PICC斷管處理

1、PICC斷管處理經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以其痛苦小，置入時間長的優(yōu)點(diǎn)， 廣泛應(yīng)用于臨床， 如果導(dǎo)管使用和維護(hù)不當(dāng)會出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂現(xiàn)象，若處理不及時，可迅速導(dǎo)致患者死亡。2011年6月6日某院收治1例帶管回家導(dǎo)致PICC導(dǎo)管斷裂進(jìn)入右心室的患者， 并通過急診介入血管內(nèi)異物抓捕術(shù)取出斷裂在體內(nèi)的導(dǎo)管。 現(xiàn)與大家一起分享：1 病例介紹某院患者，女，62 歲，農(nóng)民，因乳腺癌術(shù)后化療于 2010 年 10月 16 日行 PICC 置管術(shù)，導(dǎo)管采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式單腔中心靜脈導(dǎo)管（型號為 4Fr,長度 60cm）,置入 45cm,導(dǎo)管外露 7cm,置管過程順利，X 線顯示 PICC

2、 導(dǎo)管尖端位于第三前肋?；颊呋熯^程中通過 PICC 導(dǎo)管用藥順利， 平時按常規(guī) 1 周維護(hù) 1 次， 斷管為化療間歇期間，攜管回家并參加農(nóng)業(yè)勞動，置管時間共 234 天。2011 年 6 月6 日晚 10 時，此患者急診入院，自述當(dāng)日勞動后晚 7 點(diǎn)洗澡時發(fā)現(xiàn)其PICC 導(dǎo)管不見了，患者驚恐不安，并用線繩系緊上臂。立即護(hù)送患者到放射科拍片顯示：一團(tuán)管狀異物在右心室內(nèi)，為斷裂的 PICC 導(dǎo)管。因醫(yī)院介入室無抓捕器， 緊急與上級醫(yī)院介入科醫(yī)生取得聯(lián)系， 其建議患者轉(zhuǎn)至該院行介入取出，即安撫患者，穩(wěn)定情緒，囑患者臥床休息，制動，防止導(dǎo)管移動。第 2 天凌晨急送患者到上級醫(yī)院，于當(dāng)日 9 時在介入

3、科取出斷裂 PICC 導(dǎo)管。2 介入法處理過程該患者在第一就診醫(yī)院 X 線檢查顯示 PICC 導(dǎo)管位于右心室內(nèi)，第 2 天轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院再次做 X 線檢查發(fā)現(xiàn)斷裂 PICC 導(dǎo)管移位到了右肺動脈，說明導(dǎo)管在體內(nèi)隨著血流漂動。急診在介入手術(shù)室行靜脈肺動脈內(nèi)異物取出術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉下，以 Seldinger 穿刺雙側(cè)股靜脈，插入導(dǎo)絲導(dǎo)管鞘，左側(cè)股靜脈插入 5F 豬尾巴導(dǎo)管至心臟和右肺動脈里，小心地將導(dǎo)管拉到下腔靜脈里，然后由右側(cè)股靜脈送入一根抓捕器，套住 PICC導(dǎo)管的一端從右股靜脈拉出。整個過程不過半個多小時。取出后發(fā)現(xiàn) PICC 導(dǎo)管全長 45cm,導(dǎo)管尖端完整。 雙股靜脈穿刺

4、處繃帶加壓包扎， 術(shù)后患者意識清楚， 生命體征平穩(wěn)， 未出現(xiàn)出血、 感染等不良反應(yīng)，全身狀況良好。3 導(dǎo)管斷裂的處理及防范3.1導(dǎo)管斷裂的處理：導(dǎo)管斷裂分為兩種情況，即體外部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)部分?jǐn)嗔选?.1.1 體外部分?jǐn)嗔烟幚矸椒ǎ后w外能見到導(dǎo)管應(yīng)立即反折導(dǎo)管固定后去專業(yè)醫(yī)院處理，防止導(dǎo)管滑入體內(nèi)。斷裂位置離穿刺口至少 5cm 以上時可采用修復(fù)導(dǎo)管的方法， 即在無菌條件下剪去導(dǎo)管破裂部分， 重新接上相同規(guī)格的減壓套筒及肝素帽。3.1.2 體內(nèi)部分?jǐn)嗔训奶幚矸椒ǎ喝?PICC 導(dǎo)管在體內(nèi)部分有破裂致液體滲漏發(fā)生靜脈炎， 須保持與皮膚平行的方向緩慢拔除導(dǎo)管， 防止導(dǎo)管斷裂到體內(nèi)；對于滯留于外周靜脈內(nèi)

