丁象宸主任應(yīng)用旋覆代赭湯臨床經(jīng)驗(yàn)

1、丁象宸主任應(yīng)用旋覆代赭湯臨床經(jīng)驗(yàn)丁象宸主任為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事內(nèi)科、兒科臨床、科研、教學(xué)工作50年，臨床經(jīng)驗(yàn)極為豐富, 謝師應(yīng)用旋覆代赭湯加減治療各科疑難雜病，臨床上每獲良效。筆者有幸成為學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟師侍診，現(xiàn)精選導(dǎo)師臨床典型病案如下，以饗同道。旋覆代赭湯證，載于傷寒論，原文曰：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。導(dǎo)師臨床應(yīng)用時(shí)，常變通擴(kuò)大本方的應(yīng)用范圍，但凡有上逆之病機(jī)，出入化裁，用之甚良，。陳老臨證法尊仲景,在古方新用方面有很多成功的經(jīng)驗(yàn),尤善用柴胡桂枝湯治療各科疾病,精巧化裁,運(yùn)用獨(dú)到。筆者跟隨陳老侍診,有幸聆聽教誨

2、,受益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合陳老醫(yī)案,將其相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。丁象宸主任為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事內(nèi)科、兒科臨床、科研、教學(xué)工作50年，臨床經(jīng)驗(yàn)極為豐富,筆者有幸成為學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟師侍診。旋覆代赭湯證，載于傷寒論，原文曰：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。導(dǎo)師臨床應(yīng)用時(shí)，常變通擴(kuò)大本方的應(yīng)用范圍，但凡有上逆之病機(jī)，出入化裁，用之甚良，現(xiàn)精選導(dǎo)師臨床典型病案如下，以饗同道。典型病例 胃炎方名：加味旋覆代赭湯組成：旋覆花15g，代赭石15g，茯苓10g，法半夏10g，人參6g，炙甘草5g，黃連3g，橘紅10g，延胡索10g，烏賊骨10g，瓦

3、楞子10g，海蛤殼10g，大棗4 枚，生姜5 片。功能：益氣健脾，利膽和胃。主治：反流性食管炎、膽汁反流性胃炎、十二指腸潰瘍等。用法：每日1 劑，水煎2 次，上下午少量頻飲。方解：本方源于傷寒論旋覆代赭湯加味而成。方中旋覆花開結(jié)氣、降痰涎、利氣下行；代赭石質(zhì)重沉降，平?jīng)_鎮(zhèn)逆；茯苓健脾除濕安神，伍法夏、生姜、橘紅化痰和胃，降逆止嘔；黃連清熱解毒燥濕，利膽制吐止酸，利于潰瘍愈合；烏賊骨、瓦楞子、海蛤殼制酸和胃；延胡索活血止痛，抑制胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合；人參、大棗、甘草協(xié)力安定中州，養(yǎng)正升清，使降中有升，不致沉降太過。諸藥合用，使中焦健運(yùn)、痰濁滌除、清升濁降，諸癥悉除。加味旋覆代赭湯例1 某男，48

4、歲。2011 年10 月17 日初診。患者訴燒心反酸反復(fù)發(fā)作1 年余，發(fā)作時(shí)自行服用洛賽克癥狀好轉(zhuǎn)，近日因家庭瑣事生氣后又出現(xiàn)上述癥狀，再服用洛賽克無效，遂來求治。查心電圖及腹部B 超無異常，胃鏡示：反流性食管炎( C 級) ，慢性胃炎伴膽汁反流。辨證: 肝胃不和，胃氣上逆。處方: 旋覆花( 包煎) 15g，代赭石( 先煎) 30g，黨參15g，半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，蘇梗10g，黃連3g，吳茱萸1g，煅瓦楞子( 先煎) 30g，烏賊骨20g，白及10g，炙甘草3g。水煎服，日1 劑，分早晚2次溫服。服用1 周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服3 周后癥狀消失。按 本例患者由于情志不遂，郁怒傷肝

