論醫(yī)療民事責(zé)任的判定——談醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療民事責(zé)任的范疇及認(rèn)定標(biāo)

1、論醫(yī)療民事責(zé)任的判定談醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療民事責(zé)任的范疇及認(rèn)定標(biāo)     一、前言醫(yī)療民事責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括個(gè)體醫(yī)師）因醫(yī)療行為給患者造成了損害，在一定情況下應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。醫(yī)療糾紛的實(shí)質(zhì)就是患者要求醫(yī)方對(duì)造成其損失的醫(yī)療結(jié)果承擔(dān)民事賠償責(zé)任。在醫(yī)療糾紛中，一方面由于社會(huì)地位、實(shí)力、以及醫(yī)療信息的不對(duì)稱等原因造就了患者的弱勢(shì)地位，再加上幾乎每一醫(yī)療糾紛背后都有患者權(quán)益受損的事實(shí)法律司法應(yīng)該向患者應(yīng)予適當(dāng)傾斜；而另一方面，由于醫(yī)療行為本身就風(fēng)險(xiǎn)極大、又極其復(fù)雜專業(yè)，再加上醫(yī)療條件的限制，這就注定了醫(yī)方對(duì)一些造成患者權(quán)益損害的醫(yī)療后果承擔(dān)民事責(zé)任的豁免（

2、或減輕）。如何分清、理順（即判定）醫(yī)方對(duì)醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的判定問題，將是正確處理醫(yī)患糾紛、平衡二者利益的關(guān)鍵所在。本文試圖通過(guò)對(duì)醫(yī)療糾紛中醫(yī)方承擔(dān)民事責(zé)任時(shí)所出現(xiàn)的一些問題及其解決方式的討論，來(lái)澄清、理順醫(yī)療民事責(zé)任的判定這一關(guān)鍵問題。二、判定醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療民事責(zé)任的范疇民事責(zé)任，其意指不履行法律義務(wù)因而應(yīng)受的某種制裁。1 按照現(xiàn)代大陸法系民法思想，民事責(zé)任為民事法律關(guān)系的構(gòu)成要素。權(quán)利、義務(wù)為法律關(guān)系之內(nèi)容，責(zé)任則是權(quán)利、義務(wù)實(shí)現(xiàn)的法律保障。民事責(zé)任又可以區(qū)分為侵權(quán)責(zé)任、違約責(zé)任等形式，但無(wú)論哪種具體形式，其目的都是為了彌補(bǔ)因民事權(quán)利受到損害而給權(quán)利人帶來(lái)的損失。因醫(yī)療行為而引起的醫(yī)

3、療損害，是指醫(yī)方的醫(yī)療行為對(duì)患者造成的人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失、肉體痛苦和精神痛苦等損害。2 我國(guó)目前所有的法律、行政法規(guī)中，只有醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中直接規(guī)定了醫(yī)方因醫(yī)療事故向患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任，在司法實(shí)踐中，審理的醫(yī)療糾紛也絕大多數(shù)是醫(yī)療事故糾紛案件。然而，由于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第四十九條第二款明確規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，那么這是否意味著法律對(duì)醫(yī)方承擔(dān)民事責(zé)任的一種豁免呢？這個(gè)問題，理論界與實(shí)踐中都有著針鋒相對(duì)的觀點(diǎn)，這也給審判實(shí)踐造成了一定的混亂。筆者以為，醫(yī)療關(guān)系是一種平等有償?shù)拿袷箩t(yī)療服務(wù)關(guān)系，當(dāng)然應(yīng)受民事權(quán)利、義務(wù)及民事責(zé)任法律關(guān)系的調(diào)整。如果說(shuō)醫(yī)方只對(duì)

4、醫(yī)療事故向患者承擔(dān)民事責(zé)任的話，按照民事權(quán)利、義務(wù)惟有與民事責(zé)任相結(jié)合民事權(quán)利才能受法律保護(hù)的原理，就使得患者在醫(yī)療過(guò)程中許多民事權(quán)利得不到法律的保護(hù)，這將剝奪患者很大一部分本應(yīng)享有的民事權(quán)利，患者將處于不公正的地位。更何況，現(xiàn)實(shí)中確實(shí)有很多因醫(yī)方的醫(yī)療行為給患者合法權(quán)益帶來(lái)了較大的損害，而這種損害既不屬于醫(yī)療事故，也不屬于醫(yī)療意外。這些損害，至少包括：（1）醫(yī)療違約損害：醫(yī)患關(guān)系本身就是一種平等有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)關(guān)系，或者說(shuō)是一種民事授權(quán)委托關(guān)系（民合同關(guān)系）。因此，醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程就是一個(gè)履行醫(yī)療合同的過(guò)程。醫(yī)療違約行為是指醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中，其醫(yī)療行為違反了法定的或雙方約定的醫(yī)療合同義務(wù)。違約行為

