神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(這個(gè)一定要看!!!)

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病分析診斷一、分析診斷步驟1定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。2定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征，   結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。3定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。（血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）A血管性：急性起病，速達(dá)高峰。B感染性：急性或亞急性起病，數(shù)日至數(shù)周發(fā)展至高峰。少數(shù)暴發(fā)性起病，數(shù)小時(shí)至1天達(dá)高峰。伴有感染癥狀。C脫髓鞘性：急性或亞急性起病，緩解復(fù)發(fā)。D變性：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，但主要侵犯某一系統(tǒng)，如ALS、AD、PD等。E外傷性：明確

2、外傷史。F腫瘤性：緩慢起病、進(jìn)行性加重。G遺傳性：兒童或青春期起病，部分成年期發(fā)病。H發(fā)育異常。二、分析診斷原則1意義：定位診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎(chǔ)，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中最具有特色之處。2原則：神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)為感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，臨床診斷多從此二大障礙著手分析。三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀特征1缺損癥狀：如感覺(jué)喪失、肌肉癱瘓等。2釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時(shí)肢體的肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴彬斯基征陽(yáng)性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動(dòng)癥等。3刺激癥狀：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。4斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時(shí)喪失

3、。如腦休克、脊髓休克等。四、定位診斷的步驟1歸納：根據(jù)病史以及查體所見(jiàn)，歸納提取感覺(jué)障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙的體征和癥狀。2分析：損傷哪些結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致出現(xiàn)這些感覺(jué)障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙的體征和癥狀。3定位：什么部位損傷最能滿足臨床所見(jiàn)的感覺(jué)障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)（即在有限區(qū)域內(nèi)能造成相關(guān)結(jié)構(gòu)的同時(shí)損傷）。根據(jù)中樞神經(jīng)各部分外部形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，推測(cè)最為可能的損傷部位；并根據(jù)在神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損傷后臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)不同，推斷損傷部位的高低（闡述做出定位診斷的理論基礎(chǔ)）。4定性：根據(jù)病史等做出大致的定性診斷?！咀⒁馐马?xiàng)：盡量用一個(gè)病灶來(lái)解釋患者的全部臨床表現(xiàn)；首發(fā)癥狀往往是病變的始發(fā)部位；并非臨床上所

4、有的體征均有相應(yīng)的病灶存在（如顱高壓時(shí)的外展神經(jīng)麻痹），頭顱MRI有明確的病灶但病人卻無(wú)相應(yīng)的癥狀和體征（如無(wú)癥狀性腦梗塞）?！课?、腦神經(jīng)損傷癥狀體征1視覺(jué)損害的定位：A周?chē)裕ㄍ鈧?cè)膝狀體前）：視覺(jué)障礙+瞳孔對(duì)光反射障礙。B中樞性（外側(cè)膝狀體后）：視覺(jué)障礙+瞳孔對(duì)光反射正常。2動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)A典型癥狀：復(fù)視；典型體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙。B動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂；外斜視和復(fù)視；瞳孔散大；對(duì)光反射消失；眼球向上、下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。3三叉神經(jīng)A中樞性感覺(jué)障礙：洋蔥皮樣缺損，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。B周?chē)愿杏X(jué)障礙：眼支、上頜支、下頜支的支配范圍。附：角膜反射：三叉神經(jīng)傳入、面神

5、經(jīng)傳出。三叉神經(jīng)受損角膜反射減弱或消失。4面神經(jīng)                  周?chē)?#160;          中樞性皺額                  &

6、#160;              皺眉                                 閉眼    

7、                             露齒                       &

8、#160;         鼓腮                                 吹哨         

9、                         5位聽(tīng)神經(jīng)A耳蝸神經(jīng)受損：耳聾、耳鳴。B前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào)。6舌咽、迷走神經(jīng)球麻痹即延髓麻痹A三大主要癥狀：言語(yǔ)困難、發(fā)音困難、進(jìn)食困難。B真性球麻痹：是由于、顱神經(jīng)受損所致，核下性受損特點(diǎn)；假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點(diǎn)【真假球麻痹的鑒別】  &#

10、160;                           真球             假球病變部位：       、   &

11、#160;   雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射：              消失             存在病理性腦干反射（掌頜反射） ：     無(wú)          

12、0;     有6舌下神經(jīng)                 中樞性癱瘓          周?chē)园c瘓神經(jīng)元： 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元    下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病灶：          對(duì)側(cè) 

13、60;                    同側(cè)肌萎縮：                              &

14、#160;   +肌纖顫：                                  +伴發(fā)癥狀：   偏癱          &#

15、160;        不一定六、感覺(jué)障礙的定位診斷1末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺(jué)障礙，呈手套、襪套樣分布。2神經(jīng)干型：受損周?chē)窠?jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。3后根型：根性疼痛。4脊髓型：后角型：分離性感覺(jué)障礙；前連合型：兩側(cè)對(duì)稱的節(jié)段型分離性感覺(jué)障礙。(痛、觸覺(jué)分離)； 后角型和前連合型損害多見(jiàn)于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期；傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺(jué)缺失。5腦干型：交叉性感覺(jué)障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)肢體的痛、溫覺(jué)障礙。6丘腦型：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)缺失。

