住院超30天患者管理案例(PDCA)

1、住院超過(guò) 30 天患者管理與評(píng)價(jià)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例F F 階段：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)務(wù)處通過(guò)對(duì)全院 20122012 年 5 5 月-7-7 月份住院超 3030 天患者的病歷抽查 4040 份，在檢查病程記錄、醫(yī)囑單、住院超 3030 天患者登記本中發(fā)現(xiàn)不規(guī)范書寫，如：診斷不清楚、內(nèi)容涂改、醫(yī)囑缺少上級(jí)醫(yī)師簽字、醫(yī)囑開啟與執(zhí)行時(shí)間不相符、病程記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、對(duì)患者病情的分析及改進(jìn)欠缺，無(wú)針對(duì)該患者的重點(diǎn)主任查房記錄或記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，未填寫住院超 3030 天患者管理與評(píng)價(jià)登記本。（見下表）住院超 3030 天患者管理與評(píng)價(jià)不規(guī)范情況（20122012 年 5-75-7 月，共抽查 4040 份）缺主任

2、重點(diǎn)查房或分析過(guò)于簡(jiǎn)單2222 處未填寫住院超 3030 天患者管理與評(píng)價(jià)登記本1212 處缺醫(yī)師簽字或診斷不明確8 8 處醫(yī)患溝通欠佳6 6 處缺主任重點(diǎn)查房或分析過(guò)于簡(jiǎn)單口未填寫 住院超 3 30 0 天患者管理與評(píng)價(jià)登記本口缺醫(yī)師簽字或診斷不明確口醫(yī)患溝通欠佳O O 階段：醫(yī)務(wù)處督促科室成立質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)成員：全體醫(yī)師C C 階段：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范因醫(yī)療文書涉及內(nèi)容繁多，科室全體醫(yī)護(hù)人員均參與書寫，需明確規(guī)范參照病歷書寫基本規(guī)范、文山州人民醫(yī)院住院超過(guò) 3030 天的患者管理與評(píng)價(jià)制度，加強(qiáng)重點(diǎn)查房及診療方案調(diào)整，組織全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高住院超 3030

3、天患者管理與評(píng)價(jià)意識(shí)。U U 階段：?jiǎn)栴}的根本原因分析從上述不規(guī)范書寫醫(yī)療文書原因來(lái)看，因醫(yī)療文書涉及內(nèi)容繁多，且科室全體醫(yī)護(hù)人員均參與書寫，個(gè)人對(duì)醫(yī)療文書書寫規(guī)范理解不到位，書寫時(shí)不夠認(rèn)真、書寫完后沒有認(rèn)真檢查，上級(jí)醫(yī)師查看時(shí)不夠仔細(xì)，病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)針對(duì)該患者的重點(diǎn)主任查房記錄或記錄過(guò)于簡(jiǎn)住院超3 30 0天患者管理與評(píng)價(jià)不規(guī)范情況抽查 5-75-7 月病例 4040 份13%13%單，整理病歷上交病案室前又不回顧自查，治療方案調(diào)整不及時(shí)，與患者溝通不到位導(dǎo)致患者不愿出院，雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)不到位等。根本原因是人為的因素：基本知識(shí)，獎(jiǎng)懲，責(zé)任心，培訓(xùn)，監(jiān)督，醫(yī)患溝通。S S 階段：選擇流程改

4、進(jìn)的方案加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范，并組織全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)該類患者查房及診療方案的制定與調(diào)整，醫(yī)療文書書寫完畢后首先應(yīng)自己認(rèn)真檢查是否有漏填、空項(xiàng)、頁(yè)碼未填等，上級(jí)醫(yī)師在醫(yī)囑單、病程記錄上簽字前都要認(rèn)真檢查下級(jí)醫(yī)師書寫是否合理、合格，醫(yī)療文書的書寫是否及時(shí)、填寫是否規(guī)范。病歷質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控護(hù)士應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行全面檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)通報(bào)整改。P P 階段：計(jì)劃階段7 7、8 8 月份：檢查現(xiàn)住院超 3030 天患者的病歷，記錄、整理、總結(jié)主要存在的問(wèn)題；分析其中的原因：需明確規(guī)范參照病歷書寫基本規(guī)范、文山州人民醫(yī)院住院超過(guò) 3030 天的患者管理與評(píng)價(jià)制度，組織全體醫(yī)護(hù)人員培

5、訓(xùn)學(xué)習(xí)；9 9 月份：收集整理分析新數(shù)據(jù)，總結(jié)改進(jìn)效果。D D 階段：實(shí)施階段按計(jì)劃進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、實(shí)施改進(jìn)措施C C 階段：檢查階段住院超 3030 天患者管理與評(píng)價(jià)不規(guī)范情況（8-108-10 月，每月抽 4040份病歷）8 8 月9 9 月 1010 月缺主任重點(diǎn)查房或分析過(guò)于簡(jiǎn)單141410105 5未填寫住院超 3030 天患者管理與評(píng)價(jià)登記本8 88 83 3缺醫(yī)師簽字或診斷不明確11117 76 6醫(yī)患溝通欠佳5 57 74 4結(jié)論：數(shù)據(jù)收集充分，基本無(wú)遺漏。預(yù)期目標(biāo)基本完成，不規(guī)范病歷例數(shù)較前有所減少。醫(yī)患溝通欠佳口缺主任重點(diǎn)查房或分析過(guò)于簡(jiǎn)單住院超 3030 天患者管理與評(píng)彳/T/T 不規(guī)范情況（8-108-10 月，每月抽 40#40#病歷）未填寫住院超 3030 天患者管理與評(píng)價(jià)登記本口缺醫(yī)師簽字或診斷不明確A A 階段：處理階段該改進(jìn)方案切合實(shí)際，應(yīng)用效果好，可繼續(xù)執(zhí)行。長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)，掌握新的書