新生兒醫(yī)療質(zhì)量PDCA

1、.醫(yī)療質(zhì)量管理（）課題名稱(chēng)：提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性科 室：新生兒科成立時(shí)間：201年月編 號(hào)：提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是防控醫(yī)院感染的基本理念，其包括的措施能有效地防控患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染，手衛(wèi)生是排在這些措施中首位措施。手衛(wèi)生是指清除或破壞手表面皮膚微生物的方法，為洗手、手消毒或外科手消毒的總稱(chēng)。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染之間的關(guān)系非常密切，是預(yù)防、控制和降低醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。在醫(yī)院感染的防控工作中，除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還要根據(jù)傳播途徑的不同，采取額外預(yù)防措施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員，特別強(qiáng)調(diào)在對(duì)患者的診療前和（或）后應(yīng)注意洗手或手衛(wèi)生消毒。以避免疾病在醫(yī)護(hù)和病人間的傳播和

2、交叉感染的發(fā)生。通過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生，可節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，手衛(wèi)生有良好的成本效益。同時(shí)，由于加強(qiáng)手衛(wèi)生，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生和醫(yī)院感染的爆發(fā)。不僅可減少患者的痛苦，挽救患者的生命，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短患者的住院時(shí)間有重要的意義。甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，具有較高的社會(huì)效益。醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范的管理，將使醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生的理念和措施發(fā)生重大的變革，并改變醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，為防控醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員自身的安全起到重要作用。一選題理由： 新生兒是一個(gè)很特殊的科室，NICU患兒年齡小，抵抗力低，而護(hù)士需要同時(shí)護(hù)理幾名患兒，更易造成交叉感染。 我科

3、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差，為提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，我科于2016年將PDCA循環(huán)應(yīng)用到醫(yī)院手衛(wèi)生管理中。二成立專(zhuān)案改善活動(dòng)小組 小組成員有新生兒科的7名醫(yī)生及護(hù)士組成，科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)，監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護(hù)士為小組活動(dòng)的技術(shù)指導(dǎo)并負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程的措施執(zhí)行情況。7名醫(yī)生及護(hù)士中，1名為副主任醫(yī)師，2名為主治醫(yī)師，2名為主管護(hù)師，2名為護(hù)師?；顒?dòng)包括選題、調(diào)查分析、設(shè)定目標(biāo)、制定與實(shí)施措施、效果評(píng)價(jià)和總結(jié)等幾個(gè)階段。小組根據(jù)進(jìn)程選擇開(kāi)會(huì)時(shí)機(jī)，對(duì)各個(gè)階段的活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)。3、 活動(dòng)進(jìn)度具體專(zhuān)案改善活動(dòng)進(jìn)度表如下：.4 現(xiàn)狀調(diào)查1、 現(xiàn)行手衛(wèi)生流程圖如下：2、 手衛(wèi)生依從性低的原因

4、專(zhuān)案小組自行設(shè)置調(diào)查表格，調(diào)查項(xiàng)目原因是：未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征；洗手設(shè)施不完善；考核機(jī)制不完善；新進(jìn)人員培訓(xùn)不足；工作忙碌，無(wú)時(shí)間洗手；參加人員數(shù)量不足；其他。全組組員作為調(diào)查員，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員每日手衛(wèi)生情況，數(shù)據(jù)收集的時(shí)間為5-2至5-29，調(diào)查結(jié)果如下：?jiǎn)栴}例數(shù)百分比累計(jì)百分比未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征2532.9%32.89%洗手設(shè)施不完善2026.3%59.21%考核機(jī)制不完善1418.4%77.63%新進(jìn)人員培訓(xùn)不足79.2%86.84%工作忙碌，無(wú)時(shí)間洗手56.6%93.42%參加人員數(shù)量不足33.9%97.37%其他22.6%100.00%合計(jì)76注：隨機(jī)抽樣300例，其中正確完善手

5、衛(wèi)生例數(shù)為224例，現(xiàn)況值為74.7%5 目標(biāo)設(shè)定根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征、洗手設(shè)施不完善、考核機(jī)制不完善占77.63%，將此三大情況列為本次專(zhuān)案改善重點(diǎn)。 結(jié)合小組成員組內(nèi)評(píng)分（其中組員的能力是通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通能力、配合度、科室人際關(guān)系方面進(jìn)行評(píng)估，預(yù)計(jì)改善能力為79%），計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善能力×改善重點(diǎn)目標(biāo)值=74.7%+(1-0.747） ×79% ×77.63% =90.2%目標(biāo)設(shè)定為至2016-10-16，新生兒科手衛(wèi)生依從性從74.7%提高到90.2%。6 原因分析運(yùn)用頭

