醫(yī)學專題—中國骨質疏松性骨折診療指南解讀課件

1、醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀中國骨質疏松(sh sn)性骨折診療指南解讀第一頁，共三十七頁。2醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀主要(zhyo)內容 新版指南(zhnn)主要內容及與前版指南(zhnn)主要區(qū)別 唑來膦酸與鮭魚降鈣素第二頁，共三十七頁。3醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀“中國骨質疏松性骨折診療指南中國骨質疏松性骨折診療指南”（2015.10.2015.10.）與）與“骨質疏松性骨質疏松性骨折患者骨折患者(hunzh)(hunzh)抗骨質疏松治療與管理專家共識抗骨質疏松治療與管理專家共識”（2015.9.2015.9.）第三頁，共三十七頁。4醫(yī)學專題中國骨質疏

2、松性骨折診療指南解讀概述(i sh)骨質疏松性骨折的特點及治療難點患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥多為粉碎性骨折，內固定治療穩(wěn)定性差，內置物易松動，脫出，植骨易被吸收骨形成與骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合臥床(w chun)制動期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風險增大致殘率、致死率較高再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者一年內再次發(fā)生骨折達20%（突出明確了再發(fā)骨折風險高，髖部骨折患者一年內再發(fā)骨折風險達20%）1. 骨質疏松性骨折治療原則：復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松藥物治療第四頁，共三十七頁。5醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀骨質疏松(sh sn)骨折診斷和鑒別診斷

3、診斷：病史、癥狀、體征影像學：X線、CT、MRI、骨掃描 （新增骨掃描檢測，用于不能行MRI患者，有助于判斷疼痛責任椎體；MRI還可用于判斷骨折愈合情況）骨密度檢查實驗室檢查（具體推薦骨轉換指標：P1NP及CTX作為首選骨轉換指標；指出低骨密度并骨轉換率高提示骨折風險明顯增加；且骨轉換指標可作為敏感快速療效監(jiān)測指標（3個月）鑒別診斷除骨轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤及甲亢等疾病外，額外提出需注意：胸腰椎結核(jih)、慢性腎病-礦物質骨病第五頁，共三十七頁。6醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀常見(chn jin)骨質疏松骨折部位、特點及治療脊柱脊柱(jzh)骨折骨折臨床癥狀、體征持續(xù)背部疼痛、休息

4、減輕，變換體位加重(jizhng)查體活動受限，責任椎壓痛、扣擊痛，一般無神經損害查體結合影像可確定疼痛責任椎（癥狀、體征描述更細致）第六頁，共三十七頁。7醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀常見骨質疏松骨折部位、特點(tdin)及治療脊柱脊柱(jzh)骨折骨折臨床分型：椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折Genant影像分型為：輕度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮20%25%中度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮25%40%重度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮40%（相比前版指南中僅以1/3高度丟失為標準區(qū)分(qfn)輕度重度壓縮骨折更為細致規(guī)范 ）第七頁，共三十七頁。8醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨

5、折診療指南解讀常見骨質疏松骨折部位(bwi)、特點及治療脊柱脊柱(jzh)骨折骨折非手術治療適應癥：癥狀體征較輕、輕度壓縮骨折、無法耐受手術者治療方法：臥床休息3-4周、支具、鎮(zhèn)痛藥對癥治療、降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對緩解骨折后急性骨痛有一定效果微創(chuàng)手術治療適應癥：非手術治療無效、疼痛明顯、不宜長期臥床、不穩(wěn)定壓縮骨折、骨折塊不愈合或內部囊性變、椎體壞死、能耐受手術絕對禁忌癥：無法耐受麻醉、手術；無痛的骨質疏松性脊柱骨折；相對禁忌：有出血傾向、身體其他部位有活動性感染；椎體嚴重壓縮骨折手術方式：PKP/PVP開放性手術 神經壓迫(yp)、需截骨矯形。以及不適合微創(chuàng)手術的不穩(wěn)定骨折（將治

6、療方法更細致劃分，適應癥明確，尤其對患者保守治療的具體治療方法介紹）第八頁，共三十七頁。9醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀常見骨質疏松骨折(gzh)部位、特點及治療脊柱脊柱(jzh)骨折骨折療效評價VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、SF-36等評分系統(tǒng)對患者臨床癥狀進行(jnxng)手術前后量化評估（新增療效評價）第九頁，共三十七頁。10醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀常見骨質疏松骨折(gzh)部位、特點及治療髖部骨折髖部骨折(gzh) 髖部骨折主要包括：股骨轉子間骨折和股骨頸骨折 髖部骨折是嚴重骨質疏松，一般需要外科治療(zhlio)，非手術主要用于不耐受麻

