慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10: I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESCffi關(guān)指南1臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)， 短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2. 心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低0.1mV,胸痛緩解后ST段

2、恢復(fù)。3. 心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白 T或I、肌酸激酶CKCKMB不升高。4臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHAf 2006年ESC相關(guān)指南1. 危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（ Duke活動 平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。2. 基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物3. 冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為:（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不 能緩解癥狀者；（2） 經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽?/p>

3、心絞痛嚴(yán)重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG的患者，有早期的中等或嚴(yán)重的心 絞痛復(fù)發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。4. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或 無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血， 且冠狀動脈病變適合PCI者，可行 冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。5. 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者，CABG效優(yōu)于PCI。6. 改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必

4、須符合ICD-10: I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編 碼。2. 除外心肌梗塞、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查 和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。4. 適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病12小時患者（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+ 酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。2. 根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、?/p>

5、沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。（七）選擇用藥。1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2. 抗血小板藥物：（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司 匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3 ）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。3. 調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:所有合并糖尿病、心力衰 竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACE。不能耐受

6、者可選用ARB臺療5. 其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。(八) 手術(shù)時間為入院后2-4天。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手術(shù)方式：冠狀動脈造影+支架置入術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4. 術(shù)中用藥：抗血栓藥(肝素化，必要時可使用GPIIb/llla 受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。5. 術(shù)后處理：(1) 介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電 監(jiān)測、穿刺部位的檢查。(2) 介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護(hù)病房。(九) 術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。(1) 介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖、凝血

7、功能、超聲心動圖、胸片、血?dú)夥治觥?2) 觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。(3) 繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。2. 穿刺部位愈合良好。3. 無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。(十一)變異及原因分析。1. 冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2. 等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3. PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入 CCU4. 造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。5. 藥物保守治療，觀察治療效果。二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10 : 120.806)行冠狀動脈

8、內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07 )患者姓名： 性別：年齡： 門診號： 住院號: 住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 9天時間住院第1天住院第1-3天(術(shù)前準(zhǔn)備)主病史采集與體格檢查日常查房，完成病程要描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電記錄診圖上級醫(yī)師查房：確定療上級醫(yī)師查房：危險性冠脈造影和支架置入方工分層，明確診斷，制訂診案作療方案完成上級醫(yī)師查房記進(jìn)行“常規(guī)治療”（參錄見心血管病診療指南解完善術(shù)前常規(guī)檢查，讀）復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果完成病歷書寫及上級向家屬及病人交待冠醫(yī)師查房記錄脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險， 簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量 PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī) 囑

9、術(shù)者術(shù)前看病人，確 認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決 定是否手術(shù)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重冠心病護(hù)理常規(guī)冠心病護(hù)理常規(guī) 一或二級護(hù)理 一或二級護(hù)理點(diǎn)八、低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)測醫(yī) B阻滯劑（無禁忌證者 B阻滯劑（無禁忌證常規(guī)使用）者常規(guī)使用）囑硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)阿司匹林、氯吡格雷合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物調(diào)脂治療：他汀類藥鈣拮抗劑：可與B受體物阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑：可與B受 ACEI體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用臨時醫(yī)囑： ACEI血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+臨時醫(yī)囑：酮體，大便常規(guī)+潛血擬明日行冠脈造影+血清心肌損傷標(biāo)記物、支架置入術(shù)凝血功能、肝腎功能、電明早禁食水

10、解質(zhì)、血糖、血脂、感染備皮性疾病篩查造影劑皮試心電圖、胸片、超聲心術(shù)前鎮(zhèn)靜動圖足量使用抗血小板藥必要時檢查：腦鈉肽、物（阿斯匹林+氯吡格雷）D-二聚體、血?dú)夥治?、血術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時靜藥物動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)入院宣教完成病人心理與生活主要完成病人心理與生活護(hù)理護(hù)理護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時間工作安排各項(xiàng)檢查時間完成日常護(hù)理工作完成日常護(hù)理工作病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第時住院第2-4天（手術(shù)日）3-5天間術(shù)前術(shù)后（術(shù)后第1天）住院醫(yī)師查房， 檢測心率、血壓、 心電圖，完成術(shù)前 病程記錄住院醫(yī)師接診術(shù)后病 人，檢杳心率、血壓

11、、心電 圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出上級 醫(yī)師查房完成 上級醫(yī)師主慢性穩(wěn)定性心血、滲血征象查房記錄要絞痛常規(guī)治療觀察病人不適癥狀，及穿刺診檢查抗血小板時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并部位換藥療藥物劑量發(fā)癥嚴(yán)密工慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)觀察病作治療情，及時 PCI術(shù)后常規(guī)治療（參發(fā)現(xiàn)和處見心血管病診療指南解讀）理PCI術(shù)后并發(fā)癥長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)冠心病護(hù)理常 PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)囑：規(guī) 一級護(hù)理 PCI 一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食術(shù)后護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前 一或 B阻滯劑（無禁 PCI術(shù)后常規(guī)治療二級護(hù)理重忌證者常規(guī)使用）臨時醫(yī)囑：低脂硝酸酯類藥物急查尿常規(guī)

12、飲食點(diǎn)八、阿司匹林、氯吡心肌損傷標(biāo)志物（TNT持續(xù)格雷聯(lián)合應(yīng)用TNI、CK-MB、血常規(guī)心電監(jiān)測醫(yī)囑調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 ACEI慢性穩(wěn)定性心 絞痛“常規(guī)治療” 臨時醫(yī)囑：今日行冠脈造 影+支架置入術(shù)心電圖藥物 治療同前 PCI術(shù)后常規(guī) 治療主 要 護(hù) 理 工 作完成病人心理 與生活護(hù)理完成日常護(hù)理 工作完成術(shù)前護(hù)理 工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時間完成日常護(hù)理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4-6小時800ml完成 病人心理 與生活護(hù) 理完成 日常護(hù)理 工作觀察 穿刺部位 情況病 情 變 異 記

13、錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 口 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī)師簽名時住院第4-6天住院第5-7天住院第6-9天間（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）（出院日）住院醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，住院醫(yī)師查完成查房記錄確定病人出院指征房，監(jiān)測心率、 PCI術(shù)后常規(guī)治及出院后治療方案血壓、心電圖，療治療效果、預(yù)后并完成出院前嚴(yán)密觀察病情，評估病程記錄及時發(fā)現(xiàn)和處理完成上級醫(yī)師查書寫出院記PCI術(shù)后并發(fā)癥房記錄錄、診斷證明，主觀察穿刺部位嚴(yán)密觀察病情，填寫住院病歷要情況及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI首頁診術(shù)后并發(fā)癥向患者及家療觀察穿刺部位情屬交代出院后工況注意事項(xiàng)，預(yù)約作康復(fù)及宣教復(fù)診時間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點(diǎn)八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PCI術(shù)后護(hù)理常 規(guī) 一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食藥物治療同前長期醫(yī)囑： PCI術(shù)后護(hù)理常 規(guī)二級護(hù)理低鹽低脂飲食藥物治療同前 PCI術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲 食、適當(dāng)運(yùn)動、 改善生活方式（戒煙）控制高血 壓、咼血脂、糖 尿病等危險因