無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理講稿

1、講稿一定 義（10分鐘）首先：復(fù)習(xí)機(jī)械通氣的概念及臨床分類(NPPV;IPPV)，明確BIPAP呼吸機(jī)治療是無(wú)創(chuàng)中的一種 機(jī)械通氣就是利用呼吸機(jī)輔助或者完全取代病人的呼吸，是治療呼吸衰竭最有效的方法。 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣NPPV指經(jīng)鼻罩或口鼻罩的通氣方法，。 有創(chuàng)機(jī)械通氣IPPV是指經(jīng)氣管插管（鼻或口）及氣管切開的通氣方法。 氣管插管 氣管切開 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療 BIPAP（bi-leve positive airway pressure) 它是無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation)簡(jiǎn)稱NPPV的一種通氣模式。 指在患者吸氣時(shí)施加一個(gè)較高

2、的恒定壓力，而在呼氣時(shí)施加一個(gè)較低的恒定壓力，這種模式稱雙水平氣道正壓通氣。它通過(guò)鼻罩，口鼻罩將患者與呼吸機(jī)相連接進(jìn)行正壓輔助通氣，可有效的減少患者呼吸做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞，改善肺通氣功能的目的。BIPAP的生理效應(yīng)及作用機(jī)制 生理效應(yīng)： 1、改善肺泡通氣 2、改善肺換氣 3、減少呼吸功 舉例：肺的保姆。 作用機(jī)制：模仿呼吸機(jī)送氣的聲音，進(jìn)一步講解作用機(jī)制。 1、較高的恒定壓對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張使萎陷和不張的肺泡重新開放， 2、改善氣體分布，減輕肺及間質(zhì)充血水腫，改善肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，增加通氣功能。 3、較低的恒定壓使肺泡在呼氣時(shí)保持?jǐn)U張狀態(tài)，排出CO2，減少CO2儲(chǔ)留。 4

3、、其具有高流量，低壓力且漏氣補(bǔ)償能力較強(qiáng)，對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力強(qiáng)。 呼吸機(jī)原理圖 氧氣連接方式 明確BIPAP呼吸機(jī)的供氧方式BIPAP的基本通氣模式 S模式Spontaneous Mode ：PSV（壓力支持通氣）加PEEP（呼氣末正壓）就是S模式，是無(wú)創(chuàng)通氣最主要的模式 呼吸機(jī)通過(guò)精密傳感器和微電腦控制自動(dòng)隨病人呼吸頻率進(jìn)行吸氣和呼氣切換，與病人呼吸同步。S模式時(shí)，總潮氣量等于病人提供的潮氣量和呼吸機(jī)提供的潮氣量之和。 T模式Timed Frequency Mode ：PCV（壓力控制通氣）加PEEP就是T模式。 PCV時(shí)呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，呼吸機(jī)按照設(shè)定的壓力、通氣頻率以及吸呼

4、比給病人提供強(qiáng)制通氣，所有潮氣量都由呼吸機(jī)提供，用于病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸很弱時(shí)。 S/T或A/C模式：當(dāng)病人自主呼吸頻率低于機(jī)器設(shè)定的呼吸頻率或呼吸停止時(shí)，則機(jī)器按設(shè)定頻率強(qiáng)制通氣，而自主呼吸頻率高于設(shè)定呼吸頻率時(shí)則切換回S模式。 肯定S模式是呼吸機(jī)通常工作模式，而T模式是后背模式。 BIPAP壓力供給圖形二BIPAP的臨床適應(yīng)癥及禁忌癥（10分鐘）成功應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)的重要因素隨著BIPAP呼吸機(jī)技術(shù)的完善及推廣，它的應(yīng)用更加廣泛： 適應(yīng)癥：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）；COPD康復(fù)期家庭治療；支氣管哮喘；呼衰低氧及高碳酸血癥；呼衰緩解期呼吸功鍛煉；心肺復(fù)蘇后期支持；各型

5、肺水腫；ARDS（呼吸窘迫綜合癥）；全麻患者蘇醒期呼吸支持；IPPA（有創(chuàng)通氣）脫機(jī)過(guò)度；胸廓畸形所至通氣障礙；重癥肌無(wú)力等進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼衰。 舉例：1 HINI重癥肺炎孕婦成功使用BIPAP呼吸機(jī)治愈并完成引產(chǎn)術(shù)。 2 心衰患者使用BIPAP呼吸機(jī)治療的成功案例。 禁忌癥：1、誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷，嘔吐，氣道分泌物多且排除障礙者。 以BIPAP呼吸機(jī)工作方式解釋誤吸導(dǎo)致窒息的原理。 2、心跳，呼吸停止。無(wú)自主呼吸導(dǎo)引 3、面頸部，口咽創(chuàng)傷，燒傷，畸形，近期手術(shù)者。不能使用面罩即不能進(jìn)行治療。 4、上呼吸道梗阻。呼吸機(jī)送氣困難，不能改善通氣 5、肺大泡，氣胸。加重或誘

