急危重癥患者管理

1、急危重癥病人診療流程管理規(guī)范建立“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全為第一”的急危重癥病人診療流程管理規(guī)范，對于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，為病人提供安全、及時和有效的醫(yī)療服務(wù)，具有重要意義?，F(xiàn)結(jié)合我院實際，特制定本管理規(guī)范。一、 門診管理1、門診部應(yīng)對一站式服務(wù)臺相關(guān)人員進(jìn)行急救相關(guān)知識培訓(xùn)，對來院就診人員進(jìn)行密切觀察，發(fā)現(xiàn)可疑危重病人，應(yīng)及時引導(dǎo)至便民門診醫(yī)師前，給予初步檢查、篩選，如有必要護(hù)送至急診就醫(yī)。2、門診便民門診醫(yī)師，應(yīng)熟悉急救相關(guān)知識，及時發(fā)現(xiàn)異常，對生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人，必須優(yōu)先診療，按照分科收治的原則，優(yōu)先轉(zhuǎn)送對應(yīng)專科病房、 ICU 或急診留

2、觀。3、護(hù)理部應(yīng)對門診候診區(qū)護(hù)理人員必須進(jìn)行急救相關(guān)知識培訓(xùn)，對診候人員體態(tài)、神色等進(jìn)行基本觀察，發(fā)現(xiàn)可疑危急重病人，應(yīng)優(yōu)先引導(dǎo)至對應(yīng)科室門診醫(yī)師診室，以便及時處理，必要時協(xié)助醫(yī)師搶救或護(hù)送患者至病房。4、門診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉病人。接診醫(yī)生對病人的生命體征進(jìn)行評估， 對生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人，必須就地?fù)尵忍幚?，并及時向家屬履行告知與溝通，必要時邀請其它科室醫(yī)師到場協(xié)助處理、會診；患者生命體征穩(wěn)定后， 及時完善門診病歷及搶救記錄等，按臨床專業(yè)范圍分科收治的原則，優(yōu)先收入ICU或相應(yīng)專業(yè)科室病房。5、門診部定期對各單元急救車檢查，督促對相關(guān)器械進(jìn)行維護(hù)，對急救藥品

3、進(jìn)行數(shù)量核對、效期核查，確保隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，并將檢查情況記錄在案。二、 急診管理1、急診醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉病人。急診科24 小時負(fù)責(zé)應(yīng)診急危重癥病人，按照“及時、迅速、準(zhǔn)確、安全”的原則，接診后及時處路，特殊病人開通“綠色通道”，確保急診救治及時有效。2、接診醫(yī)生對病人的生命體征進(jìn)行評估，在給予初步診斷的同時，向上級醫(yī)師或二線班報告，上級醫(yī)師或住院總醫(yī)師接到醫(yī)生或護(hù)士報告后必須在10 分鐘內(nèi)到場指導(dǎo)處理，對診斷不明的應(yīng)立即請求院內(nèi)相關(guān)?？浦魅螘\。3、對生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人，必須優(yōu)先安排。立即完成維護(hù)生命體征的必要處路，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈

4、通道等，給予搶救性治療，并及時向家屬履行告知與溝通。4、急危重癥病人按臨床專業(yè)范圍分科收治的原則，由科主任指導(dǎo)對病人進(jìn)行分科收治，優(yōu)先收入ICU或相應(yīng)專業(yè)科室。5、急診醫(yī)師必須完善門診病歷，盡快完成病人收治入院手續(xù)，同時通知收治科室醫(yī)生護(hù)士做好病人收治的準(zhǔn)備工作。6、對于非本院臨床專業(yè)范圍的、或限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治，確需轉(zhuǎn)院的急危重癥病人，或患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院時，在維護(hù)生命體征相對平穩(wěn)情況下，要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險。在門診病歷記錄中及時記載，并請病人或家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強(qiáng)留或收治非本院專業(yè)范圍的急危重癥病人。三、住院管理（一）非手術(shù)1、病人到達(dá)病區(qū)，病房護(hù)士

