醫(yī)學專題—產后出血-課件

1、醫(yī)學專題產后出血-產后產后(chn hu)出血出血 Postpartum hemorrhage第一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Case-1Case-1患者患者2929歲，宮內孕足月，孕歲，宮內孕足月，孕2 2產產0 0，未規(guī)律，未規(guī)律(gul)(gul)產檢產檢 規(guī)律腹痛規(guī)律腹痛7 7小時入衛(wèi)生院，查宮口開大小時入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm2cm，1 1小小時后自娩一活嬰，時后自娩一活嬰，1010分鐘胎盤娩出，一直有活分鐘胎盤娩出，一直有活動性鮮血流出血動性鮮血流出血第二頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Case-1Case-1 查胎盤胎膜完整查胎盤胎膜完整(wnzhng)(wnzhng)

2、，子宮收縮好，宮頸，子宮收縮好，宮頸3 3點處點處有一直徑有一直徑2cm2cm裂傷，少許活動出血，未予處理裂傷，少許活動出血，未予處理 80 80分鐘后血壓分鐘后血壓70/45 mmHg70/45 mmHg，P167P167次次/ /分，查宮頸裂分，查宮頸裂傷處無活動性出血，鮮血來自宮腔傷處無活動性出血，鮮血來自宮腔第三頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Case-1問題問題初步初步(chb)(chb)估計出血量為多少？估計出血量為多少？第四頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-轉院途中出現(xiàn)煩躁、口渴等癥狀。入院時轉院途中出現(xiàn)煩躁、口渴等癥狀。入院時 BP:50/30mmHgBP:50/30mmHg

3、，P:175P:175次次/ /分，分，R:30R:30次次/ /分，無尿。分，無尿。PTPT、APTTAPTT延長，出血不凝及無自主呼吸，給延長，出血不凝及無自主呼吸，給予呼吸機及快速輸血、輸液予呼吸機及快速輸血、輸液(shy)(shy)。入院后。入院后4 4小時病人搶救無效死亡小時病人搶救無效死亡。 估計失血量估計失血量3600ml3600ml，輸液，輸液6500ml6500ml，其中鮮血，其中鮮血800ml800mlCase 1我們應該吸取我們應該吸取(xq)經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓？第五頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血- 產后產后(chn hu)出血出血-是產科最常見、對孕婦危害是產科最常見、

4、對孕婦危害最嚴重的產科合并癥之一最嚴重的產科合并癥之一 產科出血在我國乃至全球是孕產婦死亡首位產科出血在我國乃至全球是孕產婦死亡首位原因原因產后出血占產科出血產后出血占產科出血85%，產后，產后2小時內出血占小時內出血占90%第六頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-產產 后后 出出 血血 定義：定義： 胎兒娩出后胎兒娩出后24小時內出血小時內出血 500 ml 是否是否(sh fu)適用于適用于CS？第七頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血- 產后出血的原因是什么？產后出血的原因是什么？ 如何避免產后出血？如何避免產后出血？ 如何準確如何準確(zhnqu)(zhnqu)估計陰道出血量估計陰道出血量?

5、強調早期診斷強調早期診斷 產后出血的處理產后出血的處理? ? 產后出血子宮切除時機的選擇產后出血子宮切除時機的選擇? ? 產后失血性休克的處理原則產后失血性休克的處理原則? ?第八頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-The Four Ts Mnemonic Device for Causes of Postpartum HemorrhageFour TsCauseApproximate incidence (%)ToneAtonic uterus70TraumaLacerations, hematomas, inversion, rupture20TissueRetained tissue, i

6、nvasive placenta10ThrombinCoagulopathies1JANICE M. ANDERSON, M.D. 2007產后產后(chn hu)出血病因出血病因第九頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-重視高危因素重視高危因素 子宮過度膨脹、產程異常子宮過度膨脹、產程異常(ychng)(ychng)、產、產前用藥、異常前用藥、異常(ychng)(ychng)分娩、多胎經(jīng)產、妊分娩、多胎經(jīng)產、妊娠并發(fā)癥、感染、第三產程超過娠并發(fā)癥、感染、第三產程超過3030分鐘等分鐘等子宮收縮乏力子宮收縮乏力(f l)性出血性出血第十頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-診斷診斷 首先要排除因胎盤滯

