神經(jīng)系統(tǒng)定位、定性診斷思路

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位、定性診斷思路神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷有三個(gè)步驟：1、詳細(xì)的臨床資料：即詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，著重神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、定位診斷：用神經(jīng)解剖生理等基礎(chǔ)理論知識(shí)來(lái)分析、解釋有關(guān)臨床資料，確定病變發(fā)生的解剖部位。3、定性診斷：聯(lián)系起病形式、疾病的發(fā)展和演變過(guò)程、個(gè)人史、家族史、臨床檢查資料，綜合分析，篩選出初步的病因性質(zhì)。感 覺(jué) 系 統(tǒng)一感覺(jué)分類(lèi) 特殊感覺(jué)：嗅、視、味、聽(tīng)覺(jué)。 一般感覺(jué)1淺感覺(jué)痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)2深感覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)等。3皮層覺(jué)(復(fù)合覺(jué))實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)等。二. 感覺(jué)的解剖生理1.感覺(jué)的傳導(dǎo)徑路： 痛溫覺(jué)傳導(dǎo)路， 深感覺(jué)傳導(dǎo)路。2.節(jié)段性感覺(jué)支配3.周?chē)?/p>

2、感覺(jué)支配4.髓內(nèi)感覺(jué)傳導(dǎo)的層次排列三感覺(jué)障礙的性質(zhì)、表現(xiàn) 破壞性癥狀：1.感覺(jué)缺失：完全性感覺(jué)缺失：各種感覺(jué)全失。分離性感覺(jué)障礙：同一部位某種感覺(jué)缺失，而其他感覺(jué)保存。2.感覺(jué)減退 刺激性癥狀：1. 感覺(jué)過(guò)敏    2. 感覺(jué)過(guò)度    3. 感覺(jué)異常    4. 疼痛四感覺(jué)障礙類(lèi)型 末梢型：  四肢遠(yuǎn)端性、對(duì)稱(chēng)性，伴周?chē)园c。 神經(jīng)干型：受損神經(jīng)所支配的皮膚各種感覺(jué)障礙，伴周?chē)园c瘓。 后根型： 節(jié)段性各種感覺(jué)障礙，伴神經(jīng)根痛（放射性劇痛）。 脊髓型： 1.脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種感覺(jué)障礙。2.脊髓半切綜合征（B

3、rown-Sequard Syndrome）：同側(cè)深感覺(jué)障礙（伴肢體癱瘓），對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙。 腦干型： 1.延髓(一側(cè))病損時(shí)：交叉性感覺(jué)(痛溫覺(jué))障礙。2.中腦、橋腦病變：  對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，多伴交叉性癱瘓。 丘腦型： 對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，常伴自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度。 內(nèi)囊型：“三偏” 對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，伴偏癱、同向偏盲。 皮質(zhì)型：對(duì)側(cè)單肢感覺(jué)障礙。1.刺激性：感覺(jué)型癲癇發(fā)作。2.破壞性：感覺(jué)減退、缺失。運(yùn) 動(dòng) 系 統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)所講的“運(yùn)動(dòng)”，指的是骨骼肌的運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)是由四個(gè)部分組成:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；錐體外系統(tǒng)；  小腦系統(tǒng)。隨 意 運(yùn) 動(dòng) 系 統(tǒng)一.解剖

4、生理（隨意運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路）由上、下（兩級(jí)）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元組成。 運(yùn)動(dòng)中樞 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體束） 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元二.臨床表現(xiàn)肌力：是指肌肉自主（隨意）收縮的能力。1.肌力分級(jí)（級(jí)計(jì)分法）度  完全癱瘓；度  僅有肌肉有輕微收縮，而無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)；度  只能平移運(yùn)動(dòng)；度  能作抬高運(yùn)動(dòng)，不能對(duì)抗外力；度  能抵抗阻力運(yùn)動(dòng)； 度  正常肌力。2.癱瘓的性質(zhì)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷中樞性癱瘓           周?chē)园c瘓肌 張 力        增

