2011病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案

1、病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試姓名_ 科室_成績(jī)_一、填空題：（每空1分共30分）1、門診病歷必須在 時(shí)完成，住院病歷在病人住院后 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 小時(shí)完成，新留觀病人記錄應(yīng)在_ _ 小時(shí)內(nèi)完成并在_小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 簽名。3、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有 簽名。4、藥物醫(yī)囑的順序：先寫_藥物，再寫_藥物，最后寫_藥物。5、首次病程記錄的內(nèi)容包括_ _、_ _、_ _、_ _ _、_ _五項(xiàng),缺一項(xiàng)則為單項(xiàng)否決病歷。6、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)

2、果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該_ _、 _ _ 及 。7、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 劃在錯(cuò)字上，保留原記錄 ，并注明 ，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8、因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng) ，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 補(bǔ)記醫(yī)囑。9、主治醫(yī)師查房記錄每周至少 次；主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院_小時(shí)內(nèi)完成，查房記錄每周至少 次。10、病歷首頁(yè)原則上填寫應(yīng)無空項(xiàng),確無內(nèi)容可填的,應(yīng)書寫成_ _,長(zhǎng)度占_。11、術(shù)后病程記錄連續(xù) 天，每天至少一次；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有 查看患者的記錄。二、單項(xiàng)選擇題：（每題

3、2分共30分）1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（ ）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者，至少（ ） 天記錄一次病程記錄，對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，至少（ ） 天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、每日2次 E、5 3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、72 E、124、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（ ）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5 B

4、、6 C、7 D、8 E、125、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ ）內(nèi)，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、1 周 B、2周 C、3 天 D、5天 E、立即6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（ ）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘 E、半小時(shí)7、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（ ）個(gè)字A、12 B、20 C、24 D、25 E、308、引起醫(yī)療糾紛的死亡病歷，患者家屬拒絕尸檢的，死亡病歷討論時(shí)間為（ ）A、1周 B、3天 C、立即 D、1天

5、 9、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，術(shù)后必須（ ）書寫病程記錄。A、1小時(shí)內(nèi) B、24小時(shí)內(nèi) C、即刻 D、8小時(shí)內(nèi)E、12小時(shí)內(nèi)10、下列各項(xiàng)中病歷首頁(yè)填寫正確的是（ ）A、沒有藥物過敏時(shí)，用紅筆填寫“” B、局麻手術(shù)無麻醉師參與時(shí)，麻醉醫(yī)師欄填寫術(shù)者姓名即可 C骨折患者“取鋼板”出院情況處填寫“其他” D、患者出生日期及身份證號(hào)無法準(zhǔn)確采集時(shí)，出院時(shí)醫(yī)師編一個(gè)填全11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，完成時(shí)限為（ ），術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）A、術(shù)后6小時(shí) B、術(shù)后8小時(shí) C、術(shù)后1小時(shí) D、術(shù)后即刻E、術(shù)后24小時(shí)12、癌癥

6、手術(shù)后入院做“放療”、“化療”，出院情況應(yīng)填寫（ ）A、治愈 B、好轉(zhuǎn) C、未愈 D、其他13、所有患者出院前（ ）天應(yīng)有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。A、2天 B、3天 C、1天 D、5天14、出院記錄是對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，完成時(shí)間是（ ）A、患者出院后24小時(shí)內(nèi) B、患者出院前24小時(shí)內(nèi) C、患者出院前48小時(shí)內(nèi)D、患者出院后48小時(shí)內(nèi)15、重整醫(yī)囑時(shí)，下列錯(cuò)誤的是（ ）A、抄寫有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，日期時(shí)間欄寫重整醫(yī)囑時(shí)間 B、在最后醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī)囑”字樣 C、在最后醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用紅色墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī)囑”字樣D、抄寫有效的長(zhǎng)期

7、醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期，并由原下醫(yī)囑醫(yī)師審簽三、是非題：（每題1分共10分）1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。 （ ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。 （ ）3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。 （ ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（ ）5、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）6、手術(shù)同意書是術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（ ）7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始

8、、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色碳素墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 （ ）8、首次病程記錄，可由實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師書寫，本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。 （ ）9、產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨癥狀。 （ ）10、階段小結(jié)是患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。（ ）四、多項(xiàng)選擇題（每題1分共30分）1、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由( )三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。A手術(shù)醫(yī)師 B 器械護(hù)士 C巡回護(hù)士 D麻醉醫(yī)師2、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，據(jù)情況可以由（ ）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

