篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

1、第八章 篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)主要內(nèi)容 概述 設(shè)計(jì)與實(shí)施 篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià) 提高篩檢與診斷試驗(yàn)效率的方法 篩檢與診斷試驗(yàn)中的常見(jiàn)偏倚二級(jí)預(yù)防²第一節(jié) 概述 篩檢 screeningo 運(yùn)用快速、簡(jiǎn)單的檢驗(yàn)、檢查或其他方法，從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人，即區(qū)分出表面健康但可能有病的個(gè)體 診斷 diagnosiso 醫(yī)務(wù)人員通過(guò)詳盡的檢查及調(diào)查等方法收集信息，經(jīng)過(guò)整理加工后對(duì)患者病情的基本認(rèn)識(shí)和判斷，目的在于區(qū)分病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病者篩檢的分類(lèi) 根據(jù)篩檢對(duì)象范圍 整群篩檢(mass screening): 對(duì)一定范圍的人群進(jìn)行篩檢 目標(biāo)篩檢(targeted screening):

2、 對(duì)特定暴露人群或高危人群進(jìn)行篩檢 根據(jù)所用方法數(shù)量 單項(xiàng)篩檢(single screening): 用一種篩檢試驗(yàn)，篩查一種疾病 多項(xiàng)篩選(multiple screening): 同時(shí)應(yīng)用多種方法進(jìn)行篩檢，可同時(shí)篩檢多種疾病篩檢試驗(yàn)實(shí)施原則 體現(xiàn)當(dāng)?shù)刂卮蠊残l(wèi)生問(wèn)題（患病率不是很低） 有確診的方法與條件 對(duì)確診的患者和高危人群進(jìn)行有效地治療與干預(yù) 了解疾病的自然史 篩檢的疾病或因素有可供識(shí)別的早期癥狀或指標(biāo) 快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可靠、安全、有效，易接受 足夠的人力、物力、財(cái)力和良好的社會(huì)環(huán)境條件 有連續(xù)完整地篩檢計(jì)劃，能按計(jì)劃進(jìn)行 考慮成本-收益問(wèn)題 符合倫理，有益無(wú)害，尊重隱私，公平公正&

3、#178;第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施1、 確定金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) golden standard：當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠方法，也稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)診斷、標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)、參考標(biāo)準(zhǔn)等 （金標(biāo)準(zhǔn)不是一直不變的）如：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查、影像診斷、臨床綜合判斷、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果等2、選擇研究對(duì)象總體原則：能代表診斷試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群l 陽(yáng)性組（即病例組）：包括所研究疾病各種臨床類(lèi)型的病例，各種病情程度、典型和不典型、有并發(fā)癥和無(wú)并發(fā)癥、治療過(guò)與未治療過(guò)l 陰性組（即對(duì)照組）：金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的個(gè)體，最好患有與該病易混淆的其他疾病常見(jiàn)的對(duì)象選擇方式1、選擇經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診后的病例以及對(duì)照，然后進(jìn)行診斷

4、試驗(yàn)2、選擇一組樣本人群，同時(shí)接受金標(biāo)準(zhǔn)及診斷試驗(yàn)的檢測(cè)選擇研究對(duì)象的注意事項(xiàng) 需考慮性別、年齡等因素的影響，使病例組和對(duì)照組具有可比性 需注意試驗(yàn)人群應(yīng)同時(shí)進(jìn)入研究，同時(shí)接受金標(biāo)準(zhǔn)和待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)，以避免偏倚的發(fā)生3.盲法判斷與比較結(jié)果盲法判定與比較結(jié)果，避免過(guò)高或過(guò)低估計(jì)診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的符合程度，避免觀察者偏倚，以保證比較結(jié)果的真實(shí)性 ROC曲線：受試者工作特征曲線，以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)²第三節(jié) 診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容1、真實(shí)性：診斷試驗(yàn)?zāi)茉诙啻蟪潭壬线M(jìn)行正確診斷，反映出真實(shí)的情況2、可靠性: 重復(fù)進(jìn)行診斷試驗(yàn)的穩(wěn)定性3、收益：應(yīng)用診斷試驗(yàn)后，判斷正確的可

5、能性；新確診病例的數(shù)量及預(yù)后狀況；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)結(jié)果整理一、真實(shí)性 validity«（評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)要寫(xiě)出靈敏度跟特異度?。﹍ 也稱(chēng)效度、準(zhǔn)確性(accuracy)，指與金標(biāo)準(zhǔn)相比，測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，即在一次試驗(yàn)中能多大程度地測(cè)量出真實(shí)情況1、靈敏度和假陰性率«（只與病人組有關(guān)）l 靈敏度 sensitivity： 實(shí)際有病的人被正確診斷為有病的比例，說(shuō)明診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力，也稱(chēng)真陽(yáng)性率 true positive rate實(shí)際有病而未被診斷出的人即為假陰性假陰性率 false negative rate：也稱(chēng)漏診率靈敏度+ 假陰性率 = 12、特異度