5、按照入院收治流程接待，對初步判斷急危重癥者；或在日常巡視時發(fā)現(xiàn)病情突變，均應(yīng)立即完成維護(hù)生命體征的必要處路，并及時通知管床醫(yī)師到場，5分鐘內(nèi)優(yōu)先進(jìn)行體格檢查、病情判斷，必要時邀請上級醫(yī)師參與診斷、搶救性處置。2、病房護(hù)士接到門急診危重癥通知后，立即告知值班醫(yī)生并做好病人收治準(zhǔn)備。搶救物品、器材及藥品必須完備，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。各臨床病房必須常態(tài)保留 1 張搶救床位。3、急危重癥病人入院到達(dá)病房后，科室護(hù)士立即安路病人，在5 分鐘內(nèi)完成對病人生命體征的監(jiān)護(hù)，值班醫(yī)師立即接診，并報告上級醫(yī)師，不得以任何理由延誤治療搶救時機(jī)。4、上級醫(yī)師接到報告后，在10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，組織治療搶救，與值

6、班醫(yī)師共同對病人進(jìn)行病情評估，指導(dǎo)值班醫(yī)師診斷與治療，審核醫(yī)囑，決定下一步處路措施（如報告上級醫(yī)師、請其他?？漆t(yī)師會診）。及時與家屬溝通并下達(dá)危重通知書。5、住院期間急危重癥病人需要搶救時由經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)師立即實施，并通知上級醫(yī)師，科主任 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場共同實施搶救，必要時通知醫(yī)療總值班主任組織相關(guān)專家參與搶救。（ 1）、搶救由科主任或現(xiàn)場最高職級醫(yī)生負(fù)責(zé)，搶救過程中，搶救人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜和信心，禁止談?wù)摀尵纫酝獾脑掝}，避免在病人家屬面前對搶救措施提出容易引起醫(yī)患矛盾的意見。（ 2）、危重?fù)尵冗^程中，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍

7、；執(zhí)行醫(yī)囑時，下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑后方可由護(hù)士執(zhí)行，以確保用藥安全。搶救結(jié)束醫(yī)生及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。（ 3）、搶救使用的藥品安瓿、藥瓶、藥袋和一次性用品等醫(yī)療廢物，由護(hù)士負(fù)責(zé)單獨放路。（ 4）、組織者應(yīng)在本次搶救2 小時內(nèi)組織參與搶救的醫(yī)師進(jìn)行討論，指導(dǎo)值班醫(yī)師完成搶救記錄（最遲搶救結(jié)束6 小時內(nèi)），并及時簽名；擬定下一步搶救措施（包括會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院事宜）。（ 5）、如患者經(jīng)濟(jì)原因，可由現(xiàn)場最高職級醫(yī)生行使先借藥救治的綠色通道（行政總值班簽字擔(dān)保），給予緊急處理，以確保治療搶救順利實施。（ 6）、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境

8、安靜。注意及時做好家屬的病情告知和溝通工作；一般情況下，病情告知及家屬溝通工作由搶救組織者或科主任負(fù)責(zé)進(jìn)行。特殊情況時，可由醫(yī)務(wù)科與科室共同負(fù)責(zé)。（ 7）、搶救病人期間，必須及時追蹤重要的臨床檢驗、檢查結(jié)果，及時分析、確認(rèn)危急值，并給予有效干預(yù)措施或治療。（ 8）、相關(guān)醫(yī)技科室值守人員必須堅守崗位，尤其是臨床檢驗科、輸血科要優(yōu)先檢測搶救病人項目，嚴(yán)格按急診報告時限準(zhǔn)確發(fā)出報告；如檢驗結(jié)果出現(xiàn)危急值，應(yīng)在第一時間電話通知搶救科室，爭取最佳搶救時機(jī)。醫(yī)務(wù)科每季度對危急值進(jìn)行一次評估管理。（ 9）、患者病情超出本科專業(yè)范圍，需其他?？漆t(yī)師參與組織搶救時，醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)通知相關(guān)臨床及醫(yī)技科