7、留、軟產道損傷首先要排除因胎盤滯留、軟產道損傷及凝血功能障礙而引起的產后出血及凝血功能障礙而引起的產后出血 陰道出血，色暗紅；子宮大而軟，輪陰道出血，色暗紅；子宮大而軟，輪廓不清等；脈搏快而細，甚至出現(xiàn)廓不清等；脈搏快而細，甚至出現(xiàn)(chxin)(chxin)休克等癥狀休克等癥狀子宮收縮乏力子宮收縮乏力(f l)性出血性出血第十一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-加強加強(jiqing)宮縮宮縮是最有效的止血方法是最有效的止血方法子宮收縮子宮收縮(shu su)乏力性出血乏力性出血治療治療(zhlio)第十二頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-子宮肌纖維收縮子宮肌纖維收縮(shu su)即生理性

8、結即生理性結扎扎加強宮縮是最有效加強宮縮是最有效(yuxio)的止血方法的止血方法第十三頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-按摩按摩(nm)子宮子宮(Massage)Technique of bimanual massage for uterine atony. Anderson J, Etches D, Smith D.2001第十四頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-應用應用(yngyng)宮縮劑宮縮劑 催產素催產素 宮體注射（宮體注射（10-20U） 累計計量累計計量(jling)超過超過40-60U后無改善改用前列腺素類后無改善改用前列腺素類 催產素靜脈點滴后約催產素靜脈點滴后約1分鐘開始

9、作用，半衰期分鐘開始作用，半衰期15分鐘，持續(xù)時間分鐘，持續(xù)時間30分鐘分鐘 長效縮宮長效縮宮素素(卡貝縮宮素卡貝縮宮素)：100ug靜脈，可維持靜脈，可維持12小時小時前列腺素類前列腺素類 米索前列醇米索前列醇 卡前列腺素卡前列腺素(欣母沛欣母沛)麥角新堿麥角新堿 0.2mg 肌注或宮體注射肌注或宮體注射 心臟病、高血壓禁用心臟病、高血壓禁用第十五頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-宮腔填紗宮腔填紗第十六頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血- 部位：子宮下段兩側部位：子宮下段兩側(lin c)(lin c)宮旁，即剖宮宮旁，即剖宮產產 切口下切口下2 23cm3cm 縫合時包括子宮肌層縫合時包括子

10、宮肌層 同時縫合，一般建議雙重結扎同時縫合，一般建議雙重結扎-子宮子宮(zgng)動脈上行支結扎動脈上行支結扎第十七頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-操作方法：操作方法： 暴露雙側髂總動脈，注意輸尿管走行，暴露雙側髂總動脈，注意輸尿管走行， 結扎部位距分叉結扎部位距分叉2.5cm的髂內動脈的髂內動脈 間隔間隔0.5cm，7號絲線號絲線(sxin)雙重結扎雙重結扎 結扎前注意髂外和股動脈搏動，注意防結扎前注意髂外和股動脈搏動，注意防 止靜脈損傷，注意不要誤扎髂外動脈止靜脈損傷，注意不要誤扎髂外動脈-髂內動脈髂內動脈(dngmi)結扎結扎第十八頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-B-Lynch縫合法

11、縫合法(hf)第十九頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-適應癥適應癥 經(jīng)保守治療經(jīng)保守治療(zhlio)無效的各種難治性產后出血無效的各種難治性產后出血 產后出血達產后出血達1000ml，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向 晚期產后出血大于晚期產后出血大于500ml/次，經(jīng)積極保守治療仍有出次，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向血傾向 -介入介入(jir)治療治療第二十頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-第二十一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-第二十二頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-子宮子宮(zgng)切除術切除術 子宮(zgng)次切子宮(zgng)全切全子宮切除術全子宮切除術次

12、全子宮切除術次全子宮切除術第二十三頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-胎盤胎盤(tipn)(tipn)小葉或副胎盤小葉或副胎盤(tipn)(tipn)殘留殘留胎盤粘連或植入胎盤粘連或植入胎盤胎盤(tipn)因素因素第二十四頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血- -子宮子宮(zgng)粘肌層縫合粘肌層縫合 適應癥：前置適應癥：前置(qin zh)(qin zh)胎盤剝離面出血胎盤剝離面出血 方法：方法： 2 2號鉻制腸線或號鉻制腸線或1 1號可吸收線號可吸收線 出血處粘膜層進針出血處粘膜層進針 全粘肌層全粘肌層“8”8”字縫合字縫合第二十五頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-部分性植入者剝離或切除植入部

