心律失常疾病診療指南

1、心律失常疾病診療指南 1竇性心動(dòng)過速1.1概述 竇性心動(dòng)過速可由多種生理（如運(yùn)動(dòng)、興奮）因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動(dòng)過速常見于心肌缺 血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等情況。少見情況有不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過 速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過速。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速 屬于廣義室上性心動(dòng)過速的范疇2, 3。1.2診治要點(diǎn) 注意與室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速的鑒別。竇性 心動(dòng)過速頻率過快（如超過150次/分）時(shí)，心電圖 P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過速 或房性心動(dòng)過速。竇性心動(dòng)過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減 慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，

2、有助于鑒別2-4。 尋找引起竇性心動(dòng)過速的原因，病因治療是根本措 施。在竇性心動(dòng)過速的原因沒有根本糾正之前，單純或過分 強(qiáng)調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴(yán)重不良后果。 可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如心肌缺血時(shí)使用 B受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動(dòng)過速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用B受體阻滯劑。2室上性心動(dòng)過速2.1概述 室上性心動(dòng)過速可分為狹義和廣義兩類。本節(jié)所述室上性心動(dòng)過速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)。2.2診治要點(diǎn) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者新出現(xiàn)

3、的窄QRS心動(dòng)過速，在診斷室上性心動(dòng)過速前應(yīng) 注意和其它心律失常如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速等鑒別。 室上性心動(dòng)過速應(yīng)與其他快速心律失常鑒別，如心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)。在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。 一般發(fā)作期的處理2-6:a. 首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法。深吸氣后屏氣同時(shí)用 力做呼氣動(dòng)作（Valsalva 法），或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn) 生惡心感，可終止發(fā)作。壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇現(xiàn)

4、已少用。 刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。b. 藥物治療：藥物劑量及應(yīng)用方法詳見附表。維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過速療效很好，推 薦首選。室上性心動(dòng)過速終止后即刻停止注射。使用時(shí)應(yīng)注 意避免低血壓、心動(dòng)過緩。腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房 室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）終止室上性心動(dòng)過速的報(bào)道7，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)同腺苷。地爾硫卓、B受體阻滯劑也有效，但應(yīng)用較少。在上述方法無效，或伴有器質(zhì)

5、性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物。c. 食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者，如有心動(dòng)過緩病史。具體方 法見三.1食管調(diào)搏術(shù)。 特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療：a. 伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)使用電復(fù)律終 止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類 藥物b. 伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動(dòng)過速宜首先考慮使用食管心房調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食 管起搏的準(zhǔn)備。c. 伴有慢性阻塞性肺部疾患者，應(yīng)避免使用影響呼吸功 能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓） 列為首選。d. 孕婦

6、合并室上性心動(dòng)過速，應(yīng)用藥物時(shí)需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)超過胎兒時(shí)應(yīng)進(jìn)行治 療。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng) 過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能 應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用83房性心動(dòng)過速3.1概述 房性心動(dòng)過速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是 心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。3.2診治要點(diǎn)2-4 注意鑒別診斷。房性心動(dòng)過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心 律可不規(guī)則，聽診心律不齊，易誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現(xiàn) 房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過速的診斷。刺激迷走神經(jīng)不能終 止房性心動(dòng)

7、過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中 暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣 發(fā)性房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過量。 短陣房性心動(dòng)過速如無明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可觀察。糾正引起房性心動(dòng)過速的病因和誘因。 持續(xù)房性心動(dòng)過速可選擇藥物治療。終止房性心動(dòng)過 速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當(dāng)無法終 止或有藥物禁忌時(shí)，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）。 慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速是造成心動(dòng)過速性心肌病 的主要原因，凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速者首選應(yīng)考慮心動(dòng)過速性心肌病。急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對(duì)心 律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也 有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達(dá)到一定負(fù)荷劑量時(shí)才有 效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用B受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡 啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用B受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過速。部分患者也可通過心室 率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。4心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)4.1心房顫動(dòng)概述 心房顫