6、發(fā)氣胸 相對(duì)禁忌（應(yīng)用應(yīng)慎重并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)）： 1、無(wú)法配合，拒絕者如過(guò)度緊張，不合作，精神疾病，幽閉綜合癥者（此類患者加強(qiáng)溝通疏導(dǎo)，逐步認(rèn)識(shí)開展治療） 2、嚴(yán)重臟器功能不全如消化道出血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（加強(qiáng)監(jiān)護(hù)）： 3、腸梗阻、近期食道及上腹部手術(shù)。15-20天后再使用三BIPAP應(yīng)用的基本條件1（面罩選擇）10分鐘展示目前臨床使用的鼻罩及口鼻罩，比較說(shuō)明：鼻罩口鼻罩死腔小100ML死腔大250ML不影響進(jìn)食，咳痰，說(shuō)話，帶機(jī)同時(shí)進(jìn)行影響進(jìn)食，咳痰，說(shuō)話需停機(jī)進(jìn)行心理恐懼小易引起恐懼胃脹發(fā)生率低胃脹發(fā)生率高易漏氣，降低機(jī)器供壓密封好，不易漏氣，可保證壓力支持大鴨嘴面罩 鼻罩 小臉型面罩 舒適

7、型夢(mèng)幻面罩BIPAP應(yīng)用的基本條件2（操作環(huán)境） 1、具備一定監(jiān)護(hù)條件的監(jiān)護(hù)室（基本生命體征，血?dú)?，SPO2監(jiān)測(cè)） 2、特別強(qiáng)調(diào)嫻熟的呼吸機(jī)護(hù)理技術(shù)的重要性： 具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)掌握NPPV應(yīng)用技術(shù)，能指導(dǎo)患者正確使用BIPAP，協(xié)助有效排痰，具有對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)性，漏氣等問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)測(cè)，判斷及處理能力的專業(yè)護(hù)師負(fù)責(zé)。 3、在初次帶機(jī)治療的第一個(gè)2小時(shí)由專業(yè)護(hù)師監(jiān)護(hù)。四BIPAP操作基本流程（1）10分鐘首先，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估：包括，1適應(yīng)癥及禁忌癥；2基礎(chǔ)生命指標(biāo)；3心理狀況及支持系統(tǒng)；4排痰情況；5臉型及顏面皮膚狀況；6壓力需求根據(jù)評(píng)估開始操作 一心理護(hù)理：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，對(duì)意識(shí)清醒者應(yīng)

8、充分取得理解，合作，提高依從性及舒適感，消除恐懼。 宣教內(nèi)容：（將呼吸機(jī)推至患者床旁，讓患者及家屬消除恐懼） 1、治療目的、意義，講解成功病歷。 2、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的感受及可能導(dǎo)致的不適。 3、帶機(jī)中如何咳痰，飲水，語(yǔ)言交流。 4、有不適時(shí)特別是在緊急情況下拆除面罩方法。 5、帶機(jī)初指導(dǎo)其有規(guī)律的放松呼吸。必要時(shí)護(hù)士以口令引導(dǎo)患者呼吸，以達(dá)到盡快與呼吸機(jī)同步，演示口令。流程（2） 二 清理氣道： 1、有咳痰能力而痰液粘稠者給予霧化吸（沐舒坦，愛(ài)全樂(lè)，普米克等），之后給予充分扣背排痰。 2 、無(wú)力咳痰者經(jīng)人工口咽通氣道充分吸痰或給與床旁氣道清理術(shù)充分吸痰。 3、同時(shí)配合靜脈或口服祛痰藥使用。

9、 4、帶機(jī)過(guò)程中如氣道分泌物增加應(yīng)暫時(shí)停機(jī)，協(xié)助排痰。 體位：病人床頭抬高30或肩部墊枕。亦可以選擇側(cè)臥位。流程（3） 開機(jī)選擇模式A/C，調(diào)節(jié)參數(shù)（IPAP-吸氣壓，EPAP-呼氣壓，F(xiàn)呼吸頻率，I：E吸呼比） 舒適性調(diào)節(jié)方式（吸氣壓根據(jù)患者耐受度從6-12CMH2O開始，呼氣壓從4CMH2O開始）使患者逐漸適應(yīng)，護(hù)士可引導(dǎo)患者呼吸，盡量保證患者每一次呼吸運(yùn)動(dòng)都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。 F從10次/分開始或遵醫(yī)囑。 I：E為1：2或遵醫(yī)囑。 。一旦戴機(jī)成功，患者可耐受并逐漸進(jìn)入人機(jī)合一的最佳狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)血氧飽和度和病情需要逐漸加壓至理想治療壓力 觸發(fā)靈敏度：選擇最大或比較靈敏。 注意：對(duì)呼吸頻率快