13、分，縫扎止血部分性植入者剝離或切除植入部分，縫扎止血不能剝離者可保守治療，可輔以不能剝離者可保守治療，可輔以MTX局部注射局部注射, 殘留胎盤殘留胎盤組織約在產后組織約在產后5060天排出天排出(pi ch)監(jiān)測血監(jiān)測血 HCG，超聲超聲監(jiān)測胎盤大小，觀察出血情況監(jiān)測胎盤大小，觀察出血情況出血多，隨時手術出血多，隨時手術第二十六頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Case 2出院診斷：出院診斷： 1.1.胎盤植入胎盤植入( (部分部分(b fen)(b fen)性性) ) 2. 2.宮內孕宮內孕2424+ +周周.G4P0.G4P0.頭位，頭位， 流產后流產后 3.3.胎膜早破胎膜早破 4.4.

14、產后出血產后出血 5. 5. 全子宮切除術后全子宮切除術后 6.6.失血性休克失血性休克 7.7.貧血貧血( (中中) )第二十七頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-？第二十八頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-教訓教訓(jio xun)？第二十九頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Case 3 主訴：主訴：“停經(jīng)停經(jīng)1919+1+1周，陰道流液伴血尿周，陰道流液伴血尿2 2小時小時(xiosh)(xiosh)” ” 急診入院急診入院第三十頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血- 孕產史孕產史: :足月剖宮產足月剖宮產( (宮口近開全胎頭下降停宮口近開全胎頭下降停滯滯(tngzh)(tngzh) )，人工

15、流產次，人工流產次第三十一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-第三十二頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-入院診斷：入院診斷： 宮內孕宮內孕19191 1周周 G G4 4P P1 1 胎盤植入胎盤植入( (穿透性穿透性) )？子宮？子宮(zgng)(zgng)破裂？破裂？ 失血性休克失血性休克( (代償期代償期) ) 難免流產難免流產 剖宮產史剖宮產史第三十三頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-第三十四頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-胎盤胎盤(tipn)(tipn)因素因素胎盤因素：及早診斷胎盤因素：及早診斷, , 盡快祛除病因盡快祛除病因 胎盤已剝離未排出導尿，按摩子宮，輕拉臍帶胎盤已剝離未排

16、出導尿，按摩子宮，輕拉臍帶(qdi)(qdi)，助娩胎盤，助娩胎盤 胎盤植入保守治療（縫扎、局部注藥）、子宮切除胎盤植入保守治療（縫扎、局部注藥）、子宮切除 胎盤剝離不全或粘連人工徒手剝離胎盤胎盤剝離不全或粘連人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜組織殘留清宮胎盤胎膜組織殘留清宮 胎盤嵌頓麻醉后取出胎盤胎盤嵌頓麻醉后取出胎盤 第三十五頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-人工剝離人工剝離(bl)胎盤胎盤 應用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉應用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉 手伸入宮腔，確定胎盤剝離面手伸入宮腔，確定胎盤剝離面 用手指掌面分離胎盤小葉用手指掌面分離胎盤小葉 術后檢查術后檢查(jinch)宮腔，對合胎盤、胎膜是否完整宮腔，對

17、合胎盤、胎膜是否完整 應用宮縮劑、抗生素應用宮縮劑、抗生素第三十六頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-穿透性胎盤植入穿透性胎盤植入-保守性手術治療保守性手術治療(zhlio)方法方法第三十七頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Conservative Treatment in Placenta Accreta and Percreta Jos M Palacios Jaraquemada MD Ph.D, 第三十八頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Uterus brought forward through a median incision .第三十九頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Uteri

18、ne opening by fundic hysterectomy第四十頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Image obtained 20 minutes after delivery. Note that if the placenta is not dislodged, bleeding does not occur.第四十一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Between the aortic aortic bifurcation and fourth lumbar artery, a #7 silk loop has been placed.第四十二頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-

