手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度匯編

1、，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感污物管理，考核各手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組組長:任鳳蘭成員：武繼龍李秀琴張秀珍陳霞杜秀蘭劉艷孔美霞杜素萍醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組成員組長：陳霞成員：武繼龍李秀琴張秀珍陳霞杜秀蘭劉艷孔美霞杜素萍醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、 負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室感染的特點制定管理制度并組織實施2、 對本科室醫(yī)院感染病例感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率 染流行趨勢時，及時上報醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)調(diào)調(diào)查。3、 護士長負責(zé)對本科室預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，并做好記錄。4、 監(jiān)控護師負責(zé)監(jiān)督檢查本科室人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度的執(zhí)行。5、 護士長負責(zé)做好本科室

2、衛(wèi)生員 、工勤人員的衛(wèi)生學(xué)管理。醫(yī)院感染質(zhì)控小組職責(zé)1、 在科護士長的領(lǐng)導(dǎo)下工作，負責(zé)制定手術(shù)室管理制度，并組織實施。每周每月不定時抽查手術(shù)室的室內(nèi)環(huán)境管理、器械管理、用物管理、工作人員管理、項制度是否合格，如有不合格，扣考核分。每月針對日查、周記，考核護士、工勤人員院感是否到位，責(zé)任到人。負責(zé)手術(shù)室院感管理制度，并組織實施。2、 每月召開一次院感會議，針對存在問題，采取相應(yīng)改進措施。3、 每季度組織一次全科院感知識學(xué)習(xí)，并做好記錄。質(zhì)控護士職責(zé)1、 每日監(jiān)測含氯消毒液、過氧乙酸濃度是否達標(biāo)。2、 每日檢查進入手術(shù)室各類人員著裝是否規(guī)范。3、 檢查工作人員無菌操作是否嚴(yán)格。4、 督促工作人員認

3、真做好消毒隔離個人防護。5、 檢查醫(yī)療廢棄物的分類，包裝、標(biāo)識、登記、交換是否合格。6、 檢查工作人員手衛(wèi)生是否合格。7、 檢查手術(shù)室空氣、物品、器械、用物管理是否合格。8、 配合醫(yī)院感染辦做好手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測和消毒效果監(jiān)測工作。9、 向質(zhì)控組及組長及時反饋本組存在的問題。手術(shù)室護士在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1、 遵守醫(yī)院感染辦公室及手術(shù)室制定的各相關(guān)制度。2、 按時參加醫(yī)院及手術(shù)室組織的院感知識培訓(xùn)。3、 進入手術(shù)室著裝規(guī)范、帽子、工作服、拖鞋專區(qū)使用。下班后交工勤人員集中清潔消毒滅菌。4、遵守手衛(wèi)生制度：操作、診療前后洗手，必要時手消毒，方法要規(guī)范，保證衛(wèi)生學(xué)達標(biāo) W5cfu/cm25

4、、 空氣管理：要求空氣培養(yǎng) W200cfu/cm3 ,手術(shù)室每日通風(fēng)1次，每次30分鐘后，走廊紫外線照射每次>30分鐘，并逐日記錄，每周二、五酒精擦拭燈管。各手術(shù)間空氣消毒機開機關(guān)機各30分鐘，交替進行。工勤人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1、 遵守醫(yī)院感染辦及手術(shù)室制定的相關(guān)制度。2、 積極學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的相關(guān)感染知識，按時參加培訓(xùn)。3、進入手術(shù)室戴帽子、口罩，著專用工作服、拖鞋。4、 負責(zé)手術(shù)室物表的清潔消毒，做到物表無灰塵，清潔整潔，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達標(biāo)。5、 地面：負責(zé)各手術(shù)間地面的清潔消毒，做到地面清潔光亮無污染，每日3次濕式清掃后，用拖布沾消毒液托擦，30分鐘后用清水拖干凈，遇有污染