6、與假陽(yáng)性率«（只與未患病的組有關(guān)）特異度 specificity： 實(shí)際無(wú)病的人被正確診斷為無(wú)病的比例，說(shuō)明診斷試驗(yàn)確定非病人的能力（不誤診），也稱(chēng)真陰性率 true negative rate 實(shí)際無(wú)病而被診斷為有病的人即為假陽(yáng)性假陽(yáng)性率 false positive rate：也稱(chēng)誤診率特異度 + 假陽(yáng)性率 = 1 3、似然比 likelihood ratio，LR (診斷/金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果)l 是靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者中得出某一診斷試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值l 全面反映了診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，非常穩(wěn)定l 似然比只與某一試驗(yàn)自身的性質(zhì)相關(guān)，計(jì)算只涉及靈敏度與特

7、異度，不受患病率的影響 陽(yáng)性似然比 positive likelihood ratiol 反映了診斷試驗(yàn)正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽(yáng)性可能性的倍數(shù)l 比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性為真陽(yáng)性的概率越大 陰性似然比 negative likelihood ratiol 反映了診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù)l 比值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性為真陰性的概率越大 4、正確診斷指數(shù)（約登指數(shù)越大，真實(shí)性一定越大）也稱(chēng)約登指數(shù) Youden index，簡(jiǎn)稱(chēng)r，是診斷試驗(yàn)正確判斷出病例與非病人的總能力正確指數(shù) = (靈敏度 + 特異度) - 1 = 1 (假陰性率 + 假陽(yáng)性率)指數(shù)越接近1（或

8、100%），真實(shí)性越好二、可靠性 reliabilityl 也稱(chēng)信度、精確度precision，是指在相同條件下重復(fù)某診斷試驗(yàn)獲得結(jié)果的穩(wěn)定程度，因此也稱(chēng)可重復(fù)性 repeatability 1、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差 standard deviation 變異系數(shù) coefficient variance, CV 變異系數(shù)=（標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)）×100% 2、符合率 agreement rate也稱(chēng)一致率 consistency：l 同一批研究對(duì)象兩次診斷結(jié)果均為陽(yáng)性與陰性的人數(shù)之和占全部受試對(duì)象的比例l 是粗略的觀察一致性，受機(jī)遇chance影響3、一致性檢驗(yàn)（Kappa分析）

9、（具體的不要記住，但是原理要了解） 觀察一致性 observed agreement, Po Po = (a+d) / N = 91.18% 機(jī)遇一致性 agreement of chance, Pc Pc = (r1c1/N + r2c2/N) / N = 51.04% 非機(jī)遇一致性 potential agreement beyond chance = 1 Pc = 48.96% 實(shí)際一致性 actual agreement beyond chance = Po Pc = 40.14%Kappa值 = 實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性掌握：Kappa取值范圍為-1+1，-1：完全不一致0：觀察一致

10、率完全由機(jī)遇所致+1：完全一致影響可靠性的因素l 研究對(duì)象的生物學(xué)差異l 試驗(yàn)因素導(dǎo)致的差異l 觀察者的變異應(yīng)用提示：遵循SOP，注意試劑的標(biāo)準(zhǔn)化、儀器的矯正、環(huán)境條件的控制，工作人員的培訓(xùn) 三、診斷試驗(yàn)的收益«1、預(yù)測(cè)值 predictive value, PV 應(yīng)用診斷試驗(yàn)后，憑結(jié)果來(lái)估計(jì)受檢者患病和不患病可能性大小的指標(biāo)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 positive predictive value, PPV 試驗(yàn)陽(yáng)性者真正有病的可能性診斷試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn) 合計(jì) +-+aba+b -cdc+d 合計(jì)a+c b+d N陰性預(yù)測(cè)值 negative predictive value, NPV試驗(yàn)陰性者真

11、正沒(méi)有病的可能性預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度、特異度的關(guān)系掌握！«靈敏度、特異度與預(yù)測(cè)值的關(guān)系一般來(lái)說(shuō)，患病率相同時(shí)：l 靈敏度越高，則陰性預(yù)測(cè)值越好，臨床醫(yī)生更有把握判斷陰性結(jié)果為非病人（靈敏度高，正確發(fā)現(xiàn)病人的能力就高，漏診的就少，假陰性的就少，陰性預(yù)測(cè)值分母就?。﹍ 特異度越高，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越好，臨床醫(yī)生更有可能判斷陽(yáng)性結(jié)果為病人（特異度高，正確發(fā)現(xiàn)非病人的能力就好，那么誤診的就少，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分母就小）預(yù)測(cè)值與患病率的關(guān)系l 靈敏度和特異度不變的情況下：l 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨著人群患病率的升高而升高l 陰性預(yù)測(cè)值隨患病率的升高而降低2、 檢出新病例及其預(yù)后 從理論上講，診斷試驗(yàn)靈敏度高，發(fā)