19、Sutures are placed on a second layer. At this stage, collagen and fibrin glue are used.第四十三頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-After the second layer has been closed, uterine repair is performed.第四十四頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Last layer, with regenerated cellulose between the bladder and repaired uterus第四十五頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-Two-

20、layer fundic hysterectomy closure.第四十六頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-MRI showing a satisfactory uterine repair, three months after surgery for placenta percreta with bladder invasion.第四十七頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-出血發(fā)生在胎盤胎膜娩出后出血發(fā)生在胎盤胎膜娩出后出血持續(xù)、活躍，色鮮紅，能自凝出血持續(xù)、活躍，色鮮紅，能自凝子宮收縮好子宮收縮好 會陰、陰道、宮頸會陰、陰道、宮頸 陰道穹隆、子宮下段、盆壁陰道穹隆、子宮下段、盆壁 其他還

21、包括會陰血腫其他還包括會陰血腫(xuzhng)、陰道血腫、陰道血腫(xuzhng)、后腹膜血、后腹膜血腫腫(xuzhng)軟產道軟產道(chndo)裂傷裂傷第四十八頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-軟產道裂傷軟產道裂傷及時發(fā)現(xiàn)是關鍵及時發(fā)現(xiàn)是關鍵 當病人出現(xiàn)不明原因的的休克表現(xiàn)，或者當病人出現(xiàn)不明原因的的休克表現(xiàn)，或者大量新鮮大量新鮮(xn xin)(xn xin)的陰道出血時要除外軟產道裂的陰道出血時要除外軟產道裂傷傷的發(fā)生的發(fā)生軟產道軟產道(chndo)裂傷裂傷第四十九頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-胎盤早剝、死胎、子癇前期重度胎盤早剝、死胎、子癇前期重度 HELLPHELLP綜合征綜合

22、征羊水栓塞、嚴重宮內感染、羊水栓塞、嚴重宮內感染、血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、 妊娠期急性妊娠期急性(jxng)(jxng)脂肪肝及原發(fā)性纖維蛋白溶解癥等脂肪肝及原發(fā)性纖維蛋白溶解癥等凝血功能障礙凝血功能障礙第五十頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-診斷注意問題診斷注意問題 盡量準確盡量準確(zhnqu)(zhnqu)估計出血量估計出血量第五十一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-診斷診斷(zhndun)(zhndun)注意問題注意問題 戒盲目觀察戒盲目觀察 盡早明確原因盡早明確原因第五十二頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-容積法容積法 稱重法稱重法 面

23、積面積(min j)(min j)法法休克指數(shù)休克指數(shù)SI=0.51 20% （500750ml）SI=1 2030% （10001500ml）SI=1.5 3050% （15002000ml）SI=2 5070% （25003500ml）血色素血色素：每下降1g約失血500ml紅細胞：紅細胞：下降100萬血色素下降3g（1500ml）血球壓積：血球壓積：下降3%約失血500ml 產后產后(chn hu)出血量測量方法出血量測量方法第五十三頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-治療原則：治療原則：迅速止血、糾正失血性休克、迅速止血、糾正失血性休克、 控制感染、處理并發(fā)癥控制感染、處理并發(fā)癥 先簡單

24、后復雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)先簡單后復雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng) 一般處理：開放靜脈，配血，輸血，糾正低血壓一般處理：開放靜脈，配血，輸血，糾正低血壓 必要的化驗：必要的化驗：Hb, PLT, FIBHb, PLT, FIB等等 去除去除(q ch)(q ch)病因：病因：產后產后(chn hu)出血處理出血處理第五十四頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-產科失血產科失血(shxu)(shxu)的特的特點點孕期血容量增多，不易準確估計出血量孕期血容量增多，不易準確估計出血量孕產婦多較年輕，對出血孕產婦多較年輕，對出血(ch xi)(ch xi)有耐受性有耐受性當出現(xiàn)臨床癥狀時，已達重度休克標準當出現(xiàn)臨床癥狀時，已