9、室，應(yīng)邀科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接到通知后 15 分鐘到達(dá)申請科室進(jìn)行會診，并攜帶必要的搶救設(shè)備，參與組織搶救。6、嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)（及時、正確、清晰、完整）做好病情變化、治療經(jīng)過及效果等搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間；急危重病人的入院記錄和首次病程記錄要求在 4 小時內(nèi)完成，最長不超過 6 小時，并按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求及時書寫病程記錄。7、住院醫(yī)師對急危重病人每日早、晚查房至少2 次，結(jié)束本班次必須與值班醫(yī)師進(jìn)行床頭交班；上級醫(yī)師對急危重病人每日至少查房 1 次，二線值班每晚必須查房1 次，重點巡視危重癥病人，并做好記錄報告醫(yī)務(wù)科。值班醫(yī)師必須報告病人的病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人的生命

10、體征及評估。8、值班醫(yī)師和護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行值班制度和工作制度，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，對出現(xiàn)的病情變化及時處理直至病情穩(wěn)定。做到對急危重癥病人進(jìn)行至少 2 次查房（接班后、睡前）；病人生命體征不平穩(wěn)時，值班醫(yī)師必須至少每小時巡視一次。9、對新入院急危重癥病人，科主任或上級醫(yī)師必須在24 小時內(nèi)查房，并進(jìn)行病情評估，對診斷及治療方案提出指導(dǎo)意見，及時核對查房記錄并簽字。10、入院后3 天未明確診斷或治療搶救效果不佳者，必須組織全科室醫(yī)師進(jìn)行討論，明確診斷或修改治療、搶救方案。11、對 5 天內(nèi)仍未明確診斷或治療效果不佳或病情進(jìn)行性加重者，及時報請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)專家擴(kuò)大會診或請院外專家會診。12、

11、對伴有跨科疾病者，本科無法處路，應(yīng)在 24小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，邀請專科專家會診指導(dǎo)治療或搶救。13、對于限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治，確需轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）的急危重癥病人，要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險，并由病人或家屬簽署知情同意書。14 、對于無人陪護(hù)的急危重病人或其他特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者），在無法聯(lián)系家屬的前提下及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院行政總值班報告，同時加強(qiáng)對病人的看護(hù)。15 、急危重癥病人自動出院須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批，家屬必須履行簽署自動出院相關(guān)手續(xù)，同時醫(yī)師做好溝通告知及注意事宜。并按“非正常出院”有關(guān)規(guī)定上報醫(yī)務(wù)科。16、對于心理障礙、情緒不穩(wěn)定

12、的病人，醫(yī)師做好心理干預(yù)，并及時與家屬進(jìn)行溝通，盡可能切斷產(chǎn)生不良后果的條件和因素，如銳器、繩索、高樓防護(hù)、特殊藥品管理等。17、醫(yī)務(wù)科要掌握全院急危重癥病及重點病人診療情況，重點巡視搶救病人，參加甚至組織指揮全院性的搶救、病例討論或大會診。18、重大搶救必須立即報請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；凡遇有重大災(zāi)害、重大疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。（二）手術(shù)管理1、外科非手術(shù)的危重病患者管理，按內(nèi)科非手術(shù)管理流程執(zhí)行。2、危重病人必須手術(shù)或疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)時，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。3、疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)（含60 歲以上老人15 歲以下小兒及智障等特殊人群）術(shù)

13、前必須經(jīng)手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同完成討論，手術(shù)科室填寫疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)申請報告表，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科長審批或提交主管副院長審批后，由科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。4、致殘手術(shù)、二次手術(shù)必須報請醫(yī)務(wù)科（醫(yī)療總值班）批準(zhǔn)或備案。5、術(shù)前必須認(rèn)真完成必要的檢查，盡可能明確診斷，制定完善的手術(shù)方案，對手術(shù)及麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。6、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，充分討論手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險與手術(shù)方式，由麻醉科主任決定最終是否實施手術(shù)。7、建立完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話

