直腸癌化療臨床路徑

1、直腸癌化學(xué)治療臨床路徑一、適用對象第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：1.期III期需行術(shù)后輔助化療患者。2.新輔助化療。3.晚期/轉(zhuǎn)移性直腸癌患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）一般情況評價(jià)：體力狀況評估、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范

2、圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度

3、及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請相關(guān)科室會診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹、盆腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。三、選擇化療方案根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為812天。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1直腸癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理

4、也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、化學(xué)治療前準(zhǔn)備需 3-5天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125）。 （3）心電圖、病理檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）直、結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲。（3）B超檢查：了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。（4）提示轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/MRI檢查。（5）直腸癌分期、評價(jià)肝轉(zhuǎn)移病灶的及懷疑腹膜以及肝被膜下病灶

5、時(shí)首選MRI檢查。（6）合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關(guān)同意書。七、化學(xué)治療方案根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版），結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)（見表1-6）。表1.直腸癌化學(xué)治療mFOLFOX6方案藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d表2. 直腸癌化學(xué)治療CapeOX方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑130 IV dripd1 Q21d卡培他濱850-100

6、0 PO Bidd1-14 Q21d表3. 直腸癌化學(xué)治療FOLFOXIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d伊立替康165 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶1600 CIVd1-2 Q14d八、化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目 1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.監(jiān)測CEA等腫瘤標(biāo)志物。3.臟器功能評估。九、化療中及化療后治療化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑、止瀉劑、G-CSF支持等。

7、十、出院標(biāo)準(zhǔn)1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。十一、變異及原因分析1.圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3.70歲以上的結(jié)腸癌患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。6臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18/D01.0）+行化療患者姓名： 張師亭 性別：男 年齡： 64 門診號： 住院號：10697777住院日期： 2018 年 01 月 22 日 出院日期： 2

8、018 年 2月 01 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-8天（化療開始以folfox方案為例）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 上級醫(yī)師查房與化療評估 上級醫(yī)師查房 完成化療準(zhǔn)備與化療評估 根據(jù)體檢、檢查、結(jié)果，進(jìn)分期，制訂化療方案 簽署放化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 向患者及家屬交待化療期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查 糖化血紅蛋白 肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)

9、囑： 1;0.9%NS100ml+西米替丁針400mg.ivgtt 2:5%GS500ml+0.9%氯化鉀針10ml+維生素B6針0.2+維生素C針3.0.ivgtt 3:復(fù)方氨基酸針250ml.ivgtt長期醫(yī)囑： 腫瘤護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 抗腫腫瘤化學(xué)藥物配置 卡培他賓片：1.0，tid,po 鹽酸格拉司瓊3mg/托烷司瓊4mg.iv 1;0.9%NS100ml+西米替丁針400mg.ivgtt 2:5%GS500ml+0.9%氯化鉀針10ml+維生素B6針0.2+維生素C針3.0.ivgtt 3:復(fù)方氨基酸針250ml.ivgtt 鹽酸格拉司瓊3mg/托烷司瓊4mg.iv 復(fù)方斑蝥膠囊：2

10、粒。tid po臨時(shí)醫(yī)囑： 抗腫腫瘤化學(xué)藥物配置 5%GS500ml+奧沙利鉑150mg/奈達(dá)鉑針120-150mg.ivgtt主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護(hù)理評估 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng) 入院第二日晨空腹留取化驗(yàn) 實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 腸道準(zhǔn)備 告知患者檢查日晨禁食水 化療前心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識的指導(dǎo)病情變異記錄無 ：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-9天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，對化療進(jìn)行評估，確定有副反應(yīng)癥 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 完成病案首頁的填寫 通知出院處 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約