甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷與治療

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷與治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）是體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)多，引起以機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組內(nèi)分泌疾病。臨床上許多疾病可以引起甲亢，但以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢最常見(jiàn)，約占所有甲亢思者的85。引起甲亢的其他疾病有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(也稱(chēng)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、亞急性甲狀腺炎、垂體性甲亢、破甲亢等。第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)的分類(lèi)引起甲亢的疾病有：1彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。?結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；3自主性高功能性甲狀胰腺瘤；4甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等）；5碘甲亢；6醫(yī)源性甲亢；7

2、垂體性甲亢；8新生兒甲亢；9異位TSH綜合征；10卵巢甲狀腺腫伴甲亢；11濾泡性甲狀腺癌。以上各種疾病中，最常見(jiàn)的是彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves病），臨床上一般所稱(chēng)的甲亢即指這一種。本文重點(diǎn)討論Graves病。第二節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制一、免疫功能異常Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，其確切病因還不完全清楚。它最明顯的特征是患者的血清中可檢測(cè)出甲狀腺特異性抗體，即TSH受體抗體（TRAb），它是由甲狀腺內(nèi)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種異質(zhì)性免疫球蛋白。TRAb包括兩類(lèi)：一類(lèi)為甲狀腺刺激性抗體（TSAb），亦稱(chēng)甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）。另一類(lèi)為甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)，其與TSH

3、受體結(jié)合，阻斷TSH的作用，又稱(chēng)為T(mén)SH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII）。TSAb作用于TSH受體，發(fā)揮類(lèi)似TSH的作用。被激活的TSH受體在甲狀腺內(nèi)通過(guò)腺苷環(huán)化酶而產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，使甲狀腺激素合成、分泌增加，導(dǎo)致甲亢的臨床表現(xiàn)。盡管TSAb在Graves病中的確切致病作用尚未完全闡明，但其在監(jiān)測(cè)高危人群、評(píng)估療效、確定停藥時(shí)機(jī)及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)等方面均有重要意義。二、遺傳因素臨床發(fā)現(xiàn)部分Graves病有家族史。同卵雙生相繼發(fā)生Graves病者達(dá)3060，異卵雙生僅為39。這些都說(shuō)明Graves病具有遺傳傾向。三、精神神經(jīng)因素研究表明，精神創(chuàng)傷在Graves病的發(fā)生中起重要作用，但確切機(jī)制尚不清楚，可能

4、是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于免疫系統(tǒng)而形成的。精神因素使中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素水平降低，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌增多，使ACTH及皮質(zhì)酵分泌增多，從而免疫監(jiān)視功能降低，B淋巴細(xì)胞增生和分泌TSAb增多，進(jìn)而導(dǎo)致Graves病的發(fā)生。四、其他因素本病多見(jiàn)于女性，特別是青春期、妊娠期和更年前期。故有人認(rèn)為本病的發(fā)生與性腺功能有關(guān)，是雌激素分泌紊亂的結(jié)果。雌激素有抑制甲狀腺激素的生理作用，雌激素增多就可能使甲狀腺代償性增生。如果腦垂體-甲狀腺軸對(duì)這種反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈或持續(xù)存在，就有可能導(dǎo)致Graves病的發(fā)生。總之，現(xiàn)在已明確Graves病的病因和發(fā)病機(jī)制系在遺傳背景的基礎(chǔ)上由于精神創(chuàng)傷等環(huán)境因素的影

5、響而發(fā)生的自身免疫功能紊亂。第三節(jié)病理學(xué)一、甲狀腺Graves病的甲狀腺常彌漫性增大，呈對(duì)稱(chēng)性，甲狀腺內(nèi)血管增生血運(yùn)豐富，使甲狀腺外觀呈紅色。甲狀腺濾泡細(xì)胞增生肥大，細(xì)胞呈立方或柱狀，濾泡細(xì)胞由于過(guò)度增生而形成乳頭狀折疊凸人濾泡腔內(nèi)。濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少，甚至消失。甲狀腺內(nèi)可有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，或形成淋巴濾泡。經(jīng)治療后甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)可發(fā)生相應(yīng)的變化。短期內(nèi)使用大量碘劑后，甲狀腺可迅速縮小。腺泡中膠質(zhì)含量增多，濾泡細(xì)胞變?yōu)榱⒎交虮馄剑轭^狀結(jié)構(gòu)消失，血管減少。長(zhǎng)時(shí)間使用硫服類(lèi)抗甲狀腺藥物后可使甲狀腺組織呈退行性改變，濾泡增大富含膠質(zhì)，大部分濾泡細(xì)胞呈扁平或矮立方形，部分濾泡細(xì)胞仍肥大。二、眼Grave