5、給合同相對(duì)方造成損害的，按照合同法的規(guī)定，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約損害賠償責(zé)任。事實(shí)上，一切給患者帶來(lái)?yè)p失的醫(yī)療行為（醫(yī)療事件除外）都可以看成是醫(yī)療違約行為，只是在很多情況下發(fā)生了了違約行為與侵權(quán)行為的竟合（如醫(yī)療事故），而目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者較普遍地認(rèn)為追究醫(yī)方的侵權(quán)責(zé)任更有利于患者權(quán)利的保護(hù)，3 患者在醫(yī)療侵權(quán)行為與醫(yī)療違約行為發(fā)生竟合時(shí)多選擇侵權(quán)之訴來(lái)實(shí)現(xiàn)權(quán)利救濟(jì)。醫(yī)療活動(dòng)中也很多醫(yī)療違約行為，并不直接產(chǎn)生侵權(quán)的后果，但卻給患者帶來(lái)了損失。最典型的就是醫(yī)方違反了告知義務(wù)或誠(chéng)信義務(wù)而在醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的欺詐性醫(yī)療行為，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供的醫(yī)療條件或醫(yī)務(wù)人員達(dá)不到其許諾的標(biāo)準(zhǔn)等。（2）非醫(yī)療事故的

6、其他醫(yī)療侵權(quán)損害：這里主要是指因醫(yī)療差錯(cuò)帶來(lái)的侵權(quán)損害，按醫(yī)學(xué)理論上的解釋，醫(yī)療差錯(cuò)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，但又沒有造成嚴(yán)重人身?yè)p害后果的事故。4 醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故的主要區(qū)別在于損害后果上的差別，醫(yī)療事故造成了患者人身?yè)p害，而醫(yī)療差錯(cuò)則沒有。但是，沒有造成患者人身上的損害，并不等于沒有造成患者合法權(quán)益的損害。醫(yī)療差錯(cuò)給患者造成的損害主要表現(xiàn)有：延誤患者的診療期限，給患者帶了身體上的痛苦，或者額外加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。無(wú)論是非醫(yī)療事故的其他侵權(quán)行為還是醫(yī)療違約行為，都可能給患者帶來(lái)較大的損失，而這些損失行

7、為，按照民法通則第一百零六條之規(guī)定，5 是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的?，F(xiàn)行的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第四十九條的規(guī)定排除醫(yī)方對(duì)非醫(yī)療事故以外的其他民事?lián)p害的賠償責(zé)任，無(wú)疑是剝奪了患者的一些正當(dāng)合法權(quán)益，給患者利益帶來(lái)?yè)p害！并且，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任的豁免，還可能會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)療行業(yè)醫(yī)療責(zé)任心的匱乏，影響整個(gè)醫(yī)療行業(yè)以及整個(gè)社會(huì)的根本利益。同時(shí)，我們從另一個(gè)法律角度講，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的限制賠償原則與民法通則實(shí)際損失原則相抵觸，由于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例屬于行政法規(guī)，它不屬于民法通則的特別法，其不能與民法通則相抵觸。因而，從保護(hù)患者合法權(quán)益與維護(hù)公平的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為，醫(yī)方應(yīng)該對(duì)其醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療侵權(quán)行為、醫(yī)

8、療違約行為給患者帶來(lái)的損害（損失）承擔(dān)民事賠償（補(bǔ)償）責(zé)任，而不應(yīng)將醫(yī)方因醫(yī)療行為而承擔(dān)民事責(zé)任的范圍僅僅局限于醫(yī)療事故的范疇！三、判定醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療民事責(zé)任時(shí)的要求但是，醫(yī)療行為由于其本身的特征，決定了其復(fù)雜、專業(yè)以及風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，醫(yī)療行為針對(duì)的對(duì)象又是人的身體這一復(fù)雜客體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的問題都可能出現(xiàn)災(zāi)難性的后果。這就使得如何判定醫(yī)療責(zé)任（即醫(yī)方對(duì)那些醫(yī)療糾紛承擔(dān)民事責(zé)任）、如何確定醫(yī)療責(zé)任的大小成為一個(gè)復(fù)雜的問題。為了討論的需要，我們不妨將醫(yī)療責(zé)任予以分類，予以分別討論。（1）醫(yī)療違約責(zé)任：按照通說(shuō)，醫(yī)療合同屬于委任契約或者準(zhǔn)委任契約的性質(zhì)，委托人委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開業(yè)醫(yī)師實(shí)施疾病治療工作。6