16、7內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)缺失。8皮質(zhì)型：?jiǎn)沃杏X(jué)缺失。皮質(zhì)型感覺(jué)障礙的特點(diǎn)出現(xiàn)精細(xì)性感覺(jué)（復(fù)合感覺(jué)）的障礙。（如形體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、圖形覺(jué)等）七、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷1皮質(zhì)損傷：表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐。2內(nèi)囊損傷：三偏綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲。3腦干損傷：交叉性癱瘓，即本側(cè)本平面的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)身體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。4脊髓損傷：不同部位有不同表現(xiàn)。5小腦損傷：主要癥狀為癱瘓。附：上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別   

17、;       下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓    上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓損傷結(jié)構(gòu)    脊髓前角或腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核             錐體束癱瘓范圍     較局限              &

18、#160;       較廣泛肌萎縮         明顯                          不明顯肌張力       &#

19、160; 降低                          增高腱反射         降低或消失              增強(qiáng)病理

20、反射     無(wú)                              有八、中樞損傷的定位診斷（一）脊髓受損1特征：節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征；表現(xiàn)特征：三大障礙二個(gè)異常（運(yùn)動(dòng)障礙；感覺(jué)障礙；膀胱、直腸括約肌功能障礙。反射異常；血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)功能的異常。）

21、2脊髓損害的橫向定位（1）后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺(jué)減退或消失，可有放射性疼痛。（2）后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙（即痛、溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)及深感覺(jué)保留）。（3）灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙。（4）前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。（5）側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營(yíng)養(yǎng)改變等。（6）脊髓半橫貫損害Brown-Sequard 綜合征：病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺(jué)缺失（后索受損），上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運(yùn)動(dòng)障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。病灶對(duì)側(cè)：損害水平以下痛覺(jué)和溫覺(jué)消

22、失而觸覺(jué)保留（因不交叉的觸覺(jué)纖維在健側(cè)后索中上行）。（7）脊髓橫貫性損害：該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺(jué)喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無(wú)病理征，伴尿潴留。3脊髓損害的縱向定位（1）高頸段（頸14）：四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；損害水平以下全部感覺(jué)缺失；大小便障礙；并有呼吸困難（C35兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）。可有頸枕部疼痛，屈頸時(shí)有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。（2）頸膨大（頸5胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下

23、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺(jué)喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征。（3）胸段（胸212）：胸髓是脊髓最長(zhǎng),血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺(jué)喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺(jué)障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。Beevor征陽(yáng)性：病變?cè)谛?至11時(shí)，引起腹直肌下半部無(wú)力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時(shí)可見(jiàn)臍孔向上移動(dòng)。（4）腰膨大（腰1骶2）：兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部各種感覺(jué)減退或缺失，大小

24、便障礙。腰13受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰24時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。（5）圓錐（骶35和尾節(jié)）：髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)（肛門(mén)生殖器周?chē)└杏X(jué)缺失，肛門(mén)及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)根痛少見(jiàn)。縱向定位（6）馬尾：髓外病變的特點(diǎn)。癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會(huì)陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性，各種感覺(jué)均受損害而無(wú)感覺(jué)分離，可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。（二）腦干受損（1）

25、Weber綜合征（中腦）：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。（2）Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側(cè)周?chē)悦姘c、外展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。（3）Wallenberg綜合征（延髓）：、受損（疑核）：同側(cè)球麻痹，咽反射消失；三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)障礙；前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；繩狀體受損：同側(cè)小腦癥狀；交感神經(jīng)下行纖維受累：Horner征。（三）小腦1小腦損害的三大主要癥狀：共濟(jì)失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)）、輪替動(dòng)作差，反跳現(xiàn)象陽(yáng)性，同側(cè)肢體意向性震顫。平衡障礙：Romberg試驗(yàn)站立不穩(wěn)；肌張力降低：鐘擺膝。

26、2小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低。3小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語(yǔ)障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯，多無(wú)眼震，肌張力常正常。（四）間腦損傷1丘腦損害的特征：對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退，深感覺(jué)障礙更重。對(duì)側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。對(duì)側(cè)肢體一過(guò)性或持久性輕偏癱。對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。 （五）基底節(jié)和其它錐體外系核團(tuán)損傷1二大類癥狀：肌張力變化：有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。不自主運(yùn)動(dòng)：有震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。2蒼白球和黑質(zhì)損害：肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、震顫麻痹。3殼核及尾狀核損害：肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增加等不自主運(yùn)動(dòng)。4齒狀

27、核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。（六）內(nèi)囊受損：內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)三偏綜合征1錐體束受損：病灶對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2視丘輻射受損：偏身感覺(jué)缺失。3視輻射受損：病灶對(duì)側(cè)視野的同向偏盲。（七）大腦皮層損傷1額葉損害（1）前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退。（2）中央前回（運(yùn)動(dòng)中樞）：刺激性病變產(chǎn)生對(duì)側(cè)部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。（2）Broca區(qū)（額下回后部）：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。（3）其它：額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變則向病灶對(duì)側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。2頂葉損害（1）中央后回受

28、損以感覺(jué)癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺(jué)性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙。（2）優(yōu)勢(shì)半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。（3）角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書(shū)寫(xiě)能力（失寫(xiě)癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫(xiě)及失算。3顳葉損害（1）顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。（2）Vernick區(qū)（顳上回后部）：產(chǎn)生感覺(jué)性失語(yǔ)，患者能聽(tīng)到言語(yǔ)的聲音，但不能理解言語(yǔ)內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因?yàn)樗膊荒芾斫庾约核?，在發(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤，別人完全聽(tīng)不懂。（3）顳葉后部（37區(qū)）受損后產(chǎn)生遺忘性失語(yǔ)或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述