7、醉、手術患者（區(qū)別前版指南骨折移位不明顯或嵌插骨折推薦非手術治療） 髖部骨折術后超過20%患者在1年內死亡，20%患者將在1年內再次骨折第十頁，共三十七頁。11醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀常見骨質疏松骨折(gzh)部位、特點及治療髖部骨折髖部骨折(gzh)股骨轉子間骨折：臨床分型：Evans分型和AO分型手術治療(zhlio)髓內固定：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均可髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折人工髖關節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，如嚴重骨質疏松，粉碎性骨折依靠內固定很難牢靠穩(wěn)定；或骨折伴有髖關節(jié)疾病、陳舊性骨折（臨床手術治療適應癥更清晰，指導更規(guī)范）第十一頁，共三十七頁。12醫(yī)學專題中國骨質

8、疏松性骨折診療指南解讀常見骨質疏松骨折(gzh)部位、特點及治療髖部骨折髖部骨折(gzh)股骨頸骨折臨床分型：Garden I型和II型為無移位的股骨頸骨折、III型及IV型為有移位的股骨頸骨折手術治療：空心加壓螺釘內固定：適用于沒有移位或低移位傾向(qngxing)的穩(wěn)定型骨折動力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者髖關節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折（手術治療適應癥更清晰，指導更規(guī)范）第十二頁，共三十七頁。13醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀常見(chn jin)骨質疏松骨折部位、特點及治療橈骨橈骨(rog)遠端骨折遠端骨折臨床分型：近年來AO分型應用更為廣泛非手術治療:對于

9、可恢復關節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復橈骨莖突高度(god)的橈骨遠端骨折手術治療: 對復位后橈骨短縮超過3mm、側位X線片示背側成角超過10度、關節(jié)面臺階超過2mm的患者推薦手術治療手術方式：經皮撬拔復位克氏針內固定切開復位鎖定加壓接骨板（LCP）內固定外固定支架橈骨遠端骨折髓內釘手術治療適應癥更清晰，指導更規(guī)范、手術方式更多樣第十三頁，共三十七頁。14醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀常見骨質疏松骨折部位(bwi)、特點及治療肱骨(gngg)近端骨折臨床分型：最廣泛Neer分型非手術治療：無移位、輕度移位或不能耐受麻醉、手術體弱患者采用頸腕吊帶懸吊治療手術治療：有移位骨折，

10、早期手術。包括張力帶、拉力螺釘、經皮克氏釘、鎖定接骨板固定、髓內釘固定等人工肱骨頭置換術：高齡(golng)、嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折患者術后肩關節(jié)應進行早期功能鍛煉（手術方式更多、適應癥更明確）第十四頁，共三十七頁。15醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀骨質疏松(sh sn)性骨折的其他治療系統(tǒng)性管理：老年患者全面評估抗骨質疏松治療重視圍手術期抗骨質疏松治療大量動物、臨床研究顯示，現有多數抗骨質疏松藥物對骨折修復和骨折愈合無不良影響且抗骨吸收抑制劑會使骨折修復過程中骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學剛度規(guī)范化常規(guī)劑量的雙膦酸鹽對骨折愈合無不利(bl)影響骨質疏松治療療程：

11、3-5年PTH和維生素K2有利于成骨1. 鮭魚降鈣素能緩解骨質疏松骨痛第十五頁，共三十七頁。16醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀骨代謝(dixi)分型絕經后骨質疏松癥骨代謝轉換率高，為高轉換型 治療：應用骨吸收抑制劑老年性骨質疏松癥為低轉換型 治療：可聯合應用骨形成促進劑患者具體屬于何種轉換類型，可通過測定骨代謝指標幫助(bngzh)判定（強化骨代謝指標(zhbio)指導治療概念）第十六頁，共三十七頁。17醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀藥物(yow)治療基礎治療藥物每日補充普通維生素D8001000IU，額外補充元素鈣 500600mg；腎功能不全及I羥化酶缺乏者，應補充活性維生

12、素D抗骨吸收(xshu)藥雙膦酸鹽、降鈣素促骨形成藥PTH、雄激素、活性維生素D中成藥或中藥（明確指出每日補充鈣劑、維生素D的推薦標準）第十七頁，共三十七頁。18醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀用藥(yn yo)原則骨折前已用抗骨松藥物者，可繼續(xù)使用，骨折后需要長時間臥床者是否加強抗骨吸收藥物，需根據骨轉換指標決定骨折前未使用骨質疏松藥物者：骨折后急診或早期進行內固定術者，術后全身情況穩(wěn)定時，建議適時進行抗骨質疏松治療骨折后暫不做手術保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應穩(wěn)定時，建議適時進行抗骨質疏松治療用藥注意事項：骨折早期應選用基礎藥物加抗骨吸收藥物； 中晚期應繼續(xù)應用基礎藥物加抗骨吸收藥物或選