14、制度，科主任及主刀醫(yī)師要向急危重癥病人或家屬告知手術(shù)的原因與風(fēng)險，尤其是術(shù)中可能發(fā)生的意外、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等。與家屬術(shù)前談話時必須進(jìn)行錄音，要將患者的主要家屬成員均納入談話對象中，尤其是家庭成員中有學(xué)歷、地位及專業(yè)知識的成員均要到場，由病人本人或主要家屬集體簽署知情同意書。術(shù)中發(fā)生意外情況必須及時告知家屬與家屬溝通。8、術(shù)前28小時，由術(shù)者或科主任負(fù)責(zé)通知臨床檢驗科、輸血科等醫(yī)技科室和后勤保障科室做好應(yīng)急準(zhǔn)備，術(shù)前半小時由麻醉科負(fù)責(zé)核實相關(guān)的準(zhǔn)備情況。臨床檢驗科、輸血科等醫(yī)技科室和后勤保障科室值班人員，必須堅守崗位，在手術(shù)結(jié)束前不得離開工作現(xiàn)場。隨時做好應(yīng)急保障工作。9、圍手術(shù)期間，必須及時追

15、蹤重要的臨床檢驗、檢查結(jié)果，及時分析、確認(rèn)危急值，并給予有效干預(yù)措施或治療。臨床藥師負(fù)責(zé)對每例圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用的監(jiān)督與指導(dǎo)。10 、檢驗科術(shù)前一天，必須核對輸血治療知情同意書及血型等，及時做好血型鑒定和交叉配血試驗，并根據(jù)手術(shù)大小備足手術(shù)用血。需用血時，血液1 小時到位，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)。11、擇期手術(shù)病人，出現(xiàn)發(fā)熱時應(yīng)待體溫恢復(fù)正常后 2-3 天方可進(jìn)行手術(shù)。有菌手術(shù)或手術(shù)時間較長的無菌手術(shù)，嚴(yán)格按圍手術(shù)期管理使用抗菌藥物。12、若手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)與預(yù)先設(shè)計的術(shù)式有明顯改變，或出現(xiàn)緊急情況，手術(shù)主持醫(yī)師應(yīng)逐級上報上級醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科或院總值班，直至分管院長，或緊急會診決定，同時及時告知病人家

16、屬，并簽署患者知情同意書，方能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。13、術(shù)中根據(jù)病人情況需要，及時采集標(biāo)本，進(jìn)行必要相關(guān)檢查。標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)士及時送達(dá)檢驗科，要優(yōu)先檢測搶救病人項目，嚴(yán)格按急診報告時限準(zhǔn)確發(fā)出報告；如檢驗結(jié)果出現(xiàn)危急值，醫(yī)技科室人員應(yīng)在第一時間電話通知手術(shù)室，以指導(dǎo)處路。需做冰凍切片的，術(shù)者要在術(shù)前一天通知病理科做好準(zhǔn)備。14、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在麻醉復(fù)蘇室穩(wěn)定生命體征后方可由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士送至 ICU 或病房搶救室，至少觀察24-48 小時。與病房值班醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行床頭交接，并做好記錄。15、有術(shù)后各種并發(fā)癥處理預(yù)案及術(shù)中突發(fā)事件報告處理流程。16、危重病人的手術(shù)記錄、術(shù)后第一次病程記錄和麻醉記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后 1 小時內(nèi)完成，同時將重點內(nèi)容、注意事項記載在交班本上。17、術(shù)后值班醫(yī)師要嚴(yán)格觀察患者病情變化，及時處路并發(fā)癥。術(shù)后 24 小時內(nèi)的患者或術(shù)后病情加重的患者，要持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，值班醫(yī)師每小時要掌握一次生命體征；有引流管的病人，值班醫(yī)師每小時要觀察引流管通暢情況及引流袋的內(nèi)容物，