25、達重度休克標準低低血容量性休克血容量性休克第五十五頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-一般一般(ybn)(ybn)處處理理 體位：平臥或下肢抬高體位：平臥或下肢抬高30O ，注意保暖，注意保暖 吸氧：持續(xù)面罩吸氧，流量吸氧：持續(xù)面罩吸氧，流量 8 升升 / min 開放靜脈：兩路靜脈開放靜脈：兩路靜脈20 G 針頭針頭 尋找原因尋找原因(yunyn)，邊處理邊診斷，邊處理邊診斷 第五十六頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-補液原則補液原則 失血后立即開放失血后立即開放(kifng)(kifng)靜脈，用輸血針頭，最好有兩條靜脈，用輸血針頭，最好有兩條開放開放(kifng)(kifng)的靜脈。輸液

26、量通常為出血量的的靜脈。輸液量通常為出血量的2-32-3倍倍 第五十七頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-補液原則補液原則 液體復蘇液體復蘇 : :液體復蘇治療液體復蘇治療(zhlio)(zhlio)時可以選擇晶體溶液時可以選擇晶體溶液( (如生理鹽水和如生理鹽水和乳酸鹽平衡鹽溶液乳酸鹽平衡鹽溶液) )和膠體溶液和膠體溶液( (如白蛋白和人工膠體液如白蛋白和人工膠體液) ) 晶體液主要補充細胞外液，膠體液主要補充血管內容量。由于晶體液主要補充細胞外液，膠體液主要補充血管內容量。由于5 5葡葡萄糖溶液很快分布到細胞內，血管內極少，因此不能增加血容量，不作為擴萄糖溶液很快分布到細胞內，血管內極少，因

27、此不能增加血容量，不作為擴容劑，不推薦在失血性休克補充液體復蘇治療中應用。容劑，不推薦在失血性休克補充液體復蘇治療中應用。第五十八頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-補液原則補液原則(yunz) 首選晶體首選晶體(jngt)(jngt)液：可補充血管及組織間液的液體及電介質，液：可補充血管及組織間液的液體及電介質，先輸入先輸入1000ml1000ml，2020分鐘內輸入，分鐘內輸入，1 1小時內應輸入小時內應輸入2000ml2000ml液體，以后根液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結果等綜合情況酌據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結果等綜合情況酌情調整輸血液及膠體液情調整輸血

28、液及膠體液 第五十九頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-補液原則補液原則(yunz) 急性失血時的輸血：急性失血時的輸血：15-20%50%50%血容量失血，輸液血容量失血，輸液( (晶體及膠體液晶體及膠體液)+)+紅細胞紅細胞+ +血漿及凝血血漿及凝血物質，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等物質，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等第六十頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-膠體液膠體液 擴充血管內容量，不能補充組織間液，不能達到維持擴充血管內容量，不能補充組織間液，不能達到維持有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)加重有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)加重 目前目前(mqin)(mqin)有很多不同的膠體液可

29、供選擇，包括白蛋白有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、羥乙基淀粉、706706代血漿、低分子右旋糖酐和血漿等。以代血漿、低分子右旋糖酐和血漿等。以上液體上液體2424小時內不宜超過小時內不宜超過1000ml1000ml。第六十一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-輸液順序輸液順序-先晶體后膠體及晶體后膠體及/ /或成分血或成分血 輸液速度輸液速度-20分鐘先輸入晶體液分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時內根據(jù)情況酌情輸入第一小時內根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗檢查酌情輸血及膠體后根據(jù)生命體征、血化驗檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿液，并酌情

30、輸血漿(xujing)、凝血因子、纖維蛋白、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原符合物等。原及凝血酶原符合物等。第六十二頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-當失血當失血2000ml以上時應補充以上時應補充1400ml血血(占失血占失血量的量的70)及其他液體及其他液體 失血量在失血量在3000ml以上時應補充以上時應補充2400ml血血(80)，并根據(jù)血化驗結果調整輸血量及其他液體，并根據(jù)血化驗結果調整輸血量及其他液體量量 當液體補足時皮膚顏色變紅潤當液體補足時皮膚顏色變紅潤(hngrn)，尿量，尿量30ml/h，脈壓差，脈壓差3kPa（20mmHg）第六十三頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-5%GS