5、，導(dǎo)致肝失疏泄，肝木乘土，橫逆犯胃，胃氣失和，氣逆于上而出現(xiàn)反酸噯氣。食濁氣滯郁而化火上攻，出現(xiàn)胸骨后灼痛。痰氣阻于胸膈則癥見胸悶; 胃失和降，氣逆于上則嘔吐痰涎。是以用旋覆花、代赭石降逆，消痰止嘔; 半夏消痞散結(jié); 茯苓健脾利濕; 蘇梗、陳皮疏肝行氣; 煅瓦楞子、烏賊骨、白及制酸護(hù)膜; 炙甘草調(diào)和諸藥。眾藥合用使肝氣得疏，胃氣得降，諸癥得除。從中醫(yī)辨證角度分析，由于人體五臟六腑生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，病變過程中的胃氣上逆之證不僅可由膽之邪氣引起，其他臟器功能失調(diào)均可導(dǎo)致。如肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，疏泄失常，橫逆犯胃，胃氣失其和降之功; 脾與胃互為表里，同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，共同維持

6、中焦氣機(jī)升降，若脾不升清，則影響胃之降逆，而顯胃氣上逆; 肺主氣，主肅降，肺氣肅降有利于胃氣和降，肺氣上逆可影響中焦氣機(jī)升降，肺胃不和，胃氣上逆。因此，治療上應(yīng)疏肝利膽，升脾和胃。疏通肝臟郁滯之氣，令肝氣條達(dá)舒展，發(fā)揮肝的疏泄功能; 疏利郁積之膽汁，使其循常行之道，順流而下小腸，不致于上逆犯胃。脾主升清，胃氣宜通宜降，即降其上逆之氣，使脾胃升降有序，達(dá)到肝隨脾升，膽隨胃降，升降有序，肝脾協(xié)調(diào)，膽胃和諧的正常生理狀態(tài)。旋覆代赭湯辨證加味運(yùn)用典型病例 咳嗽王某，女，72 歲，2009 年3 月5 日就診?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰、喘促20 余年，復(fù)發(fā)加重10余天。10 余天前出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)村醫(yī)給予靜脈

7、點(diǎn)滴阿莫西林克拉維酸鉀、喘定等藥物4 日，口服復(fù)方甘草片、博利康尼等，癥狀無明顯改善，求診中醫(yī)?，F(xiàn)癥見：咳吐白色泡沫痰，痰量較多，喘促憋氣，稍動(dòng)即重，伴脘腹脹悶，倦怠乏力，納差，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細(xì)滑。辨證分析，本癥屬于肺脹（痰濁阻肺），治宜化痰降逆。方用旋覆花9g（包煎），人參6g，生姜10g，代赭石9g，炙甘草6g，半夏9g，大棗12 枚，陳皮10g，茯苓12g，共6 劑，遵醫(yī)囑服用。3 月12 日復(fù)診，述咳嗽減輕，咳痰量明顯減少，喘促減輕，效不更方，繼服上方6 劑。3月19 復(fù)診，咳嗽消失，活動(dòng)后感喘促憋氣，上方去陳皮，加黃芪16g，山藥30g，繼服6 劑，半年后隨訪無復(fù)發(fā)。慢性支氣管炎

8、屬中醫(yī)“肺脹”的范疇，肺脹的病理因素主要為痰濁水飲與血瘀互為影響。痰飲的產(chǎn)生，病初由肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚，喘咳持續(xù)難已。旋覆代赭湯取自傷寒論第161 條，“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，原方的主要病機(jī)為胃虛痰阻，肝胃氣逆。今加減用之治療肺脹，旋覆花性溫而能下氣消痰涎，降逆；代赭石體重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；生姜溫胃化痰，散寒止嘔；半夏祛痰散結(jié)；人參益氣補(bǔ)虛，炙甘草補(bǔ)益中氣；大棗養(yǎng)胃健脾。諸藥配合，共成降逆化痰，益氣和胃，使痰涎得消，逆氣得平，中虛得復(fù)。外寒里飲者加麻黃、桂枝溫肺散寒化飲；痰濁

9、阻肺型加陳皮燥濕化痰，茯苓健脾，蘇子、白芥子、萊菔子化痰降逆平喘；痰熱郁肺型加麻黃、石膏宣肺散邪、清泄內(nèi)熱；肺腎氣虛型加黃芪、茯苓、山藥補(bǔ)益肺脾之氣，五味子補(bǔ)肺納氣；陽虛水泛型加附子、桂枝溫腎通陽，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水。旋覆代赭湯治療慢性支氣管炎60 例刺激性頻咳又稱嗆咳, 是小兒呼吸道疾病的常見癥狀之一。因多見于上呼吸道感染如咽炎、扁桃體炎、喉炎等咽部刺激癥狀明顯者, 故又有“ 咽源性咳嗽”“喉源性咳嗽”之稱, 亦可見于下呼吸道感染,支原體感染者尤易出現(xiàn)此類性質(zhì)的咳嗽。因其咳嗽頻率高而使得患兒痛苦、家長焦躁, 迫切希冀迅速解除癥狀。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第7 版5諸福棠實(shí)用兒科學(xué) 4 上呼吸