9、 在醫(yī)療合同項(xiàng)下，由于個(gè)體差異的存在以及醫(yī)學(xué)的局限性，一般不將醫(yī)療效果作為醫(yī)療合同履行的標(biāo)的，7 而是將醫(yī)方盡量為患者的疾病進(jìn)行治療為目的，這就要求必須設(shè)定醫(yī)療行為準(zhǔn)則，使其成為當(dāng)事人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療合同項(xiàng)下的義務(wù)。因而醫(yī)療合同中的權(quán)利義務(wù)主要由法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章等予以確定，當(dāng)然還包括醫(yī)療雙方當(dāng)事人所約定的合理合同條款。在醫(yī)方違反了法定或約定的醫(yī)療義務(wù)而造成了患者權(quán)益的損害，而又不能構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任時(shí)，根據(jù)公平和民事?lián)p害彌補(bǔ)原則，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)賦予患者追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任的權(quán)利。我們不妨借鑒英美法院在審理醫(yī)療侵權(quán)行為時(shí)所使用的“善良注意義務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)，這種“善良注意義

10、務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要以善良保管人或者善良受托人的要求來(lái)為了患者利益進(jìn)行醫(yī)療行為?！吧屏甲⒁饬x務(wù)”既是一個(gè)主觀標(biāo)準(zhǔn)，又是一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員盡職是一方面，同時(shí)它應(yīng)該達(dá)到一定的醫(yī)療條件（醫(yī)療從業(yè)資格、醫(yī)療技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療技術(shù)水平等要求）。8 在醫(yī)療服務(wù)合同中，患者授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以自己的身體為對(duì)象來(lái)醫(yī)治自己的疾病，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)誠(chéng)信原則盡到一個(gè)善良管理人應(yīng)盡的注意義務(wù)，并且還要為了患者利益，依據(jù)對(duì)患者病情的判斷，以“最佳醫(yī)療方式”對(duì)患者盡心醫(yī)療（當(dāng)然在涉及到患者選擇權(quán)時(shí)由患者作出的選擇除外）。在確定醫(yī)療違約責(zé)任時(shí)，應(yīng)該考慮到

11、如下因素：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要有違約行為，違約行為不僅是指違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，也包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違背了其應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的“善意注意義務(wù)”或沒有采用“最佳醫(yī)療方式”，還包括違反了雙方約定的義務(wù)；（二）違約行為造成了患者合法權(quán)益的實(shí)際損失。確定醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任時(shí)，可以參考合同法或其他法律規(guī)定的方式來(lái)確定承擔(dān)違約責(zé)任的大小。（2）醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任：醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而給患者的人身、財(cái)產(chǎn)等權(quán)利造成損害，應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。醫(yī)方在醫(yī)療過(guò)程中因醫(yī)療行為給患者造成的損害，按其產(chǎn)生的結(jié)果不同，一般可以區(qū)分為醫(yī)療事故、醫(yī)

12、療差錯(cuò)以及醫(yī)療事件。醫(yī)療事件是因醫(yī)療過(guò)程中的不可抗力而產(chǎn)生的損害后果，醫(yī)方一般對(duì)醫(yī)療事件予以免責(zé)。因此，一般認(rèn)為，醫(yī)療侵權(quán)行為就是指醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)。雖然最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的司法解釋中確定了“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，但由于涉及到專業(yè)性、復(fù)雜性極強(qiáng)的醫(yī)療鑒定、醫(yī)療行為認(rèn)定等眾多技術(shù)性難題，為公正解決醫(yī)療糾紛，這就確實(shí)還需要有一些專門認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任的規(guī)則。醫(yī)療糾紛的本質(zhì)特點(diǎn)就是醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果的認(rèn)識(shí)分歧，而分歧的的焦點(diǎn)又在于不良后果產(chǎn)生的原因上。判斷醫(yī)療事故中醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是看否具有“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理

13、法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”，判斷醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)的大小的標(biāo)準(zhǔn)是“醫(yī)療事故的等級(jí)”、“醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度和”和“醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系”9 然而，醫(yī)療行為是具有高風(fēng)險(xiǎn)性與極度專業(yè)復(fù)雜性的，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有等級(jí)之別，醫(yī)務(wù)人員有級(jí)別與專、普、中、西之分，這就注定了各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論是在醫(yī)療設(shè)備還是在醫(yī)療技術(shù)水平上，都可能會(huì)有很大的差異。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論上，將醫(yī)療事故區(qū)分為責(zé)任性醫(yī)療事故與技術(shù)性醫(yī)療事故。責(zé)任性醫(yī)療事故是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)而引起的醫(yī)療事故，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此中醫(yī)療事故按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，還可以說(shuō)的過(guò)