31、 ml 平衡液平衡液ml 3NaCL ml 5%白蛋白白蛋白ml 血血 ml總體水分總體水分1000100010001000 1000細胞內水分細胞內水分 6660 0-15000 0細胞外水分細胞外水分 3331000100025001000 1000血管外水分血管外水分 25075075018750 0血管內水分血管內水分 832502506251000 1000不同液體輸注后的體內不同液體輸注后的體內(t ni)分布分布第六十四頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-控制性液體復蘇控制性液體復蘇( (延遲延遲(ynch)(ynch)復蘇復蘇) ) 即在活動性出血控制前應給予小容量即在活動性出血

32、控制前應給予小容量液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內維持重液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的副反應副反應第六十五頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-輸血指標輸血指標輸注紅細胞：輸注紅細胞：Hb 70g/LHb 70g/L；HCT25%HCT1.5PT/PTT1.5倍對照值倍對照值輸注血小板：血小板輸注血小板：血小板50 x109/L30%30%時，需要輸注紅細胞。低血時，需要輸注紅細胞。低血容量被糾正后為提高血紅蛋白濃度和紅細胞壓積。容量被糾正后為提高血紅蛋白濃度和紅細胞壓積。 血漿血漿-主要包括新鮮冰凍血

33、漿主要包括新鮮冰凍血漿(FFP)(FFP)：全血采集后：全血采集后6 6小時內分離并立即置于小時內分離并立即置于-30-20-30-20C C中保存的血漿，保存期為中保存的血漿，保存期為1 1年。年。250mlFFP250mlFFP中含有中含有400mg400mg纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原。原。 -冰凍血漿冰凍血漿(FP)(FP)：是：是FFP4FFP4C C融解時除去冷沉淀成分所凍存的上清血漿制品融解時除去冷沉淀成分所凍存的上清血漿制品，保存期為，保存期為5 5年。年。FPFP中中因子、因子、因子及部分纖維蛋白原較因子及部分纖維蛋白原較FFPF

34、FP少，其余成分與少，其余成分與FFPFFP基本相同?；鞠嗤?。 -冷沉淀：含有豐富的冷沉淀：含有豐富的因子及血管假性血友病因子因子及血管假性血友病因子第六十七頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-輸血輸血成分輸血成分輸血纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原-輸入輸入2g2g纖維蛋白原可以提高纖維蛋白原可以提高1g1g血漿血漿 纖維蛋白濃度。纖維蛋白濃度。凝血酶原復合物凝血酶原復合物-含有凝血因子含有凝血因子、 等維生素等維生素K K依賴性凝血因子依賴性凝血因子, , 均為凝均為凝 血所必需，可輸血所必需，可輸600 600 血漿當量單位血漿當量單位第六十八

35、頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-各種成分輸血的選擇各種成分輸血的選擇 全血：全血：4 4C C保存保存2121天或天或2828天主要是針對紅細胞天主要是針對紅細胞 血小板需要在血小板需要在22 22 振蕩下保存，在振蕩下保存，在4 4 保存全血中的保存全血中的血小板，血小板，12 h12 h后喪失后喪失(sngsh)(sngsh)大部分活性，大部分活性，24 h 24 h 后喪失全部活性后喪失全部活性。 中性粒細胞是一種短命細胞，在中性粒細胞是一種短命細胞，在4 4 全血中保存時間最長全血中保存時間最長不超過不超過8 h8 h。 第第因子在全血內保存因子在全血內保存24 h 24 h 活性下

36、降活性下降50 % 50 % 第第因子在全血內保存因子在全血內保存3 3 5 d 5 d 后也損失后也損失50 %50 %第六十九頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥與正性肌力藥 多巴胺多巴胺 是一種中樞和外周神經(jīng)遞質，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三是一種中樞和外周神經(jīng)遞質，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟種受體：血管多巴胺受體、心臟1-1-受體和血管受體和血管-受體。受體。 1-3g 1-3g(kgmin)(kgmin)時主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴張，增時主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴張，增加尿量；加尿量

37、； 2-l0g (kgmin) 2-l0g (kgmin)時主要作用于時主要作用于B-B-受體，通過增強心肌受體，通過增強心肌(xnj)(xnj)收縮能力而增收縮能力而增加心輸出量，同時也增加心肌加心輸出量，同時也增加心肌(xnj)(xnj)氧耗；氧耗； 10g (kgmin) 10g (kgmin)時以血管時以血管-受體興奮為主，收縮血管受體興奮為主，收縮血管第七十頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥與正性肌力藥去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林：去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林：僅用于難治性休克，其主要僅用于難治性休克，其主要(zhyo)(zhyo)效應是增加效應是

