慢性阻塞性肺疾病(COPD)

1、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）概述：慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱慢阻肺 （COPD）,是以持續(xù)氣流受限為特征 的可以預(yù)防和 治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，和氣道和肺組織對(duì)香煙、煙霧等有害氣體或有害 顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義 。COPD病程發(fā)展過程：大多數(shù)是吸煙引起t慢支t COPD肺動(dòng)脈高壓t肺心病。注：肺動(dòng)脈高壓是引起肺心病的先決條件，肺心病的病因還是COPDH起。慢性阻塞性肺疾病（COPD特征:不完全可逆（氣流持續(xù)受限）為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行 性發(fā)展，主要表現(xiàn)為肺功能加速下降。主要包括慢支，肺氣腫。慢支概念：咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù) 3個(gè)

2、月，連續(xù) 2年或2年以上。慢支+肺氣腫=慢性阻塞性肺疾病 （COPD）一、慢支病因和發(fā)病機(jī)制1. 吸煙：吸煙是慢支最常見病因，也是導(dǎo)致COPD發(fā)病的主要原因。慢支咳嗽黏液分泌增 多，是支氣管杯狀細(xì)胞增生，使氣道凈化能力下降引起；而咳嗽出現(xiàn)黃濃痰是纖毛功能下降 引起。2. 感染:是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一， 也是本病加重的重要因素。主要由流感嗜血桿菌及肺炎球菌引起 （記憶順口溜 ：慢支感染球流感）。3. 理化因素：如職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)，空氣污染，氣候，過敏原（注:COPD和過敏無(wú)直接關(guān)系）。4. 其他:蛋白酶-抗蛋白酶失衡，氧化應(yīng)激，自主神經(jīng)功能失調(diào)，氣溫等。二、病理生理COPD隨著病情

3、的嚴(yán)重程度進(jìn)展可引起特征性的病理生理變化，表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。早期表現(xiàn)為小氣道（v 2mm功能異常，僅閉合容積增大，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降 低。中后期是中、大氣道通氣功能障礙。隨著病情的發(fā)展，肺氣腫日益加重，生理無(wú)效腔氣量增大，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。阻塞性通氣功能障礙逐漸出現(xiàn)，最大通氣量降低。肺組織彈性減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙， 則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加，肺氣腫日益加重。出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。炎癥機(jī)制：氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是 COPD寺征性改變，參和炎癥反應(yīng)的主要 炎癥細(xì)胞有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)

4、胞等，特別是中性粒細(xì)胞的活化和聚集在COPD炎癥過程中 是非常重要的 環(huán)節(jié)。吸入有害氣體導(dǎo)致 a 1-抗胰蛋白酶缺乏或異常。 COPD市組織彈性是減退而不是增強(qiáng)。 和COPD發(fā)病有關(guān)的細(xì)胞是中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞，其中中性粒細(xì)胞最重要。 a 1-抗胰蛋白酸缺乏和 COPD發(fā)病也有關(guān)，但我國(guó)此病因少見，我國(guó)主要病因還是吸煙引起。COPD勺最大特點(diǎn)是：不完全性可逆的氣流受限（治療后不能完全緩解）；支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。題眼：不完全性可逆的氣流受限= COPD完全可逆=支氣管哮喘）三、臨床表現(xiàn)1. 癥狀:慢性咳嗽、咳痰，逐漸加重。咳痰一般早上多、白色黏液性或泡沫漿液性，偶可

5、帶血絲，感染時(shí)痰量增加、黏液膿性；喘息和胸悶，部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。2. 體征:早期可無(wú)異常體征，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫體征：視診可見桶狀胸；觸診示雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱；叩診示肺部過清音；聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。題眼：桶狀胸、兩肺透亮度增加=肺氣腫急性發(fā)作的特點(diǎn)：細(xì)菌感染時(shí)咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。題眼：題目中慢支（或COPD患者出現(xiàn)黃色膿性痰=急性發(fā)作。四、輔助檢查1. 肺功能檢查：是COPDT選檢查，是判斷氣流持續(xù)受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。主要指

6、標(biāo)有：（1）第一秒用力呼氣容積 （FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比（FEV1/FVC）（ 秒用力呼氣容積/用力肺活量），是評(píng)價(jià)氣流受限的指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1 %預(yù)計(jì)值）是評(píng)估COP嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，當(dāng)吸入支氣管擴(kuò)張藥后一秒率V70%及 FEV%預(yù)計(jì)值V80%者,可確定為不完全可逆的氣流受限，是診斷COPD勺必要條件。（2）肺氣腫:RV/TLC（殘氣容積/肺總量） 40% 就可以診斷肺氣腫，但不能確診COPD再次提醒:桶狀胸、兩肺透亮度增加=肺氣腫，不是COPD,COP是看FVE/FVC V 70%以診斷COPD2. X線：早期無(wú)特異性改變，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺

7、紋理增粗、紊亂或肺氣腫改變。3. 血?dú)鈾z查：對(duì)判斷有無(wú)呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)以及類型有重要價(jià)值。五、診斷、鑒別診斷1. 診斷(1) 慢支:根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，排除其他原 因。(2) 肺氣腫：桶狀胸、兩肺透亮度增加、RV/TLC(殘氣容積/肺總量) 40%(3) COPD:指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。肺功能檢查時(shí)吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV/FVC V 70%而FEV%預(yù)計(jì)值80% 在除外其他疾病后，也可診斷為COPD2. 英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷(mMRC問卷)對(duì)呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)估(需要記住):mMR分級(jí)mMR分級(jí)呼吸困難癥狀0級(jí)劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼

8、吸困難1級(jí)平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)由于呼吸困難，平地行走時(shí)比冋齡人慢或需要停下來(lái)休息3級(jí)平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來(lái)喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難COPD患者肺功能損害程度分級(jí)肺功能分級(jí)FEV%預(yù)計(jì)值GOLD1級(jí):輕度FEV% 80%GOLD2級(jí):中度50%c FEV%V 80%GOLD3級(jí):重度30%c FEV%V 50%GOLD4級(jí):極重度FEV%V 30%記憶技巧：3、5、80分4級(jí)。六、并發(fā)癥1.C0PD最主要并發(fā)癥是慢性肺源性心臟病。2.自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難，患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，通過

9、X線檢查可以確診。題眼:COPD患者+突然加重的呼吸困難、叩診鼓音=自發(fā)性氣胸3. 呼吸衰竭：急性呼吸衰竭常在 COPDI、性加重時(shí)發(fā)生。重癥病例在晚期常有慢性呼吸衰 竭，以n型呼吸衰竭多見。七、治療和預(yù)防1.治療(1) 穩(wěn)定期治療首先是戒煙，因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者應(yīng)脫離污染環(huán)境。其次藥物治療，包含：支氣管舒張藥(沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨等)；茶堿類；糖皮質(zhì)激素，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者 (C組和D組患者)可長(zhǎng)期吸糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 3 2腎上腺素受 體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑，有利于增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量；祛痰藥:鹽酸氨溴索。(2)急性加重期治療：首選是抗感染治療，最多見引起急性加重的原因是細(xì)菌或病毒感染。支氣管舒張藥。低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度25% 30%吸氧濃度(%) = 21 + 4X氧流量(L/min )。根據(jù)藥敏積極使用抗生素。糖皮質(zhì)激素。題眼：呼吸困難加重、咳嗽咳痰增