5、隨時消毒后拖干凈 。6、 負責(zé)外走廊地面、玻璃、墻壁的清潔消毒工作。7、轉(zhuǎn)運車：一人一用一清洗，車套一次性使用。8、 負責(zé)把門：非本室工作人員不得進入手術(shù)室，進修醫(yī)生、實習(xí)生須經(jīng)護士長簽字同意后方可進入。9、拖布、抹布標(biāo)識清楚，專室專用，每次使用后，消毒液浸泡、清洗懸掛晾干，污物桶每日清洗。10、 負責(zé)生活垃圾的收集、轉(zhuǎn)運、不得進入限制區(qū)，不得混入醫(yī)療垃圾。11、每周五下午大掃除，徹底清除衛(wèi)生死角。手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度一、工作人員管理制度著裝要求：A、工作人員進入 非限制區(qū)著白大衣護士鞋；B、進入半限制區(qū)，穿分體隔離衣，換拖鞋戴帽子。C、 進入限制區(qū)，二次更換拖鞋，衛(wèi)生洗手或者手消毒。手衛(wèi)生

6、制度：a、配備非手觸式水龍頭開關(guān)。b、 洗手液的容器每周二、五清潔消毒，禁止將洗手液添加到未使用完的出液器中。必須在清潔消毒取液器 后添加洗手液。C、外科洗手的 消毒液應(yīng)該采用一次性包裝的非沖洗式消毒液，并且在有效期內(nèi)使用。消毒液證件應(yīng)該齊全。d、清潔洗手洗手指征：接觸病人粘膜破損皮膚或傷口前后；接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；穿隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作前后，處理清潔無菌物品之前，處理污染物品之后；醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或被病人的血液、體液污染后；E、外科洗手的指征：開臺前20分鐘上臺人員進行外科洗手。在進行各種診療護理操作時，遵循無菌操作原則。每臺手術(shù)開臺前根據(jù)

7、手術(shù)術(shù)式備足一臺手術(shù)用量，不污染、不跨越、無菌物品擺放有序。器械備量不足或有可疑污染時，需要添加時巡回護士根據(jù)需要盡量一次備足。在進行各種診療護理操作時，遵循隔離技術(shù)，合理使用手術(shù)室三區(qū)，在不同區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)著裝，進行防 護（5）A發(fā)生職業(yè)暴露或銳器傷應(yīng)立即報告護士長，填寫職業(yè)暴露個案登記表并報護理部。B職業(yè)暴露登記報告內(nèi)容包括：時間、地點、經(jīng)過、方式、具體部位，暴露源的種類，可能含病毒，細菌的情況，處理方式，處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥，首次用藥時間，藥物毒副作用，用藥的依從情 況，定期監(jiān)測及隨訪情況。C銳器傷的應(yīng)急處理：輕輕擠壓損傷處，盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動水進行沖洗后消 毒

8、液消毒傷口 。d、預(yù)防銳器傷的原則：1、丟棄的損傷性廢物無論使用與否均按損傷性廢棄物處理2、禁止手持針、刀片、針頭等銳利器具隨意走動3、禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞4、禁止將針頭等銳利器具回套蓋帽5、使用者必須將縫合針、刀片、針頭等銳利器具直接投入專用銳氣盒中。二、手術(shù)病人管理制度手術(shù)病人安置原則1） 手術(shù)病人在巡回護士的陪伴下由推車入手術(shù)間，病人用床單應(yīng)一人一用一更換。病人穿滅菌隔離衣，病區(qū)穿的病號服不得帶入手術(shù)室的限制區(qū)。2） 傳染隔離病人置于專門手術(shù)間；3） 保護性隔離病人置于保護性隔離手術(shù)間；4） 無化驗結(jié)果的急診病人執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防，按照隔離病人對待。5） 特殊感染及耐藥