5、60;高               減  低腱 反 射        增  強(qiáng)             減弱或消失病理反射          有                   無(wú)肌 萎 縮          無(wú)

6、                明  顯3.癱瘓的形式單癱、 偏癱、 交叉癱、 截癱、 四肢癱。三.癱瘓的定位診斷（癱瘓的類(lèi)型）.中樞性癱瘓1.皮質(zhì)型：刺激性：對(duì)側(cè)肢體乍克遜癲癇發(fā)作。破壞性：（“單癱”）2.內(nèi)囊型：（“三偏”）:  對(duì)側(cè)肢體偏癱，伴偏身感覺(jué)障礙、同向偏盲。3.腦干型（“交叉癱”）:  同側(cè)顱神經(jīng)癱，及對(duì)側(cè)身體中樞性癱。中腦： Weber綜合征   （同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體偏癱）橋腦： Millard-Gubler綜合征（同側(cè)展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體偏癱）

7、4.脊髓型：無(wú)顱神經(jīng)損害，損害平面以下的肢體癱瘓。高頸段(C1-4 ：四肢中樞性癱頸膨大(C5-T1)：上肢周?chē)园c，下肢中樞性癱胸  段(T2-12)：下肢中樞性癱腰膨大(L1-S2)：下肢周?chē)园c 脊髓半切征（Brown-Sequard 綜合征）同側(cè)肢癱及深感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)障礙。.周?chē)园c瘓5.前角型： 節(jié)段性弛緩性癱，無(wú)伴感覺(jué)障礙，可伴肌束或肌纖維顫動(dòng)。6.前根型： 節(jié)段性弛緩性癱， 常伴根痛和節(jié)段性感覺(jué)障礙。7.末梢型： 四肢遠(yuǎn)端性對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱伴感覺(jué)障礙。錐 體 外 系 統(tǒng).解剖生理.臨床表現(xiàn)1. 舊紋狀體病變病變部位：黑質(zhì)、蒼白球。表現(xiàn)為：肌張力增高（鉛管樣、或齒輪

8、樣），運(yùn)動(dòng)減少，靜止性震顫。2.新紋狀體病變病變部位：尾狀核、殼核。表現(xiàn)為： 肌張力減低，運(yùn)動(dòng)增多（不自主運(yùn)動(dòng)）。小 腦 系 統(tǒng).解剖生理.小腦病變的主要癥狀是：共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，肌張力減低。1.小腦中線（蚓部）損害： 頭、軀干、雙下肢共濟(jì)失調(diào)；醉漢步態(tài)；言語(yǔ)障礙。2.小腦半球損害：引起同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)（意向性震顫），上肢較下肢重，精細(xì)動(dòng)作最重；眼球震顫；肌回跳現(xiàn)象陽(yáng)性。反   射反射弧個(gè)組成部分：感受器傳入神經(jīng)元連絡(luò)神經(jīng)元傳出神經(jīng)元效應(yīng)器 深反射（腱反射、肌牽張反射）：1. 肱二頭肌反射    （頸 5-6）2. 肱三頭肌反射    （頸

9、 6-7）3. 橈骨膜反射      （頸 5-8）4. 膝反射          （腰 2-4）5. 踝（跟腱）反射  （骶 1-2）深反射減弱或消失：周?chē)园c瘓，肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸?、重癥肌無(wú)力）神經(jīng)性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量鎮(zhèn)靜，某些健康人（另外：精神緊張、注意力集中于檢查部位者，可轉(zhuǎn)移注意力克服）深反射增強(qiáng)：錐體束損害（因?yàn)樯罘瓷湔Ｇ闆r下受錐體束的抑制。常伴反射區(qū)擴(kuò)大）某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。海ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等） 淺反射：（皮膚、粘膜、角膜反射）1. 腹壁反射

