2022年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

1、2022年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案為科學(xué)合理使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）基金，降低新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高補(bǔ)償比例，擴(kuò)大受益面，讓參合病人廣泛得到更多的實(shí)惠，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（_版）要求，結(jié)合我縣_年新農(nóng)合運(yùn)行情況，制定補(bǔ)償方案如下：一、基本原則（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。（二）對(duì)必須到省、市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧（返貧）現(xiàn)象的發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門(mén)診受益面；盡力

2、保障，規(guī)范運(yùn)行。二、基金用途新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍。新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個(gè)部分進(jìn)行分配：（一）當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的_%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的_%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。（二）門(mén)診補(bǔ)償基金。原則上占扣除上繳_%省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的_%。（三

3、）大病保險(xiǎn)基金。按_年度每參合人數(shù)_元標(biāo)準(zhǔn)從_年度統(tǒng)籌基金中提取，_年度縣新農(nóng)合大病再保險(xiǎn)補(bǔ)償方案將根據(jù)省、市工作要求及相關(guān)文件另行制定。（四）醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費(fèi)、門(mén)診診察費(fèi)新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。（五）住院補(bǔ)償基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門(mén)診補(bǔ)償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險(xiǎn)基金等部分后的剩余基金。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類(lèi)，分類(lèi)設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線(xiàn)的計(jì)算系數(shù)。類(lèi)：本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。類(lèi)：在本縣城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣外鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。類(lèi)：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省屬

4、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。類(lèi)：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)專(zhuān)科）及本縣病人主要或集中流向的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。類(lèi)：是指重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)、及省內(nèi)非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、住院補(bǔ)償（一）起付線(xiàn)和補(bǔ)償比例根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平和可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例分別設(shè)置不同的起付線(xiàn)。1、起付線(xiàn)的設(shè)定（1）多次住院，分次計(jì)算起付線(xiàn)，起付線(xiàn)以下費(fèi)用個(gè)人自付?？h民政局統(tǒng)一繳納的五保戶(hù)、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線(xiàn)；惡性腫瘤放化療患者需要分療程間段多次住院的，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線(xiàn)。類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)為_(kāi)元，類(lèi)、類(lèi)、類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)

5、按省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳相關(guān)文件執(zhí)行。（2）屬于本縣病人主要或集中流向的省外二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)參照市人民醫(yī)院起付線(xiàn)執(zhí)行，政策性補(bǔ)償比例參照類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；省外三級(jí)以上（含三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)參照省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院最高起付線(xiàn)執(zhí)行，政策性補(bǔ)償比例參照類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；參合農(nóng)民在省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)參照省定起付線(xiàn)執(zhí)行。（3）V類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)為_(kāi)元，其可報(bào)費(fèi)用按_%予以補(bǔ)償，封頂線(xiàn)不超過(guò)_萬(wàn)元。參合農(nóng)民到此類(lèi)醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。在無(wú)法對(duì)應(yīng)、類(lèi)的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院，可參照省外預(yù)警醫(yī)院執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險(xiǎn)”待遇。2、補(bǔ)償

6、比例的確定在省內(nèi)五類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例見(jiàn)表：參合農(nóng)民在省內(nèi)二級(jí)以下（含二級(jí)）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策性補(bǔ)償比例參照類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，在三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策性補(bǔ)償比例參照類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。（二）普通住院保底補(bǔ)償：“保底補(bǔ)償”是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線(xiàn)的余額相比，如低于Y%（保底補(bǔ)償比例），則按（住院總費(fèi)用-起付線(xiàn)）_Y%計(jì)算其補(bǔ)償金額。對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償分別不低于如下比例：（三）封頂線(xiàn)：參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額為_(kāi)萬(wàn)元（含特殊病的大額門(mén)診補(bǔ)償）。（四）住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償

7、）：符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助_元，分娩合并癥、并發(fā)癥、死胎，其可補(bǔ)償費(fèi)用的_萬(wàn)元以下的部分按_%的比例給予補(bǔ)償，_萬(wàn)元以上的部分按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。分娩前的保胎治療費(fèi)用必須在分娩前結(jié)清，如果計(jì)入住院分娩費(fèi)用中，只執(zhí)行定額補(bǔ)償，不再另行按住院并發(fā)癥進(jìn)行補(bǔ)償。人流、引產(chǎn)等計(jì)劃生育類(lèi)手術(shù)費(fèi)用新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。（五）意外傷害住院補(bǔ)償（不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)）：1、申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合卡、_、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用_原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章）。2、對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀_傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在

8、工廠(chǎng)（場(chǎng)）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等等），新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補(bǔ)償。3、對(duì)責(zé)任不明確的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線(xiàn)以上的部分，按_%的比例給予補(bǔ)償，封頂_萬(wàn)元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。4、其他意外傷害在調(diào)查后確定無(wú)責(zé)任人的，其醫(yī)藥費(fèi)用比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定測(cè)算后按擬補(bǔ)償額的_%予以補(bǔ)償。5、因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。6、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不實(shí)行墊付。五、門(mén)診補(bǔ)償（一）特殊慢性?。涸偕系K性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化

9、療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化失代償期、慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力等特殊病種的大額門(mén)診治療費(fèi)用,比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行，原則上一年結(jié)報(bào)一次，不計(jì)起付線(xiàn)。個(gè)人全年累計(jì)合并住院補(bǔ)償最高不得超過(guò)_元。（二）常見(jiàn)慢性病：慢性病病種包括：高血壓（、期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、帕金森氏病、腦癱、肺結(jié)核（非項(xiàng)目）、強(qiáng)直性脊柱炎等常見(jiàn)慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是