10、道感染、氣管炎、肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。刺激性頻咳為一臨床癥狀, 目前尚無統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。作者自擬療效判定標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 顯效: 經(jīng)治療后, 刺激性頻咳消失或明顯改善,癥狀消失在80%以上, 發(fā)熱者體溫恢復(fù)正常, 有肺部體征者肺部體征消失; ( 2) 有效: 經(jīng)治療后, 刺激性頻咳較前明顯改善或減少50% 以上, 發(fā)熱者熱勢減低,有肺部體征者肺部體征減輕; ( 3) 無效: 經(jīng)治療后, 刺激性頻咳無明顯好轉(zhuǎn), 減少率低于50%, 或加重, 發(fā)熱者熱勢無減低, 有肺部體征者肺部體征無明顯減輕。刺激性頻咳主要病機(jī)為肺失清肅、氣逆于上。旋覆代赭湯出自張仲景5傷寒論# 辨太陽病脈證并治法“傷寒發(fā)汗, 若

11、吐若下, 解后, 心下痞硬, 噫氣不除者, 旋覆代赭湯主之” 6 。原方由旋覆花三兩,人參二兩, 生姜五兩, 代赭石一兩, 甘草三兩( 炙) , 半夏半升( 洗) , 大棗十二枚( 擘) 組成。具有和胃化痰降逆功效。方中旋覆花咸, 溫, 入肺、肝、胃經(jīng), 消痰,下氣, 軟堅(jiān), 行水; 代赭石重鎮(zhèn)降逆, 二藥相合善能降氣以治噯呃; 半夏、生姜辛溫而散, 滌痰散飲, 開心下之痞結(jié); 人參、甘草、大棗甘溫以補(bǔ)脾胃之虛, 諸藥配合, 除痰下氣, 而消痞除噫。筆者取本方理氣降逆之功降肺氣、復(fù)清肅, 則頻咳速止。臨床應(yīng)用中因小兒多實(shí)、熱之癥, 故棄方中參、姜、棗, 防其壅滯助熱, 僅在素體氣虛易感者加用太

12、子參以扶正祛邪。甘草潤肺解毒, 調(diào)和諸藥, 改炙為生防其壅滯, 加黃芩清解肺熱, 前胡降氣祛痰清熱散風(fēng)、射干消痰散結(jié)清熱利咽、浙貝肅肺化痰。臨床應(yīng)用抓住刺激性頻咳這一主癥, 對咽炎、氣管炎、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病具此癥狀者均有效, 符合祖國醫(yī)學(xué)/ 異病同治0的原則; 經(jīng)加減化裁具有良好的止咳、解熱作用, 適用于風(fēng)熱襲肺、寒郁肺熱癥、痰熱閉肺證、氣虛肺熱證等各型刺激性頻咳, 臨床療效理想。旋覆代赭湯加減治療小兒刺激性頻咳30 例療效觀察 咽源性咳嗽 咽喉源性咳嗽是急慢性咽炎、喉炎、聲門下區(qū)變態(tài)反應(yīng)等疾病的主要癥狀。其特點(diǎn)是：咽癢即咳，無痰或少痰，咽干或痛，遇油煙等刺激時(shí)加重，夜間咳劇，甚則影響睡眠。

13、咳甚則面紅、汗出、憋氣、惡心、嘔吐。咽部檢查可見充血，顆粒突起，胸透及血常規(guī)均正常，個(gè)別患者胸透顯示肺紋理稍紊亂或略有增粗。筆者認(rèn)為，該咳嗽病位在咽喉，貫穿于肺，病機(jī)為肺氣上逆。但素問·咳論云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，又肝藏血，主疏泄，其功能關(guān)系到全身氣血之流暢，對各臟腑組織間氣機(jī)升降出入起著重要平穩(wěn)協(xié)調(diào)作用，凡十二經(jīng)之氣化，皆賴肝臟氣化之鼓舞，肝氣調(diào)暢，諸臟不病。喉源性咳嗽，其特點(diǎn)是往往先因咽喉內(nèi)奇癢難忍，咳嗽呈陣發(fā)性、痙攣性，不咳則已，一旦咳嗽，則持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)，咳時(shí)涕淚皆出，伴有咽干，咽部灼熱，痰無或痰少粘膩難出，病程數(shù)月甚至經(jīng)年不愈，用單純止嗽藥或抗

