心力衰竭教案--陳春泉(平陽人民醫(yī)院)

1、教 案 概 要（一）授 課 內(nèi) 容第二章 心力衰竭執(zhí)教人陳春泉授 課 對 象（專業(yè)、年級、班級）教材版本內(nèi)科學（第八版）時間地點時數(shù)4學時班 級教學目的和 要 求1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。教學難點心力衰竭衰竭的鑒別診斷教學重點心力衰竭衰竭的鑒別診斷進 展 點心力衰竭的治療教學內(nèi)容和時間分配一、心力衰竭的定義 （10分鐘）病因和發(fā)病機制 （20分鐘）臨床表現(xiàn) （20分鐘）實驗室檢查（10分鐘）診斷標準（10分鐘）鑒別診斷（10分鐘）治療 （40

2、分鐘） 二、急性心力衰竭 （40分鐘） 其他（圖片、病例、提問、思考題等） 圖片8張，病例1例， 提問6次思考題8個 掌握專業(yè)英語詞匯 Heart Failure Frank-Starling brain natriuretic peptide, BNP remodelingSNP（sodium nitroprusside） NTG（nitroglycerin） phentolamine備課主要參考書目文獻內(nèi)科學 主編：葛均波 第八版 人民衛(wèi)生出版社教具準備：投影（ ）幻燈（ ）多媒體（ ）其他（ ）“打或填寫”教研室主任審閱教案續(xù)頁基本內(nèi)容輔助手段和時間分配第二章 心力衰竭第一節(jié) 慢性心力衰

3、竭講授目的和要求1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。 定 義 HF是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性病因和發(fā)病機制 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1. 心肌病變 收縮功能障礙

4、：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 負荷過重 壓力負荷過重（后負荷） 容量負荷過重（前負荷）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEARR：Af最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重病理生理（一）代償機制1. Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）RAS激活 可引起心肌重塑 （二）心力衰竭時各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（a

5、trial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 評定心衰進程和判斷預后的指標 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）臨床表現(xiàn)1. 癥狀 肺淤血：進行性勞力性呼吸困難®夜間陣發(fā)性呼吸困難®端坐呼吸®急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 CO¯: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害 2. 體征： 原心臟病體征 HR­ 奔馬律 P2

6、­ 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。右心功能不全1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。2. 體征 頸靜脈充盈 肝腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 實驗室檢查CXR：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF¯（收縮性）；心房擴大而EF不¯（舒張性），E/A1.2血流動力學：PCWP³12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2ODx標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：

7、心功能不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D級病因診斷 心功能分級及客觀評價DDx急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別Tx治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因。 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管 治療進展：ACEI（ ARB ）、BB、ALD-R拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植利尿劑機制-降低前負荷分類-排鉀類和保鉀類 速尿：排K，速、強；IV、PO，急性和重度心功不全； NB:低鉀、低血壓 HCT：排K類，PO

8、，緩較和； NB 低鉀、高血糖、UA增高、血脂異常 螺內(nèi)酯：保K類，PO，更緩慢； NB高鉀 排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用 注意：電解質(zhì)紊亂（低K、低Na等）常用制劑：排鉀利尿： HCT，PO 2550mg，23次/d； furosemide，PO或IM，20mg，23次/d，亦IV,強效保鉀利尿，spironlactone，PO 20mg，3次/d 擴管劑M-擴張A、V，降低前后負荷類型-擴張A、擴張V、擴張A V擴張V：硝酸酯類-肺淤血，各型均可擴張A：NF、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁擴張A、V：SNP、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁

9、注意：低血壓，特別是體位性低血壓適應證：1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應用2）瓣膜反流性心臟病、VSD禁忌證：血容量不足，低BP、腎功衰竭常用藥物SNP（sodium nitroprusside）A V擴張，初10g/min，按每510min增加510g/min，直至產(chǎn)生療效或ADRNTG（nitroglycerin）V擴張為主，外周a擴張弱，SL 0.3mg/次，IVgtt 10g/min，可增至50100g/min酚妥拉明(phentolamine)A擴張為主，也擴張V，IVgtt 0.1mg/min開始，0.3mg/min維持ACEI類強心劑洋地黃類非洋地黃類 DA：興奮a和

10、b受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓。 多巴酚丁胺：作用于b1受體。 米力農(nóng)：PDEI，短期用于頑固性心功不全，由于嚴重ARR現(xiàn)在已基本淘汰。正性肌力藥物-洋地黃機制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強心；興奮迷走N減慢HR；負性傳導。適-心功不全，SVT ARR，心擴大。心擴大伴Af最佳。禁-預激并Af，緩慢性ARR，HCM(梗阻性)，MS呈竇性心律，明顯低K血癥。肺心病、DCM洋地黃效果差，易于中毒。種類： 速效：毒K、西地蘭，IV。 中效：地高辛，PO。給藥方法：維持量法應用注意事項：個體化原則，以下情況減量 腎功不全；老年；甲減；低鉀；CHD、心肌炎、心肌病

11、、肺心?。凰幬锖嫌?。常用制劑和用法1） 快速作用類 西地蘭，緩慢IV 0.20.4mg/次，24h總量可達11.6mg. 毒K， 緩慢IV 0.250.5mg/次2）中速作用類地高辛，常用維持量法給藥，即PO 0.250.5mg，Qd毒性反應 GI癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的ARR：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。 NS表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。ACEI作用機制： 擴張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負荷 預防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu) 抑制ALD分泌使用中注意： 慢性心功能不全首選 CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用 一般不與保

12、鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN­ARB阻斷血管緊張素AT1受體，作用機制類似于ACEIb-B 機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮使用中注意： 由禁忌癥變?yōu)檫m應癥 適用于慢性心功能不全，心功能、級 由小劑量開始，逐漸加量，適量維持 使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（b1選擇性）；卡維地洛（、受體阻滯劑）醛固酮受體拮抗劑機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠期預后使用中注意： 亞利尿劑量副作用：血k增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯 20mg 12次/日PM雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療）心

13、臟移植舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制HTN、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和Diurtics調(diào)整HR和心律: 終止心動過速，房顫®竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：CCB、BB 、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑第二節(jié)：急性心功能不全定義：急性病變引起CO急劇降低，導致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。類型：急L-HF，肺水腫；急性R-HF病因 急性心肌收縮力¯：AMI、嚴重心肌炎 急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：HTN心臟病BP急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性ARR或嚴重緩慢性ARR。 臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。 心動過速、奔馬律、兩肺底濕羅音。診斷 癥狀和體征 CXR：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：>30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、BZ利尿：IV 速尿血管擴張劑：SNP、NTG強心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、皮質(zhì)激素心力衰竭的定義 （10分鐘）病因和發(fā)病機制 （20分鐘）臨床表現(xiàn) （20分鐘）實驗室檢查（10分鐘）診斷標準（10分鐘）鑒別診斷（10分鐘）治療 （40分鐘） 急性心力衰竭 （40分鐘）教案末