寬QRS波心動(dòng)過速診斷與鑒別診斷

1、寬QRS波心動(dòng)過速診斷與鑒別診斷n 一般將一般將QRS波間期波間期0.12s、頻率、頻率100bpm的心動(dòng)過速的心動(dòng)過速稱之為寬稱之為寬QRS波心動(dòng)過速（波心動(dòng)過速（wide QRS wave tachycardia）,它是臨床上最常見的心血管急癥，可由不它是臨床上最常見的心血管急癥，可由不同原因引起：同原因引起：n1.器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌病、心肌炎；器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌病、心肌炎；n2.藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等；藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等；n3.也可見于正常人。也可見于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的處理和預(yù)后完全不可以是室性或室上性，二者的處理和預(yù)后完全不同，診斷和鑒別診斷繁

2、瑣。同，診斷和鑒別診斷繁瑣。WRT中約中約10%是室上性。是室上性。診斷與鑒別診斷步驟和方法診斷與鑒別診斷步驟和方法（一）病史及臨床表現(xiàn)（一）病史及臨床表現(xiàn)1.既往無器質(zhì)性心臟病史而反復(fù)發(fā)作的既往無器質(zhì)性心臟病史而反復(fù)發(fā)作的WRT，特別是，特別是年輕人多提示為年輕人多提示為SVT或預(yù)激；有器質(zhì)性心臟病史，特或預(yù)激；有器質(zhì)性心臟病史，特別是別是OMI患者應(yīng)首先考慮患者應(yīng)首先考慮VT。值得提出的是。值得提出的是VT可見可見于正常人。于正常人。2.WRT發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)好對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小者支持發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)好對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小者支持SVT；個(gè)別；個(gè)別SVT也可有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，但極少也可有嚴(yán)重血

3、流動(dòng)力學(xué)障礙，但極少引起意識(shí)喪失。反之若發(fā)作時(shí)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障引起意識(shí)喪失。反之若發(fā)作時(shí)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、血壓下降明顯、甚至發(fā)生意識(shí)障礙者多為礙、血壓下降明顯、甚至發(fā)生意識(shí)障礙者多為VT。3.SVT聽診心音常是恒定的，而聽診心音常是恒定的，而VT第一、第二心音強(qiáng)第一、第二心音強(qiáng)度均可有變化，并可有心音分裂。系房室分離所致。度均可有變化，并可有心音分裂。系房室分離所致。n（二）藥物實(shí)驗(yàn)（二）藥物實(shí)驗(yàn)nWRT對(duì)藥物反應(yīng)的不同也具有鑒別診斷價(jià)值，其中對(duì)藥物反應(yīng)的不同也具有鑒別診斷價(jià)值，其中腺苷是十分有效的鑒別診斷藥物，因腺苷對(duì)腺苷是十分有效的鑒別診斷藥物，因腺苷對(duì)SVT有效，有效，其敏感性達(dá)其

4、敏感性達(dá)90%，特異性和陽性預(yù)測(cè)值分別為，特異性和陽性預(yù)測(cè)值分別為93%和和92%。而對(duì)。而對(duì)VT無效。方法：腺苷無效。方法：腺苷6mg快速靜注，快速靜注，12min后無效者再靜注后無效者再靜注12mg，必要時(shí)可在重復(fù)一次，其，必要時(shí)可在重復(fù)一次，其半衰期為半衰期為10sec，在，在WRT不會(huì)發(fā)生象異搏定那樣的負(fù)性不會(huì)發(fā)生象異搏定那樣的負(fù)性肌力和降壓作用。異搏定可促使肌力和降壓作用。異搏定可促使CA釋放致釋放致VT惡化，甚至惡化，甚至出現(xiàn)心臟停搏見圖一：出現(xiàn)心臟停搏見圖一：n圖一 腺苷或ATP對(duì)WQRST的鑒別n WQRSTn 腺苷或腺苷或ATP靜注靜注n 暫時(shí)性房室阻滯暫時(shí)性房室阻滯n心動(dòng)過

5、速終止心動(dòng)過速終止 無反應(yīng)無反應(yīng)nnAVRT AF Af VTnAVNRT 自律性房速自律性房速nSNRT IARTn自律性房速自律性房速n運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的非器質(zhì)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的非器質(zhì)性VT6（三）心電圖診斷和鑒別（三）心電圖診斷和鑒別o Brugada四步法o Antunes三步法o 新四步法 (Vereckei 四步法)# Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart

6、 J. 2007;28:589-600.7Brugada 四步法四步法8o第一步第一步: :觀察全部胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS 波圖形，若無一個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RS 型,判斷為室速,否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法9o 第二步第二步: :任一胸導(dǎo)RS 間距(R 波的起 點(diǎn)至S 波波谷) 100 ms 者，判為 室速，否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法10o第三步第三步: :有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法11o第四步第四步: :V1