14、生素?zé)o效。醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽謂：“肺為臟腑之華蓋，呼氣則虛，吸氣則滿，只受得本然之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之亦嗆而咳矣。”可見本病的成因與外來之邪入侵和內(nèi)臟功能失調(diào)有關(guān)。喉屬肺系，故本病在肺。茲舉筆者臨證驗(yàn)案2則如下。旋覆代赭湯證運(yùn)用體會(huì)1支氣管擴(kuò)張方某某，女，30歲，工人。2001年11月初診。肺病咯血多年，反復(fù)發(fā)作，近又出現(xiàn)大咯血，。西醫(yī)診斷為“肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張咯血”?？滔掳Y見面赤顴紅，心情煩躁，胸悶不舒；舌紅，少苔，脈弦稍數(shù)。證屬肺陰虧虛，肝經(jīng)氣火入絡(luò)，遂成木火刑金之候。欲清其火，必先降氣，氣順血寧，咯血乃安。治宜

15、降氣瀉火，寧絡(luò)止血。處方。旋覆花99(包)，代赭石309(先煎)，沉香片69，大黃炭129，川連99，北沙參209，麥冬129，炒丹皮109，槐花炭129，茜草炭159，大青葉159。5劑，每日1劑，水煎服。服藥5劑后二診，咯血大減，血痰尚頻，原方去沉香，加桑白皮129。5劑后投清化痰熱之劑，咯血遂止，諸癥消失。按：氣有余，便是火。血病治氣，前賢有所論述，如繆仲淳治血三法之一“宜降氣不宜降火”。正是指此證而言。氣火沖激，絡(luò)損血溢，徒用清熱止血，難折其上沖之勢，故旋覆花、代赭、沉香下氣為主，合苦泄甘涼清熱益陰。張錫純有治吐衄以降胃為主，重用赭石之論述。故在臨床上治咯血常用旋覆花、代赭，配沉香、蘇

16、子、大黃炭、黃芩、黃連、丹皮等，以降氣止血，頗驗(yàn)。4慢性喘息性支氣管炎錢某某，男，48歲，公司職員。2005年3月初診。前日旅程疲勞，當(dāng)晚咳喘即發(fā)，經(jīng)輸氧后喘氣稍緩解?？滔滦仉淦?，自咽至膈每感嘈熱，或若氣填胸膺，大便難，多矢氣，舌紅潤苔微黃，脈沉細(xì)弦。此證屬久喘傷腎，中兼痰熱，聚于胃，熏于膈，逆于肺，肺失治節(jié)。治宜化痰清熱，降肺腎之逆氣。處方：旋覆花109(包)，代赭石309(先煎)，沉香69(后下)，橘紅129，橘絡(luò)lo昏制半夏99，茯苓129，黃芩99，炙蘇子129，貝母109，杏仁109。3劑，每日一劑，水煎服。藥后咳喘大定，又?jǐn)M以補(bǔ)腎健脾益肺之劑調(diào)理。按：柯韻伯說：“旋覆半夏作湯，調(diào)

17、代赭末，治頑痰結(jié)于胸膈，或涎沫上涌者最佳”，誠非虛語。肺胃不降，頑痰聚膈，每多咳喘，兼或胸脅逆滿，心下痞悶，或痰黏難咯，或噯噫頻作，或便難。此際不需麻、桂、葶藶定喘瀉肺，旋覆代赭湯中有旋覆降膈上之逆氣，半夏消肺胃之痰氣，代赭石質(zhì)重善降，用之最為合拍?？膳浼犹K子、沉香、當(dāng)歸，取溫潤下氣之功；蘇子、當(dāng)歸，一走氣，一走血，合用氣血雙調(diào)之意。若腎虛攝納無權(quán)，氣喘不休者，可加紫石英、人參等。旋覆代赭湯治療內(nèi)科雜病拾零喘證李某，男，69歲。蠔慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫”患者，經(jīng)常在呼吸科住院治療，本次因并發(fā)肺部感染住院，就診于2006年11月6日。入院時(shí)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘息，動(dòng)則出汗，腹脹、飲食不佳，時(shí)有