12、現(xiàn)的(新)病例多，并且早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療帶來(lái)的治愈率、陰轉(zhuǎn)率和生存率等相應(yīng)較高，病死率和死亡率應(yīng)該相應(yīng)較低 可以通過(guò)診斷出病例的多少和預(yù)后來(lái)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的收益3、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià)l 成本效果分析(cost-effectiveness analysis) 指研究投入的費(fèi)用及其獲得的生物學(xué)效果l 成本效益分析(cost-benefit analysis) 指研究投入的費(fèi)用及其獲得的經(jīng)濟(jì)效益比較l 成本效用分析(cost-utility analysis) 指研究投入的成本與取得的生命質(zhì)量改善之間的分析評(píng)價(jià)方法四、確定診斷試驗(yàn)的界值1、診斷試驗(yàn)的指標(biāo) l 主觀指標(biāo)：被診斷者主述l 客觀指標(biāo)：儀

13、器測(cè)定l 半客觀指標(biāo)：診斷者主觀感知應(yīng)盡量采用客觀指標(biāo)2、確定界值的原則試驗(yàn)截?cái)嘀?Cut-off pointl 理想的截?cái)嘀担翰∪撕驼Ｈ说纳韰?shù)能夠完全分開(kāi) l 實(shí)際情況：以計(jì)量資料性質(zhì)的指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量時(shí)，病人和正常人的參數(shù)范圍常相互交叉、重疊界值降低界值，假陽(yáng)性增加，靈敏度提高但特異度下降提高界值，假陰性增加，特異度提高但靈敏度下降（）選擇高靈敏度診斷試驗(yàn)l 某種疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷將使病人獲得有效治療和康復(fù)，漏診或延誤診斷將會(huì)造成嚴(yán)重后果l 有現(xiàn)成的治療方法可以利用l 從倫理和經(jīng)濟(jì)的角度可以接受特異度降低，假陽(yáng)性增多，導(dǎo)致需要進(jìn)一步確診的可疑病例增多，從而增加檢查成本。這類(lèi)疾病如結(jié)

14、核病、梅毒和何杰金氏病等。（）選擇高特異度診斷試驗(yàn)l 誤診將會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)上的影響l 對(duì)于治療效果不理想的疾病，且確診和治療費(fèi)用又比較昂貴的疾病l 疾病預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有治療方法不理想，如肝癌等（）選擇靈敏度和特異度均較高的診斷試驗(yàn)如果某種疾病漏診和誤診同等重要，應(yīng)將試驗(yàn)陽(yáng)性界值定在靈敏度和特異度均較高的位置，或正確診斷指數(shù)最大處3、確定診斷試驗(yàn)界值的方法l 臨床判斷法 如血壓收縮壓140mmHg為異常，舒張壓90mmHg為異常 l 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法l 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 l 百分位數(shù)法l ROC曲線法 受試者工作特性曲線l Receiver operator charact

15、eristic curve, ROCl 診斷試驗(yàn)以計(jì)量資料表達(dá)結(jié)果時(shí)，可設(shè)定多個(gè)不同的臨界值，從而計(jì)算出一系列的靈敏度/特異度對(duì)子，以靈敏度為縱坐標(biāo)，以（1-特異度）為橫坐標(biāo)，所繪制的曲線即為ROC曲線 ROC曲線的應(yīng)用（左上角的那個(gè)一般為界值）1. 用于最佳診斷試驗(yàn)分界值的選擇2. 比較兩種或兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值²第四節(jié) 提高試驗(yàn)效率的方法一、選擇患病率高的人群l 靈敏度和特異度不變時(shí)，患病率與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值成正比二、聯(lián)合試驗(yàn) multiple testl 平行試驗(yàn)（并聯(lián)）l 系列試驗(yàn)（串聯(lián)） 聯(lián)合試驗(yàn)提高靈敏度或特異度«1、并聯(lián)試驗(yàn)（parallel test）/ 平行試驗(yàn)采用幾種方法檢測(cè)疾病，凡有一項(xiàng)檢測(cè)為陽(yáng)性者即判為陽(yáng)性，所有檢測(cè)均為陰性才判為陰性2、串聯(lián)試驗(yàn)（serial test）/ 系列試驗(yàn)采用幾種方法檢測(cè)疾病，只有全部檢測(cè)均為陽(yáng)性者才判為陽(yáng)性，凡有一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果為陰性即判為陰性 并聯(lián)試驗(yàn)：提高靈敏度，降低特異度，代價(jià)是誤診率增加（臨床上常用，因?yàn)殪`敏度的改變更為明顯） 串聯(lián)試驗(yàn)：提高診斷的特異度，減少誤診，其代價(jià)是靈敏度降低，漏診率增加 ²第五節(jié) 篩檢與診斷試驗(yàn)中的常見(jiàn)偏倚篩檢與診斷試驗(yàn)特有的偏倚« 領(lǐng)先時(shí)間偏倚 由于篩檢的時(shí)間和臨床診斷時(shí)間之差