13、用促骨形成(xngchng)藥物；1. 用藥前參照說明書（重視圍手術期及時的抗骨質疏松(sh sn)治療）第十八頁，共三十七頁。19醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀其他(qt)治療 物理療法：簡便、無創(chuàng)、有效而安全，對骨折愈合有促進作用 康復訓練：盡早(jn zo)開始康復訓練 運動療法：負重、抗阻運動為主第十九頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀 強化骨轉換指標概念，提倡在臨床中作為骨質疏松用藥判斷及骨質疏松治療療效檢測的快速檢測指標（3個月）。 增加保守治療，對于癥狀體征較輕、輕度壓縮骨折及無法耐受手術的患者可采用34周的保守治療，推薦使用降鈣素：降鈣素能減少骨折后

14、急性骨丟失，又對緩解股和后急性骨痛有一定效果(xiogu)。 提出重視圍手術其骨質疏松治療，現有多數抗骨吸收藥物對骨折修復和骨折愈合無不良影響，抗骨吸收藥物圍手術期治療后形成大骨痂提供了更高的生物力學剛度和強度。常規(guī)劑量雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響。總結(zngji)第二十頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀 在骨質疏松治療療程中，建議療程3-5年。 提出骨轉換對藥物治療的選擇(xunz)提供了幫助，高轉換應用骨吸收抑制劑，對已低轉換可考慮聯合應用骨形成促進劑，且高低轉換需通過骨代謝指標幫助判斷。 用藥原則不符按建議術后早期甚至骨折后急診時全身狀況穩(wěn)定者適時應用抗骨質疏松治療

15、。 骨折早期應選用抗骨吸收藥物進行骨質疏松治療，在中晚期應繼續(xù)應用抗骨吸收藥物繼續(xù)治療或選用促骨形成藥物治療?？偨Y(zngji)第二十一頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀密蓋息7天內快速緩解骨質疏松(sh sn)患者臥位疼痛癥狀Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114.一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。納入100例患者，所有(suyu)患者均在研究開始前5天內發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛。患者被隨機分為密蓋息200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28

16、天。該研究主要應用了視覺模擬評分(VAS)評價患者的骨痛情況。臥位VAS評分(png fn)第二十二頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114.密蓋息7天內快速緩解骨質疏松患者站位疼痛(tngtng)癥狀一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機分為(fn wi)密蓋息200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28天。該研究主要應用了視覺模擬評分

17、(VAS)評價患者的骨痛情況9.99.39.18.77.54.94.02.2站位(zhn wi)VAS評分第二十三頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114.密蓋息7天內恢復骨質疏松疼痛患者(hunzh)的活動能力一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴(zh s)骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機分為密蓋息200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28天50030050503

18、826密蓋息第二十四頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀密蓋息有效(yuxio)逆轉圍手術期急性骨丟失研究入選(rxun)40例老年新發(fā)髖部骨折患者，入院后隨機分為治療組和安慰劑組。治療組接受密蓋息 100IU/天肌注，同時給以鈣劑1200mg/天；安慰劑組僅給以鈣劑1200mg/天，治療2周?；颊呔谌朐汉?周內實施外科內固定術治療N Tsakalakos,B,et al. Osteoporos,Dec 1993;3(6):337-40.第二十五頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀 密固達密固達 是治療是治療(zhlio)(zhlio)骨質疏松的一線用藥，

19、骨質疏松的一線用藥， 一年滴注一次，保證了患者全年的依從性一年滴注一次，保證了患者全年的依從性ACL141211167第二十六頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀密固達密固達 起效快，快速起效快，快速(kui s)(kui s)提供骨保護提供骨保護 密固達密固達 起效快，在用藥起效快，在用藥1 1周時骨保護作用周時骨保護作用(zuyng)(zuyng)即顯著優(yōu)于阿侖即顯著優(yōu)于阿侖膦酸膦酸密固達 (5mg)阿侖膦酸 (70mg)周尿NTX均值(jn zh)（標準誤）（nmol骨膠原當量/mmol肌酐）密固達5mg與阿侖膦酸70mg治療后尿NTX隨時間變化比較，*p0.0001，

20、P0.05Saag K et al. Bone. 2007;40(5):1238-43. ACL141211167第二十七頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀 HORIZON-PFT研究顯示，密固達治療3年后，椎體、髖部和股骨頸的骨密度分別(fnbi)升高6.71%、6.02%和5.06%Black DM et al. N Engl J Med. 2007 3;356(18):1809-22.髖部髖部椎體椎體(zhu t)股骨頸股骨頸HORIZON-PFT研究，一項為期3年，多中心、隨機 、雙盲、安慰劑對照研究，共入組7736名絕經后骨質疏松癥患者(hunzh)，患者(hun