9、菌感染病人執(zhí)行隔離病人管理辦法，手術(shù)后徹底終末消毒。特殊感染病人的隔離措施1）接觸傳播的隔離措施a、工作人員的防護制度：接觸患者的血液、體液、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套，離開隔離室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手或手消毒。進入隔離手術(shù)間，從事可能污染工作服的操作時，戴手套，使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置，不得出室。隔離手術(shù)間有隔離標(biāo)志，限制人員的出入。工作人員戴防護鏡或面罩，必要時戴雙層手套。b、 病人應(yīng)單獨安置在隔離手術(shù)間，轉(zhuǎn)運病人時，應(yīng)采取有效措施，減少對醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境地面的污染。2）空氣傳播的隔離措施：a、醫(yī)務(wù)人員的防護措施：接觸此類病人時，應(yīng)戴帽子，醫(yī)用防護口罩，進行

10、可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴防護鏡或防護面 罩，穿防護服或隔離衣，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物物質(zhì)時，應(yīng)戴手套。b、手術(shù)病人的防護隔離措施：安置在隔離手術(shù)間，有條件的安置在負壓手術(shù)間。盡量減少隔離手術(shù)間的開門次數(shù)，物品固定，專室專用。術(shù)閉嚴(yán)格空氣消毒。手術(shù)間內(nèi)所有用物終末消毒處理。3）飛沫傳播的隔離制度：a、醫(yī)務(wù)人員的防護制度：1、 與病人近距離（一米之內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子，醫(yī)用防護口罩。2、 進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴防護鏡或防護面罩，穿防護服或隔離衣。3、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物物質(zhì)時，應(yīng)戴手套。b、患者的隔離防護制度：患者或者可疑傳染病患者安置在隔離手術(shù)間，術(shù)

11、閉需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意對其防護。院感暴發(fā)的應(yīng)急措施1、 對病人和疑似病人應(yīng)及時進行治療，必要時進行隔離。2、 切斷感染途徑，確定感染暴發(fā)的感染途徑后，采取相應(yīng)措施。3、對易感人群 采取保護性隔離措施。4、 發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防，積極查找病原體。加強消毒隔離 和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施。5、 調(diào)查結(jié)束后及時總結(jié)經(jīng)驗，制定今后控制措施，并記錄過程，分析得失。三、手術(shù)室室內(nèi)環(huán)境管理制度1、布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志醒目。分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。限制區(qū)包括：各類手術(shù)間、各種級別空氣潔凈手術(shù)間、無菌物品存放間、洗手間、潔凈走廊；半限制區(qū)包括：更衣室、外走廊

12、、麻醉復(fù)蘇室、門診手術(shù)間；非限制區(qū)包括：辦公室、值班室、輔料備制間、主任辦公室、庫房、消毒間等；二、限制區(qū)管理制度：1、室內(nèi)空氣消毒，使用空氣消毒機，手術(shù)開臺前30分鐘開機，手術(shù)中，消毒機持續(xù)空氣消毒。每日晚上根 據(jù)工作情況，每件手術(shù)間徹底通風(fēng) 30分鐘，然后進行每日終末消毒備用 。|空氣消毒機使用情況登記備查一|; 空氣質(zhì)量應(yīng)達到 v 200cfu/ m3 手術(shù)間方可對臨床開放 。2、 每日用含氯消毒液擦拭手術(shù)間治療車、桌面、無菌柜、窗臺、門把手等，一桌一布一用一消毒。3、 病人轉(zhuǎn)運車一次性床套一用一更換，手術(shù)床、無影燈、麻醉機、負壓吸引器、器械臺、污物桶每次手術(shù) 完后用含氯消毒液擦拭消毒，

13、更換床單元。4、 地面每日手術(shù)完畢后，用濕式清掃后，用拖布蘸消毒液托擦，遇有污染隨時消毒清潔干凈。5、每周五下午大掃除，徹底清潔衛(wèi)生。6、 治療車物品擺放有序上層為清潔物，下層為污染物。7、 傳染病人或者疑似傳染病人及特殊感染的隔離病人用后的手術(shù)間，立即進行室內(nèi)環(huán)境的終末消毒，合格 后備用。三、半限制區(qū)管理制度：1、 每日一次用含氯消毒液擦拭桌面、地面、臺面、窗臺、門把手等。2、 地面每日2次濕式清掃后，用拖布蘸消毒液托擦。四、器械室管理制度：1、 手術(shù)器械清洗后，上油擦干，及時打包運送。2、 每臺手術(shù)用后的面罩、吸氧瓶、管等用物，用配置好的消毒液浸泡。3、 喉鏡每次用后，清洗拭干，用75%的