6、s病僅有良性突眼時(shí)常無(wú)異常病理改變。在浸潤(rùn)性突眼的球后組織，由于眼球肌水腫增大、脂肪和結(jié)締組織中含有較多塘胺聚糖與透明質(zhì)釀而水腫，加之淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致體積增大、眼球前突。鏡下顯示眼球肌纖維增粗、紋理模糊、脂肪增多、肌細(xì)胞內(nèi)粘多糖也增多。嚴(yán)重病例晚期可出現(xiàn)纖維化。三、其他外周血淋巴細(xì)胞增多，肝、脾和淋巴結(jié)增生腫大。肌肉萎縮，可出現(xiàn)纖維變性。心肌肥厚、心肌變性，心臟可擴(kuò)大。肝臟腫大，可有脂肪浸潤(rùn)，門(mén)脈周?chē)w維化，甚至發(fā)生肝硬化。破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收多于骨形成，所以常有骨質(zhì)疏松。少數(shù)患者有下肢對(duì)稱(chēng)性脛前粘濃性水腫。第四節(jié)臨床表現(xiàn)Graves病多發(fā)于女性，男女之比為1:4-6。本病可發(fā)生

7、于任何年齡，但發(fā)病高峰在20-40歲之間。本病一般起病緩慢，不易確定發(fā)病日期，少數(shù)患者在精神刺激或感染后發(fā)病?；颊叩呐R床表現(xiàn)和病情輕重不一，有很大差異。表現(xiàn)典型者，高代謝癥侯群、甲狀腺腫和眼征三方面的表現(xiàn)均較明顯但此三者出現(xiàn)的先后和程度可不平行。一、高代謝癥候群患者常怕熱多汗、皮膚紅潤(rùn)、溫暖濕潤(rùn)，平時(shí)可有低熱，發(fā)生甲亢危象時(shí)可出現(xiàn)高熱。由于能量消耗高于攝入，所以體重常下降，疲乏無(wú)力，勞動(dòng)能力下降。常有心悸、心動(dòng)過(guò)速、食欲亢進(jìn)但體重下降。二、精神神經(jīng)系統(tǒng)易于激動(dòng)、煩躁多慮、失眠緊張、多言多動(dòng)，伸手和雙手舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫、反射時(shí)間縮短。抑郁、表情淡漠，表現(xiàn)為淡漠型甲亢。三、甲狀腺腫甲狀腺腫大是

8、Graves病的重要表現(xiàn)之一，常為彌漫性腫大，兩例對(duì)稱(chēng)，也有一側(cè)腫大程度較對(duì)側(cè)明顯者。一般來(lái)說(shuō)，Graves病的甲狀腺腫大多為輕、中度腫大，極度腫大引起壓迫癥狀者罕見(jiàn)。一般無(wú)疼痛，可隨吞咽上下活動(dòng)。可在甲狀腺上報(bào)觸到收縮期震顫，甲狀腺血管雜音是本病的特征之一，對(duì)診斷本病有重要意義，四、眼征眼部表現(xiàn)是甲亢的另一重要臨床表現(xiàn)，可分兩種類(lèi)型，一類(lèi)為交感神經(jīng)興奮性增高所致；另一類(lèi)為Graves病所持有，為眶內(nèi)和球后組織的特殊病理改變所引起即為Graves眼病。臨床上Graves眼病有兩種類(lèi)型：一種為非浸潤(rùn)性突眼，即良性突眼；另一種為浸潤(rùn)性突眼，即惡性突服。(一)良性突眼良性突眼可有眼球突出，突眼度&l

9、t;8mm(正常人16mm)，兩眼內(nèi)聚不良。主要與交感神經(jīng)興奮眼外肌和上臉肌使其張力增高有關(guān)，球后和眶內(nèi)組織變化不大，甲亢控制后可完全恢復(fù)。(二)惡性突眼惡性突眼較少見(jiàn)，病情較嚴(yán)重，預(yù)后較差。惡性突眼可見(jiàn)于甲亢癥狀不明顯的思考，主要由于眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫引起。五、心血管系統(tǒng)常有明顯臨床表現(xiàn)。心悸、氣促是大部分甲亢思者的突出主訴。重癥患者常有心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)，稱(chēng)為甲亢性心臟病。六、消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)而體重下降是甲亢的突出表現(xiàn)之一。但少數(shù)老年患者可出現(xiàn)厭食，甚至惡病質(zhì)。也有少數(shù)患者呈頑固性惡心、嘔吐、體重在短期內(nèi)迅速下降。肝臟可稍增大，少數(shù)可出現(xiàn)肝功異