10、（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12）2. 提睪反射 （腰 1-2）3. 肛門(mén)反射 （骶4-5）淺反射減弱或消失中樞性或周?chē)园c瘓； 昏迷、麻醉、深睡、一歲以?xún)?nèi)嬰兒。 病理反射：指在正常情況下不出現(xiàn)，當(dāng)中樞神經(jīng)有損害時(shí)才出現(xiàn)的異常反射。1. Babinski2. Chaddock3.Oppenheim4. Gordon5. Hoffmann6. Rossolimo 病理反射陽(yáng)性的臨床意義：錐體束受損的重要體征（最重要）。一歲以下嬰兒則是正常的原始保護(hù)反射（由于錐體束發(fā)育未成熟）?；杳?、深睡、大量鎮(zhèn)靜藥后呈陽(yáng)性。附：腦膜刺激征(腦膜、神經(jīng)根受激惹的體征)：1.頸強(qiáng)直；2

11、.克匿格（Kernig）征；3.布魯金斯基（Brudzinski）征。 腦膜刺激征陽(yáng)性： 腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱 神 經(jīng)概述：1. 顱神經(jīng)屬周?chē)窠?jīng)，共12對(duì)，可用羅馬數(shù)字依次命名。2.  顱神經(jīng)、屬大腦的神經(jīng)纖維束，其他10對(duì)均系于腦干，腦干內(nèi)有其神經(jīng)核。、       大腦、       中腦       橋腦腦干       延髓（主要支配頭面部）3.  顱神經(jīng)核多屬雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，唯核下部和只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束單側(cè)支配。所以，一側(cè)皮層腦干束損

12、害時(shí)，多數(shù)顱神經(jīng)不呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（核上）性癱瘓的癥狀，而只出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)下面部表情肌和舌肌癱瘓。一. 嗅 神 經(jīng)（）臨床癥狀  嗅神經(jīng)病變時(shí)，有以下兩種癥狀：1.嗅覺(jué)減退或消失見(jiàn)于鼻炎（雙側(cè)）、嗅溝瘤等。2.嗅幻覺(jué)發(fā)作見(jiàn)于嗅中樞病變，精神病，皮質(zhì)性癲癇。二. 視 神 經(jīng)（）視覺(jué)傳導(dǎo)路（要求掌握?。┡R床癥狀：1.視力及視野障礙：.        視神經(jīng) 同側(cè) 全盲中  部 雙顳側(cè) 偏盲.視交叉外側(cè)部 鼻側(cè) 偏盲.視  束 對(duì)側(cè) 同向偏盲.視輻射 對(duì)側(cè) 同向象限盲（光反射存在、黃斑回避）.枕葉(視中樞) 對(duì)側(cè) 同向偏盲 

13、0;（刺激性病變：視幻覺(jué)）2.視乳頭異常：視乳頭水腫 顱內(nèi)高壓視神經(jīng)萎縮 視神經(jīng)炎三.動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)臨床癥狀：主要是眼肌癱瘓和復(fù)視，伴瞳孔改變。1、 眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視：.周?chē)匝奂“c瘓動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視，復(fù)視；眼球向內(nèi)、向上、向下運(yùn)動(dòng)障礙；瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失?；?chē)神經(jīng)麻痹：眼球向下外注視障礙，復(fù)視。展神經(jīng)麻痹：眼球外展不能，內(nèi)斜視，復(fù)視。.核性眼肌麻痹見(jiàn)于腦干病變，引起眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核鄰近結(jié)構(gòu)的損害。中腦：Weber綜合征橋腦：Millard-Gubler綜合征.核間性眼肌麻痹：見(jiàn)于內(nèi)側(cè)縱束受損（如多發(fā)性硬化）.核上性眼肌麻痹病變部位：眼球側(cè)視中樞。額中回

