10、AS)的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇 (1)有癥狀的主動脈瓣狹窄患者癥狀性重度AS伴高跨瓣壓差(跨瓣壓差>40 mmHg或流速峰值 > 4.0 m/s) (I B );有癥狀患者合并低血流量、低跨瓣壓差(v40mmHg),射血分?jǐn)?shù)低下但被證實低血流可以逆轉(zhuǎn)(I C);有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)正常時應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)(IIa C);有癥狀患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)下降時應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù),尤其是CT鈣化評分為重度狹窄的患者 (IIa C);當(dāng)患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥而手術(shù)并不能帶來更高的生存獲益 時,不建議行外科手術(shù)(III C )。(2)對有癥狀的
11、主動脈瓣狹窄的干預(yù)選擇主動脈瓣干預(yù)只能在心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的協(xié)作下進(jìn)行,并且應(yīng)包含有完整的心臟團(tuán)隊(I C);干預(yù)的選擇必須建立在就患者對相關(guān)技術(shù)的適宜性進(jìn)行個體化評估的基礎(chǔ)上,并權(quán)衡每種模式的風(fēng)險和收益,止匕外, 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)專家的意見和檢查結(jié)果也要納入考慮(I C);在低手術(shù)風(fēng)險的患者中推薦主動脈瓣置換手術(shù) (SAVR ) (STS 或 EuroSCORE II <4% 或 logistic EuroSCORE I <10%= (I B);不適合主動脈瓣置換術(shù)的病人,經(jīng)心臟團(tuán)隊充分考慮后推薦 行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(TAVI ) (I C);對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、存在手術(shù)高
12、風(fēng)險的患者,或?qū)τ邪Y狀的重度 AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者,作為SAVR或TAVI的一種過渡,可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)( IIb C)o(3)無癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者(僅指符合瓣膜置換手術(shù)的患者)無癥狀但 LVEFV50% 的重度 AS患者(I C);重度、無癥狀 AS患者,運(yùn)動試驗異常(運(yùn)動早期由現(xiàn)與 AS 相關(guān)的癥狀)是 SAVR手術(shù)的適應(yīng)證(I C);重度、無癥狀 AS患者,運(yùn)動試驗異常(呈現(xiàn)血壓下降、低 于基線水平),應(yīng)當(dāng)考慮 SAVR (IIa C);無癥狀患者,EF正常且不存在上述運(yùn)動試驗異常,如果外 科手術(shù)風(fēng)險較低,存在以下一項或多項情況者,應(yīng)當(dāng)考慮 SAVR (IIa C)
13、: 非常嚴(yán)重的 AS ,定義為峰值跨瓣速率>5.5 m/s; 重度瓣膜鈣化,及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度>0.3 m/s/年;經(jīng)過反復(fù)測定顯著升高的BNP水平(3倍年齡和性別校正的正常范圍)并排除其他原因; 嚴(yán)重的 肺動脈高壓(通過侵入性測量證實靜息狀態(tài)下肺動脈壓力 >60 mmHg)并除外其他因素。(4)其他心臟/升主動脈手術(shù)的同期主動脈瓣手術(shù)建議行CABG術(shù)、升主動脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的重度AS患者同期主動脈瓣置換(I C);經(jīng)心臟團(tuán)隊充分評估可考慮行CABG術(shù)、升主動脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的中度 AS患者同期主動脈瓣置換(IIa C)o 圖2主動脈瓣狹窄的管理3.二尖
14、瓣返流(1)重度原發(fā)性二尖瓣返流(MR)的干預(yù)建議預(yù)期治療效果持久時, 二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)是最好的選擇(I C);LVEF>30%、LVESD<55 mm、有癥狀的患者,是外科 手術(shù)的適應(yīng)證(I B);左室功能不全的無癥狀患者 (LVESD>45 mm 和/或LVEF <60%),是外科手術(shù)的適應(yīng)證(I B );無癥狀伴左室功能大致正常的患者,以及新發(fā)生AF或肺動脈高壓(靜息肺動脈收縮壓>50 mmHg ),應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)(IIa B );無癥狀伴左室功能保留的患者(LVEF>60%和LVESD4044 mm),持久性瓣膜修復(fù)的
15、可能性大,手術(shù)風(fēng)險低并 伴有以下至少一項者應(yīng)當(dāng)考慮在心臟中心行瓣膜修復(fù)手術(shù): 連枷瓣葉,竇性心律患者伴重度左房擴(kuò)大( IIa C );藥物療效差的重度左心功能不全(LVEFV30%和LVESD>55 mm)的癥狀,當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較大且并發(fā)癥較少 時,推薦行瓣膜修復(fù)手術(shù)(IIa C );藥物療效差的重度左心功能不全(LVEFV30%和LVESD>55 mm)的癥狀,當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較小且并發(fā)癥較少 時,推薦行瓣膜置換手術(shù)(IIb C );對于滿足超聲心動圖合格標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)心臟團(tuán)隊判斷不能手術(shù)或存在手術(shù)高風(fēng)險、預(yù)期壽命大于1年的、有癥狀的重度原發(fā)性MR患者,可考慮經(jīng)皮邊緣對邊緣手術(shù)(
16、IIb C)o(2)重度功能性二尖瓣返流的干預(yù)建議重度 MR、接受 CABG 手術(shù)且 LVEF>30% 的患者,是 外科手術(shù)的適應(yīng)證(I C);重度、有癥狀 的MR患者,LVEF&比30% ,選擇血運(yùn)重建 治療,有存活心肌證據(jù),應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)( IIa C);未行血運(yùn)重建、LVEFV30%、雖經(jīng)最佳的醫(yī)療管理(包括 CRT置入)后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者且當(dāng)其手術(shù) 風(fēng)險較低時,應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療(IIb C);未行血運(yùn)重建,手術(shù)風(fēng)險較低且超聲心動圖評估瓣膜形態(tài)良 好,應(yīng)考慮行經(jīng)皮邊緣對邊緣手術(shù)(IIb C);無法行血運(yùn)重建、LVEFV30%、經(jīng)過最佳的醫(yī)療管理(包括CRT置入)后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者,心臟團(tuán)隊可以根據(jù)患者的病情特點,在對心室輔助裝置或心臟移植進(jìn) 行仔細(xì)評估后,考慮經(jīng)皮的邊到邊手術(shù)或瓣膜手術(shù)( IIb C) 圖3重度慢性原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的管理4.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(瓣口面積< 1.5 cm2)行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)(PMC)或二尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證:癥狀性的 MS、患者特點適合 PMC的患者(I B);癥狀性的 MS、外科手術(shù)禁忌或高危(I C);癥狀性的 MS、解剖特點不適合 PMC應(yīng)考慮二尖瓣置換術(shù) (I C);有癥狀、瓣膜解剖狀態(tài)不佳、但
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