10、的重病人，ST模式安全頻率可以設(shè)得較高，如18次/分左右；一旦病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)就可以以較高的頻率控制病人呼吸。隨著病人呼吸衰竭的緩解，應(yīng)該調(diào)整參數(shù)以防出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。 壓力上升速度（I-SLOPE）：原則上，壓力上升速度越快越好，這樣就可以維持更長(zhǎng)的壓力平臺(tái)，增大潮氣量。不過(guò)，壓力上升速度太快常令患者不適，應(yīng)該適當(dāng)減慢速度，但是一定要注意不能太慢，否則會(huì)明顯降低潮氣量。 急危重病人的帶機(jī)流程 嗜睡、意識(shí)欠清的呼吸衰竭患者 向家屬解釋 ，尊重選擇聽診、口咽氣道下吸痰 帶機(jī) 嚴(yán)密觀察生命體征、呼吸及參數(shù)、如潮氣量、壓力同步性等 觀察球結(jié)膜水腫的情況。 帶機(jī)2-3小時(shí) 復(fù)查血?dú)狻⒙犜\扣背、吸

11、痰。 煩躁病人可考慮輕度鎮(zhèn)靜。 水合氯全20-30ml口服或射肛流程（4） 選擇面罩并與呼吸機(jī)連接 1、根據(jù)患者的臉型，耐受力，SaO2，血?dú)獾戎笜?biāo)選擇適合面罩，鼻罩。 把口鼻罩（鼻罩）輕柔地壓在病人鼻部或口鼻部，最好讓病人自己用手固定，給病人以掌控感以緩解病人的緊張情緒。 2、調(diào)整頭帶松緊（以伸進(jìn)一指為標(biāo)準(zhǔn)）防止漏氣或壓傷，顏面水腫者加墊濕巾保護(hù)。 3、在吸氧（流量根據(jù)病情）或低氣道壓下（6/3cmh2o)固定面罩， 氧氣的連接方法： 與呼吸機(jī)管道連接，適用于對(duì)氧濃度要求不高的病人。 接面罩漏氣孔，輕中度缺氧病人。 雙鼻孔氧氣管接鼻外接面罩，嚴(yán)重低氧血癥、重癥病人。 對(duì)氧氣流量的要求： 氧流

12、量的高低以SaO2達(dá)到90%以上為標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)重低氧血癥病人SaO2應(yīng)達(dá)到85%以上。 平臺(tái)型呼氣閥的使用: 基礎(chǔ)漏氣量；與呼吸機(jī)配套的呼氣孔漏氣量，當(dāng)氣道壓力在4-20cmH2O時(shí)，呼氣孔漏氣量波動(dòng)于10-30L/min. 管道加用平臺(tái)閥， 漏氣量為（19-23）+基礎(chǔ)漏氣量。 合適的漏氣，有助于CO2的排出，但漏氣量過(guò)大，可產(chǎn)生切換延遲，導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)。 平臺(tái)連接閥 呼吸機(jī)濕化與溫度： 濕化液為無(wú)菌注射用水（無(wú)菌蒸餾水) 溫度的選擇；一般352。泰科（KS）330加熱器最高檔52 、中檔40 ；濕化一體機(jī)溫度低。 評(píng)估患者的痰液粘稠度； 開機(jī)前先加溫；濕化水加溫。 4、調(diào)節(jié)舒適度后再連接呼吸

13、機(jī)管道或加壓，防止高氣道壓誘發(fā)不適，引起帶機(jī)失敗。流程（5） 監(jiān)測(cè)內(nèi)容臨床表現(xiàn) R系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)R困難程度，F(xiàn)，胸腹活動(dòng)度，輔助呼吸肌活動(dòng)，呼吸音，人機(jī)協(xié)調(diào)性。意識(shí)變化及球結(jié)膜水腫情況 循環(huán)系統(tǒng)HR ；BP，皮膚 通氣參數(shù)VT，P，F(xiàn)，吸氣時(shí)間，漏氣量 血?dú)饧癝aO2（戴機(jī)前后2小時(shí)對(duì)比）SaO2；PH；PaO2；PaO2 不良反應(yīng)1、胃腸脹氣；2、誤吸；3、口鼻咽干燥；4、皮膚壓傷；5、排痰障礙；6、恐懼；7、氣壓傷。 病歷介紹 患者張某某 女 67歲 2004年8月16日-9月7日住呼吸科，入院診斷；COPD、肺腦、重疊綜合征。入院前兩天出現(xiàn)意識(shí)不清。 入院時(shí)PH 7.31 PCO2 10