5、的導(dǎo)管斷段，若在穿刺上方靜脈內(nèi)能觸摸到導(dǎo)管，首先加壓固定，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，X 線證實(shí)導(dǎo)管在外周靜脈再行靜脈切開取出體內(nèi)留置段導(dǎo)管，注意止血帶加壓時間不能太長，以防止肢體缺血壞死；DSA 下血管內(nèi)抓捕術(shù)，對于已移位至中心靜脈甚至心臟的斷裂導(dǎo)管，須立即在 X 線監(jiān)視下應(yīng)用介入方法進(jìn)行血管內(nèi)異物抓捕術(shù)。3.2防范：導(dǎo)管斷裂的高危因素：置管時操作不恰當(dāng)，置管后護(hù)理不當(dāng)，高壓注射沖管，不正確固定，患者肢體活動過度，導(dǎo)管留置時間越長，斷裂可能性大。本例留置 234 天，建議 PICC 留置不超過 1 年。3.2.1 對護(hù)士的要求：選擇合適的 PICC 穿刺部位，最好選擇肘窩

6、上4橫指處， 而肘窩下2橫指處的靜脈不宜作為PICC的首選部位，此部位隨著患者手臂的屈伸動作，導(dǎo)管易屈曲打折造成斷裂； 置管技術(shù)熟練， 撤導(dǎo)絲時勿損傷導(dǎo)管， 送管時鏡子勿損傷導(dǎo)管，銳利物品如剪刀或針尖勿觸碰導(dǎo)管，并避免插管不當(dāng)引起的導(dǎo)管扭曲打折；置管后維護(hù)應(yīng)規(guī)范，操作時禁用 10ml 以下注射器；禁止注射高壓造影劑；固定時導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或“U”形，不打折或扭曲；拔管時勿強(qiáng)力拔管，如遇阻力可局部熱敷或待會兒再拔。目前田級醫(yī)院護(hù)士大多掌握了 PICC 維護(hù)，但下級醫(yī)院還未普及，對置管患者實(shí)施 PICC 網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，使 PICC 維護(hù)得到規(guī)范化服務(wù)?；颊呋熑拷Y(jié)束后建議拔去 PICC 導(dǎo)管，以免留置時間過長導(dǎo)致斷裂；專業(yè)知識培訓(xùn)，PICC 導(dǎo)管斷裂至心臟很罕見，發(fā)生后由于對其認(rèn)識不足，當(dāng)時醫(yī)務(wù)人員非常緊張、害怕，擔(dān)心患者有生命危險。因此應(yīng)加強(qiáng) PICC 相關(guān)知識培訓(xùn)，掌握發(fā)生導(dǎo)管斷裂、移位等異常緊急情況的處理方法，冷靜應(yīng)對。不具備介入條件的醫(yī)院平時應(yīng)與上級醫(yī)院建立聯(lián)系，以便于緊急處理，最好能夠就地處理。如果必須轉(zhuǎn)運(yùn)患者，應(yīng)讓患者平臥制動，減少導(dǎo)管在體內(nèi)的移動。3.2.2 對患者的要求：每周按時到 PICC 專業(yè)維護(hù)點(diǎn)維護(hù)，保持局部清潔干燥，發(fā)現(xiàn)貼膜有卷曲、潮濕、松動時，應(yīng)及時到維護(hù)點(diǎn)更換；帶管側(cè)手臂不能大幅度運(yùn)動、提過重物品、打球、游泳等；帶管側(cè)衣服袖口不宜過緊