10、常，轉(zhuǎn)氨酶升高甚或黃疽。七、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為肌無(wú)力和肌肉萎縮。部分患者可表現(xiàn)為特殊的甲亢性肌病，如急性甲亢肌病、慢性甲亢肌病、甲亢伴周期性麻痹、甲亢伴重癥肌無(wú)力等。第五節(jié)診斷和鑒別診斷一、診斷典型甲亢的臨床診斷不難，有高代謝癥群、甲狀腺腫大和突眼者即可作出診斷。但不典型甲亢，或與其他疾病并存，或處在疾病早期階段者在臨床診斷中存在著一定因難。對(duì)此需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析。(一)注意有診斷意義的癥狀和體征如伯熱、多汗、激動(dòng)、食欲亢進(jìn)、體重下降、休息狀態(tài)下心率較快、甲狀腺腫大和特殊的跟征等。檢查甲狀腺時(shí)觸到震顫和聞及血管雜音則更有診斷意義。(二)甲狀腺功能試驗(yàn)臨床上懷疑甲亢者可選擇下列檢查以助診

11、斷：1甲狀腺激素測(cè)定血清甲狀腺激素的測(cè)定對(duì)于判斷甲狀腺功能、診斷甲亢具有重要意義。甲亢時(shí)TT3、TT4、FT3、FT4、rT3有不同程度的升高。2促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定甲亢時(shí)TSH水平下降。3甲狀腺131I攝取率甲亢時(shí)峰值增高、高峰前移。4T3抑制試驗(yàn)用于甲狀腺131I攝取率增高時(shí)甲亢和單純性甲狀腺腫的鑒別診斷。5TRH興奮試驗(yàn)Graves病患者使用TRH后TSH水平不升高。6甲狀腺顯像使用131I或99mTc锝進(jìn)行甲狀腺顯像檢查，可以了解甲狀腺的位置、形態(tài)、病變性質(zhì)及功能狀態(tài)。7TSAb測(cè)定TSAb陽(yáng)性者對(duì)于Graves病的診斷有重要意義，且有利于療效的隨訪(fǎng)和治療后復(fù)發(fā)的判斷。二、鑒別診

12、斷(一)單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外缺乏上述其他甲亢的癥狀與體征，131I攝取率可增高，但高峰不前移，T3抑制試驗(yàn)大多顯示可抑制性；血清T3、T4正常；血清TSAb為陰性；TRH興奮試驗(yàn)TSH反應(yīng)正?；虺矢叻磻?yīng)。(二)神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥患者可有心悸、出汗、失眠等類(lèi)似于甲亢的表現(xiàn)，查體可有心率增快、手顴抖，特別是同時(shí)伴有單純性甲狀腺腫大時(shí)容易誤診。但神經(jīng)官能癥患者無(wú)高代謝癥群，無(wú)突眼，一般無(wú)食欲亢進(jìn)，心率在靜息狀態(tài)下無(wú)增快，甲狀腺功能試驗(yàn)正常。(三)橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺質(zhì)韌如橡皮，起病初期可有甲亢癥狀，T3、T4正常偏高或高于正常，TSH下降，對(duì)TRH的反應(yīng)減弱。

13、第六節(jié)治療由于Graves病的確切病因不完全清楚，所以目前尚缺乏完全針對(duì)病因的治療措施。目前臨床上常用的治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘和手術(shù)：一、一般治療()休息與飲食應(yīng)注意適當(dāng)休息，生活規(guī)律，避免精神緊張、精神刺激及過(guò)度勞累。盡量避免使用含碘較多的食物和中藥。碘攝入過(guò)多是甲亢控制不良的重要原因之一。(二)鎮(zhèn)靜劑對(duì)精神緊張、自主神經(jīng)功能紊亂和失眠者可酌用地西洋類(lèi)鎮(zhèn)靜劑，以穩(wěn)定情緒、幫助睡眠、緩解癥狀。(三)受體阻滯劑受體阻滯劑（普榮洛爾）明顯改善甲亢患者的心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、震顫及周期性麻痹等癥狀。二、抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療是治療甲亢的基本措施。常用的抗甲狀腺藥物有丙基硫氧嘧

14、啶（PTU）和他巴唑（甲疏咪唑，MMI）。(一)作用機(jī)制1抑制甲狀腺細(xì)胞過(guò)氧化物釀的活性，使進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的碘離子不能被氧化成活性碘，因而阻止了酪氨酸的碘化；另一方面抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)，從而抑制甲狀腺激素的合成。但它們對(duì)已合成的甲狀腺激素沒(méi)有作用，所以顯效較慢，一般用藥1-2周后甲亢癥狀才開(kāi)始減輕。2丙基硫氧嘧啶還有抑制外周組織中的T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3的作用，所以嚴(yán)重甲亢或甲狀腺危象時(shí)應(yīng)首選丙基硫氧磅暖。(二)適應(yīng)證1甲亢癥狀較輕，甲狀腺輕、中度腫大者；220歲以下青少年及兒童、老年患者；3甲亢合并妊娠者；4不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)者；5手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備措施之一；6手術(shù)后復(fù)發(fā)又不適于放射性碘治者