38、增加外周阻力來提高血壓外周阻力來提高血壓, ,同時也不同程度地收縮冠狀同時也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血動脈，可能加重心肌缺血第七十一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥與正性肌力藥酸中毒酸中毒: 臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或況或pH2.3=167/702.3 估計出血大于估計出血大于2000-3000ml2000-3000ml第七十八頁，共九十一頁。醫(yī)學專題

39、產后出血-Case-1問題問題請開詳細請開詳細(xingx)(xingx)醫(yī)囑制訂處理醫(yī)囑制訂處理計劃計劃( (具體到需要做那些化驗檢查，輸液種類及先后具體到需要做那些化驗檢查，輸液種類及先后順序順序) )，為什么要這樣處理？，為什么要這樣處理？第七十九頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-3 3、緊急救治、緊急救治：呼叫危重癥搶救小組，產科主任及院領導到場呼叫危重癥搶救小組，產科主任及院領導到場立特護，迅速開放立特護，迅速開放3 3條靜脈通路，監(jiān)測生命體征，記錄陰條靜脈通路，監(jiān)測生命體征，記錄陰道出血量及出入量、尿量、中心道出血量及出入量、尿量、中心(zhngxn)(zhngxn)靜脈壓血；緊急

40、化靜脈壓血；緊急化驗檢查驗檢查第八十頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-同時同時1)1) 取平臥位、下肢略抬高取平臥位、下肢略抬高(ti o)(ti o)，利于呼吸道通，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；2) 2) 吸氧；吸氧；第八十一頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-3) 3) 迅速開放迅速開放3 3條靜脈條靜脈(jngmi)(jngmi)通道，在積極行化驗檢查的同時通道，在積極行化驗檢查的同時 乳酸鹽林格氏液乳酸鹽林格氏液1000ml 201000ml 20分鐘內快速靜脈點滴，分鐘內快速靜脈點滴，1 1小時內輸入小時內輸入2000ml20

41、00ml緊急配血輸入紅細胞懸液緊急配血輸入紅細胞懸液2400ml(80%)2400ml(80%)可以膠體液可以膠體液( (萬汶或低分子右旋糖酐等萬汶或低分子右旋糖酐等)500-1000ml)500-1000ml靜脈滴入，靜脈滴入，2424小時不能超過小時不能超過1000ml1000ml根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復合物及根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復合物及纖維蛋白原等纖維蛋白原等第八十二頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-4) 4) 縫合宮頸裂傷止血縫合宮頸裂傷止血5)5)注意保暖注意保暖(bo nun)(bo nun)6)6)同時向家屬交代病情同時向家屬交代

42、病情第八十三頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-6)6)每每1010分鐘監(jiān)測血壓、脈率、體溫、脈壓差；同時嚴分鐘監(jiān)測血壓、脈率、體溫、脈壓差；同時嚴密監(jiān)測出血量、尿量及中心靜脈壓密監(jiān)測出血量、尿量及中心靜脈壓7)7)急診化驗檢查血及尿常規(guī)、電解質、血型急診化驗檢查血及尿常規(guī)、電解質、血型(xuxng)(xuxng)、凝、凝血功能、動脈血氣分析；有條件監(jiān)測動脈血乳酸和血乳酸血功能、動脈血氣分析；有條件監(jiān)測動脈血乳酸和血乳酸清除率；清除率；DICDIC篩查試驗、抗凝血酶篩查試驗、抗凝血酶、活性纖維蛋白溶解試、活性纖維蛋白溶解試驗驗第八十四頁，共九十一頁。醫(yī)學專題產后出血-8)8)留置尿管，觀察尿量，了解腎血流量及重要器留置尿管，觀察尿量，了解腎血流量及重要器官血流灌注情況。官血流灌注情況。9) 9) 多巴胺多巴胺2040 mg2040 mg加糖靜脈滴注。加糖靜脈滴注。毛花甙丙毛花甙丙0.4 m