21、zh)接受15分鐘的唑來膦酸5mg或安慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年2.01.00.01.02.03.04.03.05.0061218243036月2.83*1.93*4.70*密固達 5 mg安慰劑6.02%*與基線比較變化率 % 0612182430362.00.02.04.06.08.05.90*3.66*2.39*與基線比較變化率 % 6.71%*月0612182430362.01.00.01.02.03.04.03.05.02.17*1.58*3.89*5.06%*與基線比較變化率 %月ACL141211167第二十八頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀 HORI

22、ZON-PFT延伸(ynshn)研究顯示，密固達持續(xù)提高骨密度高達6年以上變化(binhu)(%)股骨頸股骨頸BMDBMD變化變化(binhu)(binhu)百分值百分值時間（年）變化(%)髖部髖部BMDBMD變化百分值變化百分值Black DM et al. J Bone Miner Res. 2012;27(2):243-54. Z6：持續(xù)使用唑來膦酸6年；Z3P6：使用唑來膦酸3年后轉為使用安慰劑3年HORIZON-PFT 3年延伸試驗是在核心研究中已經接受密固達治療3年的1233例女性患者中，隨機接受密固達繼續(xù)治療3年(n=616) 或安慰劑治療3年(n=617)。主要終點是股骨頸骨密

23、度變化情況；次要終點是其他部位骨密度、骨折、骨轉換生化指標以及安全性。Z6+4.5%Z3P3+3.1%Z6Z3P30361245差異%1.36%(0.58.2.15)P=0.00070123480156時間（年）Z3P3+2.8%234765Z6+4.3%差異%1.47%(0.60,2.14)P0.0001ACL141211167第二十九頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀新發(fā)椎體骨折(gzh)患者(%)相對(xingdu)風險,0.40P0.001相對(xingdu)風險,0.29，P0.001相對風險,0.30P0.001下降71%安慰劑唑來膦酸危險比累積發(fā)病率(%)下降

24、41%月年髖部骨折髖部骨折月安慰劑唑來膦酸危險比下降25%非椎體骨折非椎體骨折Black DM et al. N Engl J Med. 2007 3;356(18):1809-22. HORIZON-PFT研究顯示，密固達是唯一減少骨質疏松癥患者三大關鍵部位骨折風險的藥物HORIZON-PFT研究，一項為期3年，多中心、隨機 、雙盲、安慰劑對照研究，共入組7736名絕經后骨質疏松癥患者，患者接受15分鐘的唑來膦酸5mg或安慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年累積發(fā)病率(%)下降60%下降70%ACL141211167第三十頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀Lyles KW e

25、t al. N Engl J Med. 2007 1;357(18):1799-809.新發(fā)骨折(gzh)累積發(fā)病率 (%)月安慰劑密固達月死亡(swng)累計發(fā)生率 (%)一項隨機(su j)、雙盲、安慰劑對照試驗，1065例患者每年靜脈注射一次唑來膦酸(5mg)，1062例患者接受安慰劑，髖部骨折手術修復后90天內行第一次注射 密固達組新發(fā)骨折率為8.6%，安慰組為13.9%，相對風險下降35% 密固達組死亡率9.6%，安慰組為13.3%，全因死亡率下降28%28%35%02468101214161804812162024283236風險率, 0.72 (95% CI, 0.560.93)

26、P = .0117絕對風險降低, 3.7%0481216202428323602468101214161820風險率, 0.65 (95% CI, 0.500.84)P = .0012絕對風險降低, 5.3%安慰劑密固達ACL141211167第三十一頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀 密固達使用6年對腎功能沒有(mi yu)影響核心核心(hxn)試試驗驗基于基線CrCl 的平均(pngjn) (SD)變化（ mL/min)延伸試驗延伸試驗 時間（年）基于基線CrCl 的平均 (SD)變化（ mL/min) 時間（年）n=3595 n=3624 n=3574 n=3615

27、n=3284 n=3338 n=2989 n=3031 n=613n=616 n=569 n=581 n=505n=530 n=452 n=469 ZOL:密固達；PBO:安慰劑；Z6:密固達治療6年；Z3P3:密固達治療3年+安慰劑治療3年經過3年研究的5000多例患者中，評價腎臟安全性，在基線時，所有患者肌酐清除率均30ml/min。在3年延伸試驗中，采用相同的評價方法，評價使用6年唑來膦酸的患者腎臟安全性Black DM, et al. J Bone Miner Res.2012;27(2):243-254.ACL141211167第三十二頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀33第三十三頁，共三十七頁。醫(yī)學專題中國骨質疏松性骨折診療指南解讀為什么會發(fā)生急性用藥后癥狀(zhngzhung)，如何處理?機制含氮雙膦酸鹽的作用是抑制FPP合成酶，阻斷FPP合成酶后其代謝通路上游代謝產物IPP蓄積，刺激T細胞增殖, 釋放細胞因子IL-1，IL-6，TNF-，使患者出現用藥后癥狀。這一過程為這一過程為有記憶