皮疹的鑒別診斷

1、- 6 -皮疹的鑒別診斷一、課程結(jié)構(gòu)皮疹的鑒別診斷常見(jiàn)皮疹（斑丘疹、皰疹和其他皮疹） 診斷流程 （病史采集、體格檢查、輔助檢查及診斷思路） 鑒別診斷（流行病學(xué)、皮疹性質(zhì)及其他癥狀體征）二、講義前言發(fā)熱、皮疹是許多傳染病共有的臨床特征。對(duì)某些傳染病而言，皮疹是其主要臨床表現(xiàn)，因?yàn)楸环Q為“出疹性傳染病”，認(rèn)識(shí)這些傳染病皮疹的特點(diǎn)，就能做出正確的臨床診斷。還有一些傳染病，皮疹是其臨床特征之一，找到了其具有特征性皮疹，有助于其診斷的確立。因此，能夠識(shí)別不同傳染病的皮疹對(duì)傳染病的正確診斷有非常重要的意義。（一）傳染病中常見(jiàn)皮疹及其特點(diǎn)斑丘疹：麻疹、風(fēng)疹、幼兒急診、猩紅熱斑疹皮膚表面僅呈限界性色澤變化，用

2、于檢查無(wú)異樣感覺(jué)，表面平坦。丘疹皮膚表面限界性凸起，高出于皮膚，狀似小丘隆起。斑丘疹皮疹為紅色，可平坦或略隆起，隆起程度介于丘疹和斑疹之間。皰疹：皮疹隆起而內(nèi)含液體。水皰疹內(nèi)含透明液體；膿皰疹內(nèi)含渾濁膿性液體。出血性皮疹：流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎紅或紫色，界限清楚，手查無(wú)異樣感，壓之不褪色。色素斑或色素沉重：多為斑疹或斑丘疹后期因皮疹部位皮膚色素增多所致。斑丘疹的鑒別要點(diǎn)：病原潛伏期出疹時(shí)間全身癥狀皮疹發(fā)生發(fā)展情況皮疹形態(tài)疹間皮膚疹退后表現(xiàn)其他癥狀血象病程麻疹麻疹病毒7-14發(fā)熱3-4重始于耳后發(fā)際。漸及前額、面頸、軀干與四肢，最后手足心，3-4天出齊斑丘疹正常色素沉著，糠皮樣脫屑口腔黏

3、膜斑（+），有明顯上呼吸道卡他癥狀白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多10-14猩紅熱乙型溶血鏈球菌2-5發(fā)熱1重從頸部和上胸部，1日蔓延至全身，帕氏線（+）,2日內(nèi)出疹達(dá)高峰，然后開始消退粟粒疹不正常無(wú)色素沉著，有大片脫皮咽峽炎、口腔周圍蒼白圈、草莓舌和楊梅舌白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多1-2周風(fēng)疹風(fēng)疹病毒14-21發(fā)熱1天輕皮疹初見(jiàn)于面部和頸部，1日內(nèi)布滿軀干和四肢，手足心無(wú)疹；2日內(nèi)出疹達(dá)高峰，3日內(nèi)迅速消退細(xì)小稀疏淡紅色斑丘疹正常無(wú)色素沉著，無(wú)脫皮或脫屑并發(fā)癥少見(jiàn)，枕后、耳后淋巴結(jié)腫大白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多2-3幼兒急診人皰疹病毒7-14熱退疹出輕1日內(nèi)迅速波及全身，數(shù)

4、小時(shí)后開始消退。1-2日內(nèi)完全消退淡紅色斑疹或斑丘疹正常無(wú)色素沉著，無(wú)脫皮或脫屑全身癥狀和上呼吸道癥狀輕微，并發(fā)癥少見(jiàn)，枕后、耳后淋巴結(jié)腫大早期白細(xì)胞升高，以后白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多4-6皰疹的鑒別要點(diǎn)：病原流行季節(jié)易感人群潛伏期皰疹發(fā)生時(shí)間皰疹分布皰疹形態(tài)瘙癢皰疹發(fā)生發(fā)展過(guò)程口腔黏膜并發(fā)癥感染后的免疫性水痘水痘-帶狀皰疹病毒冬春5歲以下嬰幼兒14-16發(fā)熱1天皰疹較多，全身性分布，手和腳上較少較大，壁稍厚有斑丘疹-皰疹-結(jié)痂，分批出現(xiàn)，同一部位可出現(xiàn)不同期皮疹很少出現(xiàn)在口腔內(nèi)皰疹感染多、肺炎少、腦炎罕見(jiàn)終身免疫手足口病薩奇病毒、腸病毒春夏5歲以下嬰幼兒2-7發(fā)熱1-2量少，主要分布

5、在手心、足心、口腔黏膜、肛周較小，壁較薄，皰液透明大多不癢小丘疹、很快形成皰疹，皮疹同批出現(xiàn)，最后形成潰瘍并愈合，不結(jié)痂口腔黏膜多見(jiàn)，形成潰瘍，可明顯疼痛，可形成皰疹性咽峽炎少見(jiàn)，主要有肺水腫和肺出血、腦膜炎、弛張性癱瘓無(wú)免疫單純皰疹單純皰疹病毒無(wú)兒童和成人均。成人多見(jiàn)病毒潛伏，抵抗力下降發(fā)病一般不發(fā)熱皰疹多長(zhǎng)在口唇、陰部和肛周，一般不會(huì)長(zhǎng)在四肢較小，壁薄，在皮膚和黏膜交界處成簇狀聚集成水泡不癢，疼痛明顯小丘疹、很快形成皰疹，皮疹同批出現(xiàn)，最后形成潰瘍，不結(jié)痂后愈合很少出現(xiàn)口腔內(nèi)罕見(jiàn)并發(fā)癥可多次發(fā)病其他特征性皮疹傷寒：約有半數(shù)患者在病程第一周出疹；前胸、腹部出現(xiàn)玫瑰疹，直徑2-4mm，壓之褪色