10、指針對(duì)該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。慢性病由專(zhuān)家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定后發(fā)放慢病證。慢性病補(bǔ)償全年比作一次住院處理，起付線(xiàn)為_(kāi)元，費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，原則上一年結(jié)報(bào)一次，全年只計(jì)一次起付線(xiàn)，可補(bǔ)償費(fèi)用按_%補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，個(gè)人全年累計(jì)補(bǔ)償最高不超過(guò)_元。慢特病的鑒定和認(rèn)定程序按照省新農(nóng)合慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法執(zhí)行（三）普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償1、小額普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門(mén)診補(bǔ)償實(shí)行“按比例補(bǔ)償、單次封頂”。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)后，其單次門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的可納入補(bǔ)償部分在扣除門(mén)診起付線(xiàn)后（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院_元、村衛(wèi)生室_

11、元）按_%比例為予以補(bǔ)償(含對(duì)國(guó)家基本藥物和省補(bǔ)充藥品及目錄內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)未窝a(bǔ)償封頂為_(kāi)元,村衛(wèi)生室單次補(bǔ)償封頂為_(kāi)元。全年以戶(hù)為單位，參合農(nóng)民每人年補(bǔ)償封頂額為_(kāi)元，具體實(shí)施辦法按照縣新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案執(zhí)行。2、門(mén)診留觀(guān)病人的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留觀(guān)的參合農(nóng)民，其留觀(guān)期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的可納入補(bǔ)償部分在扣除起付線(xiàn)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線(xiàn)為_(kāi)元，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)為_(kāi)元）后按_%比例予以補(bǔ)償。一年內(nèi)多次留觀(guān)分次計(jì)算起付線(xiàn)。單次留觀(guān)補(bǔ)償封頂鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為_(kāi)元,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為_(kāi)元。對(duì)民政代繳的五保戶(hù)、低保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線(xiàn)。新農(nóng)合不予補(bǔ)償?shù)牟》N及意外傷

12、害不納入門(mén)診留觀(guān)補(bǔ)償范圍，參合患者門(mén)診碎石醫(yī)療費(fèi)用納入門(mén)診留觀(guān)補(bǔ)償范圍。參合患者在鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行總額預(yù)算管理，門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理另行制定。3、大額普通門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。參合年度內(nèi)，對(duì)個(gè)人在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到_元以上但又不屬于新農(nóng)合核定的常見(jiàn)慢性病或特殊慢性病病種范圍內(nèi)的（不含V類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及單方或復(fù)方均不可報(bào)銷(xiāo)的中藥飲片費(fèi)用），在扣除起付線(xiàn)_元以后按_%比例予以補(bǔ)償，一年一次，個(gè)人全年補(bǔ)償最高不超過(guò)_元。六、其他補(bǔ)償（一）申請(qǐng)住院補(bǔ)償均須提供其參合證、_、住院醫(yī)藥費(fèi)用_原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)

13、填寫(xiě)新農(nóng)合住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷?，供新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。（二）國(guó)家基本藥物目錄省補(bǔ)充藥物和省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（_版）內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外藥品使用率不得超過(guò)_%，市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外藥品使用率不得超過(guò)_%。超過(guò)以上比例的，縣新農(nóng)合管理中心將予以通報(bào)批評(píng)，并視情況，對(duì)超過(guò)規(guī)定比例的目錄外藥費(fèi)，從其“即時(shí)結(jié)報(bào)”墊付款中適當(dāng)扣除。（三）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）。住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診

14、療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按_%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性材料費(fèi)用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按_%、進(jìn)口材料按_%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。床位費(fèi)以_元/床日標(biāo)準(zhǔn)納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍，床位費(fèi)低于_元/床日的以實(shí)際發(fā)生的床位費(fèi)納入補(bǔ)償范圍，床位費(fèi)高于_元/床日的以_元/床日納入補(bǔ)償范圍。（四）參合農(nóng)民在門(mén)診檢查后三天內(nèi)住院，其與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算。住院期間因病情需要而又因受本縣條件限制到院外進(jìn)行檢查的,本次檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院補(bǔ)償范圍。（五）_年出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇。父親或母親僅一人在本縣參合的，其未參合新生兒當(dāng)年

15、僅享受新農(nóng)合待遇的一半。自第二年起，按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。（六）凡享受_年度新農(nóng)合優(yōu)惠政策的農(nóng)村五保戶(hù)、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象要以縣民政局_年度審批通過(guò)的_為準(zhǔn)，以戶(hù)為單位參合，其個(gè)人繳納的參合資金由縣民政局統(tǒng)一繳納。（七）參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器等補(bǔ)償比例為_(kāi)%（不設(shè)起付線(xiàn)），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為_(kāi)元，每具小腿假肢為_(kāi)元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療_周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為_(kāi)元。參加新農(nóng)合的_周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為_(kāi)%。（八）自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院（不含意外傷害參合患者）可以憑住院醫(yī)藥費(fèi)用_和醫(yī)院費(fèi)用清單等復(fù)印件（加蓋保險(xiǎn)公司公章）及保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)、保險(xiǎn)單等材料到新農(nóng)合管理中心或?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理補(bǔ)償。補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民同等對(duì)待。七、類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不設(shè)起付線(xiàn)病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過(guò)_%、_%、_%、_%