14、0 PO2 48.9。 治療后；PH 7.371 PCO2 80.7 PO2 48.5。五 治療中的不良反應(yīng)及預(yù)防處理方法：（10分鐘） 胃腸脹氣：1、矚病人勿張口呼吸。 2 、IPAP避免大于25cmh2o。 3、 口服嗎丁林，避免食用碳酸飲料及產(chǎn)氣食品。 4 、必要時(shí)下胃管行胃腸減壓。 誤吸及排痰障礙：1、餐后一小時(shí)帶機(jī)。 2 、給予半臥位，側(cè)臥位。 3、保證足夠入量，多飲水，2500/日。 4 、間歇停機(jī)充分排痰。 口鼻咽干燥：1、呼吸機(jī)加濕加溫32-38度。 2、間斷飲水。3、鼻腔外涂薄荷油。 皮膚壓傷：1、合理調(diào)整面罩及頭帶松緊。 2、間斷停機(jī)（2小時(shí)）放松面罩。 3、精選優(yōu)質(zhì)面罩，

15、貼增強(qiáng)貼預(yù)防。 人字護(hù)貼 恐懼：加強(qiáng)解釋，安慰工作，專人陪護(hù)增加安全感。 氣壓傷：保證安全氣道壓力，密切觀察呼吸變化。 六 呼吸機(jī)管路的消毒與保養(yǎng)（5分鐘） 呼吸機(jī)管路及加濕罐送供應(yīng)室進(jìn)行低溫滅菌處理注意；傳感器管路用專用堵封閉，禁止管內(nèi)進(jìn)水，以免影響呼吸機(jī)正常工作。如果傳感器管路進(jìn)水，應(yīng)及時(shí)用氧氣吹干。 定時(shí)清潔呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾網(wǎng)。 其表面用75%酒精擦拭。面罩及頭戴，氧氣管路均使用一次性，每日清潔，專人專用，禁止交叉使用。BIPAP終止的指標(biāo) 如帶機(jī)治療4-6小時(shí)后患者癥狀無(wú)改善并出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮停止BIPAP改為IPPA治療。 1、病情明顯惡化，R困難，血?dú)?，SAO2指標(biāo)無(wú)明顯改善。

16、2、出現(xiàn)新癥狀或并發(fā)癥如氣胸，誤吸，痰液儲(chǔ)留等。 3、患者嚴(yán)重不耐受。 4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 5、意識(shí)狀態(tài)惡化。 典型病例 1 患者王XX，男，55歲，干部 主訴：間斷咳嗽、咯痰3年，雙下肢水腫半年，嗜睡10余天于2006年6月13日入院。 既往史：紅細(xì)胞增多癥10余年，心律失常室性早搏10年，2型糖尿病2年。 個(gè)人史：高原生活20年。無(wú)煙酒嗜好。 2年前，主因雙眼結(jié)膜充血，頭脹，疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血住某院神經(jīng)內(nèi)科 言語(yǔ)不清、二便失禁、重度呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU病房 氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，病情平穩(wěn)后，曾給予面罩接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，序貫治療，數(shù)分鐘后因不能耐受而中止 病情再度加重，予氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸 逐漸撤機(jī)、拔管后行BIPAP呼吸機(jī)序貫治療效果明顯，購(gòu)機(jī)出院。 典型病例 2 2005年9月19日,因間斷咳嗽、咯痰10余年，活動(dòng)后氣促10年，加重一周，昏迷12小時(shí)第八次住院 入院時(shí)血?dú)猓篜H 7.114 PCO2 152.3mmHg PO248.5mmHg 給予BiPAP呼吸機(jī)及常規(guī)治療，病情好轉(zhuǎn)購(gòu)機(jī)出院。 BIPAP有效的治療可在短時(shí)間（1-6小時(shí)）內(nèi)使患者呼吸困難減輕，有效糾正呼吸性酸中毒，降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。期間配合抗炎、平喘、化痰、擴(kuò)冠及呼吸興奮劑使用達(dá)到聯(lián)合治療的效果，臨床應(yīng)用廣泛。且BIPAP價(jià)格低廉，使用簡(jiǎn)便，體積