14、后部： a.刺激性病變： 向?qū)?cè)偏斜b.破壞性病變： 向同側(cè)凝斜腦橋展神經(jīng)核旁：方向與相反2.瞳孔改變：.瞳孔縮?。?.5mm）：一側(cè)性 Horner綜合征（“三小”）雙側(cè)性 橋腦出血（針尖樣縮?。?瞳孔散大（5mm）反射改變：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：     直接、間接光反射消失視神經(jīng)完全性損害： 直接消失，間接存在四. 三 叉 神 經(jīng)（）臨床癥狀：1.感覺(jué)障礙（面部）：周?chē)猿噬窠?jīng)干型支配中樞性呈同心圓分布（分離性感覺(jué)障礙）2.運(yùn)動(dòng)障礙： 咀嚼無(wú)力，顳肌、咬肌萎縮；張口下頜偏向病側(cè)。3.反射異常：角膜反射消失、下頜反射亢進(jìn)五. 面 神 經(jīng)（）臨床癥狀：1.運(yùn)動(dòng)障礙（面癱）： 周?chē)?/p>

15、性面神癱 （病變同側(cè)面部表情肌全癱瘓） 中樞性面癱   （病變對(duì)側(cè)眶部以下表情肌麻痹）2. 舌前1/3味覺(jué)障礙  （鼓索神經(jīng)水平以上病變）六. 聽(tīng) 神 經(jīng)（）臨床癥狀：蝸神經(jīng)損害1.耳聾神經(jīng)性：蝸神經(jīng)或耳蝸病變；傳導(dǎo)性：外耳道和中耳疾病。2.耳鳴低音性：傳導(dǎo)徑路病變；高音性感音器(蝸神經(jīng))病變。前庭神經(jīng)損害眩暈，惡心、嘔吐，眼球震顫，平衡障礙（Romberg征陽(yáng)性）等。七.舌咽神經(jīng)  迷走神經(jīng)臨床癥狀：1.延髓麻痹：聲音嘶啞，語(yǔ)言不清，吞咽障礙，飲水嗆咳；咽喉、舌后（1/3）感覺(jué)及味覺(jué)障礙，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（兩側(cè)錐體束病變）：咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)，

16、雙側(cè)錐體束征()，強(qiáng)哭強(qiáng)笑。八. 副 神 經(jīng)（）臨床癥狀：1.一側(cè)副神經(jīng)周?chē)月楸裕盒劓i乳突肌和斜方肌萎縮， 轉(zhuǎn)頸（向?qū)?cè)）和聳肩乏力。2.二側(cè)胸鎖乳突肌無(wú)力：  頭向后，不能前屈（抬起）。九.舌下神經(jīng)（）臨床癥狀：一側(cè)舌癱伸舌偏患側(cè)；    兩側(cè)舌癱伸舌受限或不能。周?chē)陨喟c舌肌明顯萎縮；  中樞性舌癱無(wú)舌肌萎縮。大腦損害的定位診斷. 額葉1.精神障礙 （額葉前部）記憶減退，注意力不集中，智能障礙，個(gè)性與人格改變，情緒改變，甚至定向障礙、癡呆，大小便也不能自理。2.癲癇            

17、      （中央前回刺激性病變）3.單癱或偏癱            （中央前回破壞性病變）4.運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)            （左側(cè)額下回后部）5.失寫(xiě)                  （左側(cè)額中回后部）6.兩眼同向側(cè)視障礙      （額中回后部）7.強(qiáng)握與摸索反射        

18、;（額葉后部）8.尿潴留伴截癱          （旁中央小葉）9.Foster-Kennedy綜合征  （一側(cè)額底腫瘤）10.共濟(jì)失調(diào)              （額橋小腦束）. 頂葉1.感覺(jué)性癲癇          （中央后回刺激性）2.偏身感覺(jué)障礙        （中央后回破壞性）3.失用（雙側(cè)）        （左緣上回）4.失讀                （左角回）5.體象障礙