急性闌尾炎臨床路徑

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上急性闌尾炎臨床路徑一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（ICD10：K35）K35.902行闌尾切除術（ICD9CM-3：47.1）（二）診斷依據。根據臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經史、婚育史）；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗；3. 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、生化組合等常規(guī)術前檢查，B超探查闌尾區(qū)；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：泌尿系超聲檢查除外輸尿管結石等；腹部立位X光片除外上

2、消化道穿孔、腸梗阻等；5. 鑒別診斷：疑似右側輸尿管結石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術治療；2. 對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；3. 對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為68天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合急性闌尾炎；2. 有手術適應證，無手術禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦

3、可進入路徑。（六）術前準備（術前評估）入院第1天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、生化組合；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. B超（闌尾區(qū)探查）；5. 其他根據病情需要而定：如心電圖、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 使用二代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物：頭孢呋辛或頭孢西丁或頭孢替安，頭孢菌素過敏者選用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厭氧菌藥物選用甲硝唑；根據病情嚴重程度決定是否聯合使用抗生素；3. 抗生素使用時間57

4、天，根據病情而定；（八）手術日為住院當天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯合麻醉。2. 手術方式：順行或逆行切除闌尾。3. 病理：術后標本送病理檢查。4. 實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術后第二天評估。1、切口愈合情況；2、各種檢查有無發(fā)現其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無其他合并癥存在及是否需要進一步處理。（十）術后住院恢復57天。1. 術后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療；2. 術后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；3. 術后23天切口換藥。如發(fā)現切口感染，及時進行局部處理；4. 術后復查血常規(guī)。（十一）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、

5、第一診斷轉歸）。1. 患者一般情況良好，恢復正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。（十二）有無變異及原因分析。需排除的情況：1. 闌尾周圍膿腫形成者；2. 手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。3. 住院后出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性闌尾炎（ICD10：K35）行急診闌尾切除術（ICD9CM-3：47.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期：

6、 年 月 日 標準住院日：68天時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主要診療工作 詢問病史，體格檢查 書寫病歷 上級醫(yī)師、術者查房 制定治療方案 完善相關檢查和術前準備 交代病情、簽署手術知情同意書 通知手術室，急診手術 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結果 完成術后第1天病程記錄 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 切口換藥 完成術后第2天病程記錄 完成術后評估重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理臨時醫(yī)囑： 術前禁食水 急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 急查凝血功能 生化組合 感染性疾病篩查 闌尾區(qū)B超 心電圖、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑： 級護理 術后半流食

7、 抗感染藥物長期醫(yī)囑： 級護理 術后半流食 抗感染藥物臨時醫(yī)囑： 根據患者情況決定檢查項目主要護理工作 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等 術前準備 術前宣教 觀察患者病情變化 囑患者下床活動以利于腸功能恢復 觀察患者一般狀況，切口情況 患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣 飲食指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名專心-專注-專業(yè)時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第6-8天（術后第5-7天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復查血常規(guī)及相關生化指標 完成

8、術后第3天病程記錄 觀察患者切口有無血腫，滲血 進食情況及一般生命體征 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結果 檢查切口愈合情況與換藥 確定患者出院時間 向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理 半流食 抗感染藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)及相關指標長期醫(yī)囑： 級護理 普食 抗感染藥物臨時醫(yī)囑： 通知出院主要護理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復 協助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.

9、無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通

10、性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003年）1.非手術治療：1周歲以內的嬰兒可暫不手術，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術治療：疝修補術。（四）標準住院日為7-9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3

11、年齡在1865歲。（六）術前準備1-2天（指工作日）。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）生化組合、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。（4）腹股溝B超。2.根據患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、CT檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，推薦使用第一或第二代頭孢菌素，包括頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢呋辛，對頭孢菌素過敏者使用左氧氟沙星。 （八）手術日為入院第2-3天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。

12、2.手術內固定物：人工合成疝修補網片，術中根據具體情況決定使用網片的具體類型，目前常用的網片包括國產及意大利產杰西充填式網片、PHS、UHS網片。   3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復5-7天。1.必須復查的檢查項目：根據患者癥狀體征而定。2.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，使用網片患者預防性抗生素使用時間不超過72小時，未使用網片患者不建議使用抗生素。（十）術后第二天評估。1、切口愈合情況；2、各種檢查有無發(fā)現其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無其他合并癥存在及是否需要進一步處理。（十一）

13、出院標準。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內容物壞死，須急診手術治療，進入其他相應路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本路徑。3.出現手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，可導致住院時間延長和費用增加。 二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：    &#

14、160;      性別：    年齡：    門診號：       住院號：      住院日期：   年 月 日    出院日期：   年 月   日     標準住院日：7-9天時間住院第1天住院第2天住院第2-3

15、天（手術日）主要診療工作病史詢問與體格檢查完成病歷上級醫(yī)師查房，指導診斷及制訂治療方案伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術前病情評估，根據評估結果確定手術方案完成術前準備簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協議書向患者及其家屬交待圍手術期注意事項手術完成手術記錄和術后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項確定有無術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化組合、凝血功能、感染性疾病篩查心電圖及正位胸片腹股溝B超必要時行肺功能、超聲心動圖、CT檢查長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎

16、用藥臨時醫(yī)囑擬明日在硬膜外或全麻下行左/右側腹股溝疝手術術前禁食常規(guī)皮膚準備先鋒及普魯卡因皮試其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科術后護理常規(guī)一級/二級護理飲食：根據病情臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時）切口處沙袋加壓觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估護理計劃指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當天或此日晨）宣教、備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者術前禁食、水觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名   醫(yī)師簽名    時間住院第46天（術后第13天）住院第7-9天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫完成術后評估 上級醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期將出院小結及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)