14、酒精紗布擦拭消毒。|乙肝病人使用專用喉鏡；4、 螺紋管、呼吸囊每次用畢后，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｎ濉⑵渌麉^(qū)域管理制度：1、 高壓滅菌物品，備用7天，位置固定，按滅菌日期先后擺放，使用中的物品，一人一用一清潔、用后送 供應(yīng)室更換。入庫出庫應(yīng)該登記 。2、 宮、腹腔鏡貴重器械放入專用器械箱，專人保管并維護。3、 一次性無菌物品，數(shù)量固定，固定擺放位置；及時領(lǐng)取補充，一人一用一更換，使用前檢查名稱，有效 期，包裝有無破損、產(chǎn)品有無不清潔。入庫出庫應(yīng)該登記。4、 一般診療用品，無菌治療盤每周高壓滅菌2次，注明使用時間，鋪盤時間，每4小時更換一次，袖帶每 周清洗一

15、次（星期五），污染隨時清洗，消毒，止血帶一人一用，與供應(yīng)室更換。六、消毒藥、械管理制度：1、 每日晨8點配制含氯消毒液，每日由護工定時配制，質(zhì)控護士監(jiān)測濃度，將配制時間，濃度，量標(biāo)識于 醒目處，加蓋密閉保存。2、 每周二更換過氧乙酸消毒液，配后測濃度，標(biāo)識清楚，密閉存放，每日監(jiān)測濃度，如不合格及時更換。3、盛放消毒液的桶每周二、五清洗消毒。4、快速手消毒液一經(jīng)開啟，注明開啟時間，使用時間V 3天。5、 空氣消毒機每周五進行清潔，使用中每日進行登記，每年進行檢修并做好記錄 。6、 紫外線燈管每周二、五用酒精擦拭表面，并記錄。使用中每日進行日常監(jiān)測記錄。每半年進行一次照射 強度測試，并記錄。7、碘

16、伏、酒精:密閉保存，注明開啟時間，班班更換。七、醫(yī)療垃圾管理制度：1、 定期進行醫(yī)療廢物安全管理知識培訓(xùn)。2、垃圾嚴(yán)格分類，醫(yī)療垃圾用黃袋，生活垃圾用黑袋，銳器放入銳器盒。3、 醫(yī)療垃圾滿 3/4扎口，并貼醫(yī)療垃圾標(biāo)識 （標(biāo)識內(nèi)容包括：科室、時間、類別）。放置于污物收集桶 內(nèi)。質(zhì)控護士清點數(shù)目，每日下午與后勤進行交接，雙簽字，所用垃圾不得流失。4、垃圾桶每日下午清洗消毒 。九、消殺器械的管理制度1、高壓蒸汽滅菌器：（1）使用中高壓鍋，每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，如果有植入物滅菌需同時進行第五類化學(xué)卡 進行監(jiān)測，合格后方可放行，同鍋置入生物監(jiān)測卡，進行質(zhì)量追溯。（2） 使用中高壓鍋，待滅菌物品應(yīng)正確擺放位置 ，總量不得超過鍋容積的 80% ；（3）待滅菌物品包裝要合格；（4） 高壓鍋的溫度壓力選擇要適合鍋內(nèi)滅菌物品，避免溫度、時間過高或過低，對器械造成不必要的損 壞，降低使用壽命。（5）每周四進行生物監(jiān)測，并記錄。（6） 每鍋使用標(biāo)準(zhǔn)包進行化學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測合格，此鍋滅菌后物品方可放行，投放