9、負(fù)責(zé)人 E、醫(yī)院授權(quán)的人員3、入院記錄可分為（ ）。A、入院記錄B、再次入院記錄 C、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E、多次入院記錄4、病程記錄內(nèi)容包括（ ）。A、患者病情變化情況 B、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義C、上級(jí)醫(yī)師查房意見D、所采取的診療措施及效果 E、醫(yī)囑更改及理由F、向患者及監(jiān)護(hù)人告知的重要事項(xiàng)5、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括（ ）。A、查房醫(yī)師姓名 B、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C、補(bǔ)充的病史和體征 D、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 E、診療計(jì)劃6、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。

10、其內(nèi)容主要包括（ ）A、輸血指征B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果 E、患者簽署意見及簽名7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，可由（ ）主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、副主任醫(yī)師 B、主治醫(yī)師 C、科主任 D、經(jīng)治醫(yī)師 E、主任醫(yī)師8、病歷首頁(yè)中對(duì)下列“手術(shù)、操作”欄填寫正確的是（ ）A、住院期間有手術(shù)也有操作，先填寫操作，后填手術(shù) B、住院期間有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填操作 C、手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，由轉(zhuǎn)入科室出院時(shí)填寫 D、如果內(nèi)容較多，填寫不下時(shí)需另附紙寫全E、無手術(shù)及操作時(shí)，只在“手術(shù)、操作名稱”正下方欄里劃一橫線即可9、手術(shù)患者術(shù)前1天

11、需要書寫內(nèi)容（ ）A、手術(shù)醫(yī)師查房記錄 B、術(shù)前小結(jié)C、經(jīng)治醫(yī)師查房記錄D、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 E、中等以上手術(shù)有術(shù)前討論10、出院記錄中對(duì)出院醫(yī)囑書寫正確的有（ ）A、低鹽、低脂飲食 B、保持大便通暢C、安體舒通2盒按說明口服 D、2周后復(fù)查肝功能E、1個(gè)月后，可到醫(yī)院理療科做康復(fù)治療11、正常出院的患者（自動(dòng)出院的除外），出院前一天要有病程記錄，內(nèi)容包括（）A、下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱 B、生命體征T、P、R、BP C、對(duì)患者出院后的注意事項(xiàng)及復(fù)診要求 D、大小便情況E、對(duì)患者診療過程及治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)12、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄，

12、內(nèi)容包括（ ）A、清醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)情況 B、是否拔除氣管插管 C、術(shù)后醫(yī)囑 D、患者一般情況 E、特殊情況13、下列醫(yī)囑內(nèi)容書寫正確的有（ ）A、轉(zhuǎn)201室25床 B、病重 C、中凹臥位 D、呼吸道隔離E、靜點(diǎn)滴分鐘F、冠造術(shù)后護(hù)理常規(guī)14、搶救記錄內(nèi)容包括（ ）A、病情變化情況 B、搶救時(shí)間 C、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名 D、搶救措施 E、參加搶救醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)職稱15、下列說法正確的是（ ）A、入院診斷即患者入院時(shí)的診斷 B、凡入院時(shí)“癥狀待診”的診斷在住院期間確診的，記入“補(bǔ)充診斷” C、上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷” D、出院診斷與初步診斷相差太大時(shí)，應(yīng)做出“修正診斷”16、術(shù)前討論記錄內(nèi)容（ ）A，討論意見B，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施 C，手術(shù)指征 D，手術(shù)方案 E，術(shù)前準(zhǔn)備情況答案：一、填空題：1、就診 24 8 6 24 2、上級(jí)醫(yī)師3、24 術(shù)者4、口服 肌注 靜脈注射5、病例特點(diǎn) 初步診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 診療計(jì)劃6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 檢查號(hào) 檢查時(shí)間7、雙橫線 清晰可辨 修改時(shí)間 8、復(fù)述醫(yī)囑 即刻9、2 72 110、“”（單橫線） 2個(gè)字符11、3 上級(jí)醫(yī)師二、單項(xiàng)選擇題：1.D 2.C B 3.B 4.B 5.A 6.B 7.B 8.C 9.C 10.C 11.E D 12.D