7、、V6 導(dǎo)QRS 形態(tài)支持室速，其特征為: - -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳較大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支鈍挫，RS 間期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S100ms,(110 ms),診為VT。然而，然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，診為SVTSVT 心內(nèi)電生理 證實(shí)為SVT 新四步法的實(shí)際運(yùn)用新四步法的實(shí)際運(yùn)用20新四步法和新四步法和Brugada四步法比四步法比較較23室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷o 第一步：定左右 o 第二步：定上下24室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷-定

8、左右定左右o 右室導(dǎo)聯(lián)(V1-V3) QRS (RBBB) QRS (RBBB) 左室左室 QRS (LBBB) QRS (LBBB) 右室右室25o 下壁導(dǎo)聯(lián)(II、III、AVF) QRS QRS 流出道流出道 I I 心尖部心尖部 QRS QRS I I 基底部基底部 QRS QRS 流出道與心尖部之間流出道與心尖部之間室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷-定上下定上下26右室流出道室速體表圖示例右室流出道室速體表圖示例27室速的臨床分類室速的臨床分類分類依據(jù)分類依據(jù)指標(biāo)指標(biāo)命名命名器質(zhì)性心臟病頻率QRS波群變化QRS波群的形態(tài)持續(xù)時(shí)間有無100 bpm100 bpm固定不變不斷變化V1

9、正向V1負(fù)向下壁正向下壁負(fù)向30s3個(gè)并30s24h病理性室速特發(fā)性室速室速加速性室性自主節(jié)律單形性多形性右束支阻滯型左束支阻滯型電軸向上電軸向下持續(xù)性非持續(xù)性無休止性治療一、一、 持續(xù)性單形性室速持續(xù)性單形性室速 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因 直流電轉(zhuǎn)復(fù)直流電轉(zhuǎn)復(fù) 200J 無效無效 200J 直流電轉(zhuǎn)復(fù)直流電轉(zhuǎn)復(fù) 360J 配合藥物配合藥物二、特發(fā)性室速或短聯(lián)律間期多形性室速：前者對(duì)腺二、特發(fā)性室速或短聯(lián)律間期多形性室速：前者對(duì)腺苷、苷、ATP、異搏定有效；后者對(duì)異搏定有效。、異搏定有效；后者對(duì)異搏定有效。三、雙向性室速：

10、多為低鉀、洋地黃中毒引起，補(bǔ)三、雙向性室速：多為低鉀、洋地黃中毒引起，補(bǔ)鉀、糾正洋地黃中毒，可用利多卡因。鉀、糾正洋地黃中毒，可用利多卡因。四、尖端扭轉(zhuǎn)室速（四、尖端扭轉(zhuǎn)室速（Tdp）：）：1.間歇依賴性間歇依賴性Tdp：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，靜點(diǎn)異丙腎上腺：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，靜點(diǎn)異丙腎上腺素（素（2-10ug/min），使心室率維持在），使心室率維持在100-120次次/分。分。2.腎上腺素依賴性腎上腺素依賴性Tdp：首選心得安（：首選心得安（1-3mg）或）或倍他樂克（倍他樂克（5-15mg）靜推。）靜推。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動(dòng)過速的處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動(dòng)過速的處理 窄窄QRS波波 寬寬QRS 波

11、波 經(jīng)分析為室上速經(jīng)分析為室上速 室上速室上速 旁道前傳旁道前傳 型型AF 室速或診斷不肯定室速或診斷不肯定 刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng) 無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病 有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病 靜注腺苷靜注腺苷 EF正常正常 EF減低減低 靜注異搏定或地爾硫卓靜注異搏定或地爾硫卓 利多卡因利多卡因 利多卡因利多卡因 靜注靜注受體阻滯劑受體阻滯劑 普羅帕酮普羅帕酮 胺碘酮胺碘酮 靜注普羅帕酮靜注普羅帕酮 普魯卡因胺普魯卡因胺 靜注胺碘酮靜注胺碘酮 心動(dòng)過速終止心動(dòng)過速終止 心動(dòng)過速終止心動(dòng)過速終止 是是 否否 電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) 否否 是是 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)1.對(duì)無器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的對(duì)無器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的WRT可選用可選用普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾。普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾。2.對(duì)左室功能損害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。對(duì)左室功能損害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、診斷為室上速者，則按窄對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、診斷為室上速者，則按窄QRS波心動(dòng)過速處理。波心動(dòng)過速處理。4.經(jīng)旁道前傳的經(jīng)旁道前傳的WRT可按室上速處理，但不能使用影可按室