6、腦風(fēng)暴法分析新生兒科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差的原因 手衛(wèi)生依從性差制度培訓(xùn)環(huán)境人員獎(jiǎng)懲制度不完善缺乏正確洗手知識(shí)洗手設(shè)施不完善參加人員數(shù)量不足新進(jìn)人員培訓(xùn)不足擔(dān)心清潔用品安全性工作忙碌，無(wú)時(shí)間洗手未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征考核機(jī)制不完善科室監(jiān)控欠有力洗手氛圍不足帶教實(shí)習(xí)生未規(guī)范示范未熟悉七部洗手法 7 制定、對(duì)策實(shí)施對(duì)策 一 對(duì)策名稱(chēng)1、加強(qiáng)培訓(xùn)2、提高保護(hù)意識(shí)主要因素未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征改善前：1、沒(méi)有提高醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)2、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)較少對(duì)策內(nèi)容：1、 每季定期進(jìn)行手衛(wèi)生的培訓(xùn)及考核，經(jīng)常性以各種方式現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，采用各種不同培訓(xùn)方法進(jìn)行培訓(xùn)，促使科室人員熟悉手衛(wèi)生知識(shí)及方法。DP2、 在各

7、科室走廊、病房張貼手衛(wèi)生宣傳畫(huà)，包括洗手流程圖及洗手指針宣傳圖，反復(fù)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，提高全體醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)，從而提高手衛(wèi)生依從性。C 對(duì)策實(shí)施：實(shí)施者：全體醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：蔡蕊、胡玉散實(shí)施時(shí)間：2016-7-14至2016-9-6A實(shí)施地點(diǎn)：新生兒科對(duì)策處置：1.經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行。2.加強(qiáng)質(zhì)控，監(jiān)控醫(yī)生及護(hù)士暗中監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性。對(duì)策效果確認(rèn)：未掌握洗手指征的發(fā)生頻次由改善前為25次，改善后為5次。對(duì)策 二 對(duì)策名稱(chēng)1.完善洗手設(shè)施配備2.增加干手設(shè)備主要因素洗手設(shè)施不完善改善前：1、病區(qū)內(nèi)無(wú)洗手臺(tái)。2、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站無(wú)干手、速干手消毒劑等設(shè)備。對(duì)策內(nèi)容：1、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提

8、出逐步改造手衛(wèi)生設(shè)施申請(qǐng)，對(duì)增加洗手設(shè)施提出具體建議。2、在配藥室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等增設(shè)干手、速干手消毒劑等設(shè)備。PCD3、現(xiàn)有條件下保證每個(gè)床位每個(gè)區(qū)域配備有快速手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員取用，并每周檢查保證在有效期內(nèi)。對(duì)策實(shí)施：實(shí)施者：全體醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：科主任實(shí)施時(shí)間：2016-7-14至2016-9-6A實(shí)施地點(diǎn)：新生兒科對(duì)策處置：經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行。1、 新病區(qū)將每個(gè)病區(qū)內(nèi)增設(shè)洗手臺(tái)。2、 在配藥室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等增設(shè)干手、速干手消毒劑等設(shè)備后醫(yī)護(hù)人員可按手衛(wèi)生指征要求及時(shí)完善手衛(wèi)生。對(duì)策效果確認(rèn)：洗手設(shè)施不完善引起未及時(shí)完善手衛(wèi)生由改善前的20次下降至6次。對(duì)策 三

9、對(duì)策名稱(chēng)1、制定專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃2、完善定期考核及獎(jiǎng)懲制度主要因素考核機(jī)制不完善改善前：1、完善培訓(xùn)后固定考核制度2、未參加考核及考核不合格無(wú)獎(jiǎng)懲制度對(duì)策內(nèi)容：1、每月科室進(jìn)行自查、打分，計(jì)算出當(dāng)月醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率。PC2、根據(jù)考核制度對(duì)不合格人員做出一定程度上的經(jīng)濟(jì)懲罰。對(duì)策實(shí)施：實(shí)施者：全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：蔡蕊、胡玉散實(shí)施時(shí)間：2016-7-14至2016-9-6AD實(shí)施地點(diǎn)：新生兒對(duì)策處置：經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行。 加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生的理論培訓(xùn)并做好考核對(duì)策效果確認(rèn)：考核機(jī)制不完善由改善前14次下降至2次。九效果確認(rèn)1、目標(biāo)達(dá)成情況改善前心電監(jiān)護(hù)設(shè)置正確率為74.7%，設(shè)定目標(biāo)是90.2%。改善后心電監(jiān)護(hù)設(shè)置正確率為92.8%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。圖一：改善前、中、后數(shù)據(jù)對(duì)比項(xiàng)目改善前改善中 改善后統(tǒng)計(jì)日期5-2至5-297-20至8-108-10至9-6數(shù)據(jù)資料300例285例278例 正確率74.7%88.5%92.2%圖二：改善前后及目標(biāo)值對(duì)比十、標(biāo)準(zhǔn)化. 科室主任、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管，定期自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。每月邀請(qǐng)?jiān)焊锌频轿铱票O(jiān)督、監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)，使手衛(wèi)生工作真正得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員熟練掌握“六步洗手法真正將其應(yīng)用到具體工作中，做到雙向防護(hù)。2. 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組成員的積極性，經(jīng)