15、7作為放射性碘治療的輔助用藥。(三)劑量和療程抗甲狀腺藥物治療甲亢分為三個(gè)階段，即初治期、減量期和維持期。1.初治期初始劑量為他巴唑每日30mg（或丙基硫氧嘧啶每日300mg）。由于該類(lèi)藥物在體內(nèi)半衰期短，降解較快、所以應(yīng)分3-4次服藥為宜。重癥甲亢可適當(dāng)加大刑量，但要注意其不良反應(yīng)。用藥2-3周后如果臨床表現(xiàn)無(wú)改善應(yīng)增加劑量，但一般不超過(guò)每日60mg。初治期大約需要1-3個(gè)月，1個(gè)月后要復(fù)查甲狀腺功能，以了解治療效果。2.減量期當(dāng)癥狀明顯減輕、體重增加、心率下降，T3、T4恢復(fù)正常，即可進(jìn)入減量期。一般每2-4周減量一次，每次減少他巴唑5-10mg。3.維持期待癥狀完全消除、體征明顯好轉(zhuǎn)，他

16、巴唑每日劑量減至5-10mg時(shí)即進(jìn)入維持期。抗甲狀腺藥物治療甲亢的療程為1.5-2年，有的可延長(zhǎng)至2-3年，甚至更長(zhǎng)。延長(zhǎng)療程可以減少甲亢復(fù)發(fā)。(四)不良反應(yīng)1.白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏這是抗甲狀腺藥物最主要、最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可發(fā)生在開(kāi)始用藥后2-3個(gè)月內(nèi)或再次用藥后1-2周，但也可見(jiàn)于用藥期間的任何時(shí)間。故在初治期應(yīng)每周檢查血常規(guī)，以后每2-4周檢查一次。2藥疹一般較輕，極少發(fā)生剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗過(guò)敏藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。3.其他少數(shù)患者可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，可加用保肝藥物，在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥，或換用另一種抗甲狀腺藥物。三、放射性131I治療甲狀腺組織對(duì)碘有高度選擇性

17、吸收作用，可使131I累積于甲狀腺內(nèi)。131I治療甲亢主要是利用131I衰變時(shí)釋放的射線(xiàn)破壞甲狀腺細(xì)胞，達(dá)到減少甲狀腺組織、消除甲亢的目的。由于131I釋放的射線(xiàn)射程只有2-3mm，所以其作用僅限于甲狀腺局部而對(duì)周?chē)M織不會(huì)造成輻射損傷。131I在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均3-4天，電離輻射作用可使大部分甲狀腺濾泡細(xì)胞遭到破壞，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生同時(shí)還減少甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞而使抗體產(chǎn)生減少，其效果如同外科手術(shù)切除。131I治療甲亢已有50多年的歷史。通過(guò)大量的臨床積累，人們對(duì)131I治療甲亢的利弊有了重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。以往擔(dān)心131I可能有致癌、致白血病及致畸等作用，所以它的應(yīng)用受到了限制。但

18、在臨床實(shí)踐中并未發(fā)現(xiàn)此方面的效應(yīng)，接受131I治療的人群與未接受治療者之間，其癌腫及白血病的發(fā)生率并無(wú)明顯區(qū)別，也未發(fā)現(xiàn)有遺傳致畸作用，所以131I治療甲亢的適應(yīng)證較以前放寬了。一些歐美國(guó)家己將放射性碘治療作為Graves病治療的首選方法。(一)適應(yīng)證1年齡20歲，中度甲亢；2抗甲狀腺藥物治療無(wú)效；或停藥后復(fù)發(fā)，或?qū)辜谞钕偎幬镞^(guò)敏者；3患者不愿手術(shù)，或同時(shí)合并心、肝、腎等疾患而不能耐受手術(shù)者，或手術(shù)后復(fù)發(fā)者；4某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。其他如甲狀腺明顯腫大有壓迫癥狀，以及胸骨后甲狀腺腫伴甲亢等均可視為相對(duì)適應(yīng)證。這類(lèi)患者應(yīng)首先考慮采取其他方式治療，如治療有困難，或患者不能或不愿接受者，也可采用131I治療。(二)禁忌證1妊娠期和哺乳期婦女，因131I可以通過(guò)胎盤(pán)和乳汁進(jìn)入胎兒和嬰兒體內(nèi)，造成胎兒和嬰兒甲減；2年齡小于20歲者；3有重度心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；4血白細(xì)胞低于3xl09/L或中性粗細(xì)胞低于15x108/L5.甲狀腺危象；6.重度浸潤(rùn)性突眼患者；7既往曾使用大量碘而甲狀腺不能攝取131I者。四、手術(shù)治療在抗甲狀腺藥物和131I臨床應(yīng)用之前，甲亢主要采用手術(shù)治療?，F(xiàn)在，它與抗甲狀腺藥物和131I