18、飽噯。胸片及血常規(guī)均提示：肺部感染。人院后經(jīng)應(yīng)用抗菌生素，止咳、化痰、平喘藥，保護(hù)胃粘膜、增加胃動(dòng)力藥，肺部感染控制，發(fā)熱停止，偶有咳嗽，腹脹減輕，遺留有喘息，動(dòng)則出汗，時(shí)有飽噯?？淘\：面色蒼白，喘息出汗，偶有咳嗽，舌苔白，脈象微浮弱。證屬脾肺氣虛，肺胃氣逆。處方：旋覆花(包煎)、太子參309，黃芪20 g，白術(shù)各129，代赭石(先煎)、半夏、砂仁(后下)各109，五味子、陳皮、杏仁各8 g，麻黃(先煎)、葶藶子、甘草各6 g，大棗7枚。該藥服用3劑后喘息，腹脹明顯減輕，活動(dòng)時(shí)出汗減輕，食欲有所好轉(zhuǎn)，進(jìn)食增加，自覺精神好轉(zhuǎn)，效不更方，再進(jìn)10余劑喘息出汗，腹脹消失，飲食如常，并囑其堅(jiān)持服用金水

19、寶及參苓白術(shù)散善后。隨訪半年沒有復(fù)發(fā)。按：該患者為“慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫”，體質(zhì)虛弱，病程長，反復(fù)發(fā)作，致使肺、脾、腎三臟腑虛弱，肺氣虛氣逆則喘息出汗；脾胃氣虛氣逆則腹脹納差，飽噯；腎氣虛則動(dòng)則喘息。腎虛是本，肺虛是標(biāo)，治療上采取標(biāo)本兼治，以標(biāo)為主，即是以降逆平喘，健脾和胃降逆為主，善后以治本為主。因此療效顯著。旋覆代赭湯臨證應(yīng)用舉隅典型病例4妊娠惡阻患者,女, 32 歲, 1994 年6 月5 日初診, 確診妊娠2 個(gè)月。妊娠反應(yīng)嚴(yán)重, 頻發(fā)嘔吐, 一日十余次, 多為粘涎清水, 食不下咽, 消瘦乏力, 經(jīng)西醫(yī)、中醫(yī)治療, 效果不顯。因患者體弱,家人欲勸其中止妊娠, 經(jīng)人介紹就診于梁老。查

20、面色蒼白, 脈沉弦而滑, 舌苔薄白, 證屬氣機(jī)郁滯, 胃失和降, 方用旋覆花15g, 黨參30g,清半夏15g, 枳殼10g, 砂仁3g, 吳茱萸12g, 川黃連6g, 代赭石60g( 先煎20min) , 竹茹10g, 甘草6g, 大棗8 枚, 生姜3 片。5 劑, 水煎服, 每日1 劑。二診: 服藥后嘔吐大減, 食欲增加, 上腹部覺有硬物堵塞疼痛,原方去砂仁、吳茱萸, 加厚樸10g,陳皮10g, 延胡索8g。上方服十劑后, 諸癥患除。妊娠足月后順產(chǎn)一女, 無異常。按: 妊娠惡阻本屬常見疾病,但由于個(gè)體素質(zhì)原因, 該患者反應(yīng)異常。用常見方法不效。此方之運(yùn)用在于調(diào)其升降之機(jī), 除用參、棗、草和

21、中益氣, 旋覆花代赭石降逆消痰外, 又活用了辛開苦降之法, 用吳茱萸辛開, 黃連苦降。諸藥合用,起到益氣和胃止嘔之功。升降合宜, 其證自除。方中之半夏歷來有/ 動(dòng)胎0 之說, 諸醫(yī)恐其傷胎, 多不敢用于妊娠之早中期, 梁老認(rèn)為,有是證當(dāng)用是藥, 有故而無隕, 用之得效。體會(huì): 旋覆代赭石湯是梁老常用方劑, 常用于調(diào)理脾胃之升降氣機(jī)。葉天士云: / 脾宜升則健, 胃宜降則和。體會(huì)： 梁老治病, 處處顧護(hù)正氣, 呵護(hù)胃氣。此二醫(yī)案, 充分體現(xiàn)梁老這一學(xué)術(shù)思想。梁老活用古方, 看似平凡而又切中要旨, 故每獲良效, 實(shí)為辨證治療之楷模也。梁世紹老中醫(yī)運(yùn)用旋覆代赭湯經(jīng)驗(yàn)舉隅典型病例5 鼻衄張某，男，56，部，鼻時(shí)