6、；退疹后無(wú)色素沉著斑疹傷寒：一般在發(fā)熱的4-6天；主要分布在軀干及四肢，多出現(xiàn)于胸腹部，壓之不褪色；皮疹。持續(xù)約一周，退疹后留下色素沉著，皮屑脫落；束臂試驗(yàn)對(duì)早期診斷有幫助。流行性腦脊髓膜炎：流腦的皮疹是出血性的，發(fā)生在流腦敗血癥期；發(fā)生率約70%，開始為鮮紅色，以后為暗紅色；瘀點(diǎn)涂片檢查。流行性出血熱：出血點(diǎn)多第2-3天內(nèi)出現(xiàn)于前胸、腋下、肩背等部位；細(xì)小出血點(diǎn)可呈條索狀、搔抓樣分布，出現(xiàn)率約80%。（二）出疹性疾病的診斷流程病史采集1、 發(fā)熱后第幾天出現(xiàn)皮疹？猩紅熱、風(fēng)疹：1 麻疹3-4 幼兒急疹：發(fā)熱3-5天后，體溫驟退，熱退疹出2、 發(fā)熱和皮疹的同時(shí)，還有哪些伴隨癥狀？猩紅熱：咽痛明顯

7、 麻疹：上呼吸道卡他癥狀、麻疹面容 風(fēng)疹、幼兒急疹：全+上輕3、 皮疹從什么部位開始出現(xiàn)的？如何發(fā)展的？見(jiàn)表：4、 皮疹有什么特征？麻疹：皮疹較大，初為稀疏淡紅色斑丘疹，直徑2-4mm，逐漸增多，融合呈卵圓形或不規(guī)則，大小不一，邊緣不整，疹間可見(jiàn)皮膚正常猩紅熱：皮疹為紅色斑點(diǎn)粟粒狀，如雞皮狀，疹間皮膚充血，皮膚彌漫性潮紅，壓之褪色，皮疹在皮膚皺褶處十分密集，形成帕氏線。風(fēng)疹：皮疹大小居于麻疹和猩紅熱之間，顏色比麻疹和猩紅熱淡，5、 皮疹如何消退？體格檢查1、 有沒(méi)有淋巴結(jié)腫大？2、 口腔檢查可以看到什么？3、 可能會(huì)發(fā)現(xiàn)哪些并發(fā)癥？輔助檢查1. 血象有哪些改變？2. 病原學(xué)檢測(cè)（三）急性皮疹的

8、診斷思路急性皮疹 排除過(guò)敏 排除傳染性病因 過(guò)敏性 感染性 非感染非過(guò)敏診斷要點(diǎn) 服藥史或過(guò)敏原暴露史 流行病學(xué)資料 因少見(jiàn)且病因復(fù)雜, 嗜酸性粒細(xì)胞升高 皮疹出現(xiàn)的時(shí)間 診斷要點(diǎn)從略 IgE抗體升高 皮疹形態(tài)、數(shù)量和部位 過(guò)敏史或過(guò)敏家族史（+）皮疹發(fā)生發(fā)展規(guī)律 去除過(guò)敏原好轉(zhuǎn) 皮疹以外的癥狀和體征 抗過(guò)敏治療有效 末梢血象和病原學(xué)檢查 病程經(jīng)過(guò)和治療反應(yīng)有皮疹的感染性疾病的診斷要點(diǎn)：1.流行病學(xué)資料：流行季節(jié)；流行地區(qū)；預(yù)防接種史；接觸史 2.皮疹出現(xiàn)的時(shí)間（發(fā)熱后天數(shù)）：12天：水痘、手足口病、風(fēng)疹23天：猩紅熱、天花34天：麻疹45天：斑疹傷寒56天：登革熱610天：傷寒熱退疹出：幼兒

9、急疹 3.皮疹形態(tài)麻疹樣皮疹：麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、斑疹傷寒猩紅熱樣皮疹：猩紅熱、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征玫瑰疹：傷寒皰疹：水痘、手足口病、天花出血性皮疹：流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎4.皮疹的部位手足口皰疹：手足口病、口蹄疫向心性分布水皰疹：水痘離心性分布水皰疹：天花沿神經(jīng)分布性皰疹：帶狀皰疹腋下搔抓癢出血疹：流行性出血熱5.皮疹以外的癥狀和體征卡他癥狀、口腔黏膜斑：麻疹枕后淋巴結(jié)腫大：風(fēng)疹咽峽炎、巴氏線、口周蒼白圈：猩紅熱稽留熱：傷寒、斑疹傷寒相對(duì)緩脈：傷寒硬下鉗：梅毒以上臨床診斷+實(shí)驗(yàn)室診斷、病原學(xué)檢查=確診。思考？在皮疹的診斷中，我們對(duì)各種皮疹從哪些方面著手進(jìn)行鑒別？鑒別要點(diǎn)一：流行病學(xué)資料流行季節(jié)流行地區(qū)既往傳染病患病史預(yù)防接