14、去。但就醫(yī)療技術(shù)性事故而言，由于其是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平（包括醫(yī)療設(shè)備條件）的限制而引起的醫(yī)療事故，如果以上文提到的統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定醫(yī)方對(duì)醫(yī)療事故承擔(dān)民事責(zé)任及其承擔(dān)責(zé)任的大小，未免有些強(qiáng)人所難，還可能會(huì)產(chǎn)生一些不公正的后果。比如說(shuō)普通鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)療水平與一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)甲等醫(yī)院的肯定有巨大差別，如果一個(gè)患者到一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)院去就診，鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員按照現(xiàn)有的醫(yī)療條件或者是其有限的醫(yī)療水平來(lái)予以治療，出現(xiàn)了技術(shù)上的失誤而造成了醫(yī)療事故，在這種情況下，如果講究過(guò)錯(cuò)的話，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然存在一定的過(guò)錯(cuò)，但就患者來(lái)說(shuō)，由于其選擇的就是這樣的較低技術(shù)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其本身就有某種程度的過(guò)錯(cuò)，如果將

15、出現(xiàn)醫(yī)療事故的責(zé)任完全歸咎于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員，未免有失公允。當(dāng)然，筆者并不是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的開脫，只是認(rèn)為在確定醫(yī)療事故及其應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任大小的時(shí)候，為了公平，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)條件及其醫(yī)療水平。由于我國(guó)國(guó)情的限制，現(xiàn)實(shí)中很難要求每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都具備相應(yīng)的醫(yī)療條件，這些醫(yī)療條件限制問題農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)表現(xiàn)得尤其突出。這個(gè)時(shí)候就需要以其現(xiàn)有醫(yī)療條件下來(lái)考慮“善良注意義務(wù)”的問題了。如果某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員確實(shí)在其現(xiàn)有的技術(shù)條件下及其醫(yī)療水平下，對(duì)患者盡到了其作為一個(gè)委托人的“善良注意義務(wù)”，即使是造成了醫(yī)療事故，可以對(duì)醫(yī)療機(jī)

16、構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)民事責(zé)任上，予以適當(dāng)?shù)幕砻饣蛘邷p少。因此，筆者認(rèn)為在判斷醫(yī)療事故與確定醫(yī)療事故承擔(dān)責(zé)任大小的時(shí)候，應(yīng)該根據(jù)具體情況考慮到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過(guò)程中是否其是否盡到了其應(yīng)盡的醫(yī)療注意義務(wù)。由于醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故區(qū)別主要在于醫(yī)療后果的不同上，因此筆者認(rèn)為，在確定醫(yī)療差錯(cuò)及其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任時(shí)，可以借鑒醫(yī)療事故的認(rèn)定及其責(zé)任承擔(dān)大小的判斷標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定方法以及各種適用程序。不同之處在于，首先，由于醫(yī)療差錯(cuò)沒有引起患者人身?yè)p害的后果，因而患者可能要對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的損害后果承擔(dān)舉證責(zé)任；其次，如果醫(yī)療差錯(cuò)并沒有引起嚴(yán)重后果，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員及時(shí)糾正，排除了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，又沒有造成嚴(yán)重后果，醫(yī)療

17、機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以免除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。談到這里，需要特別強(qiáng)調(diào)一個(gè)問題：目前有一些醫(yī)療常規(guī)被實(shí)踐證明在某些情況下有一定的錯(cuò)誤性，假如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)知道這種常規(guī)上的錯(cuò)誤性很可能給患者帶來(lái)?yè)p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然按照這種“常規(guī)”來(lái)實(shí)施醫(yī)療行為而不采取補(bǔ)救措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的民事?lián)p害賠償責(zé)任？比如說(shuō)使用某種藥物，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)是不需要做皮試，但事實(shí)證明這種藥物可能會(huì)使患者藥物過(guò)敏，因而西南地區(qū)制定的此藥物使用程序中要求醫(yī)方在使用該藥物時(shí)給患者做皮試，某西南地區(qū)的醫(yī)院亦要求醫(yī)療人員在使用給藥物的時(shí)候做皮試。該醫(yī)院的醫(yī)療人員在使用該藥物時(shí)未給患者做相應(yīng)的皮試，結(jié)果導(dǎo)致了患者因藥物過(guò)敏而死

18、亡。針對(duì)這種情況，筆者認(rèn)為，醫(yī)方給患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，就像前文提到的一樣，要盡“善良注意義務(wù)”，這種注意義務(wù)要對(duì)患者的權(quán)益做最大化的考慮。因而，盡管該藥物在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中未要求醫(yī)方在使用時(shí)對(duì)患者做皮試，但該藥物已被實(shí)踐證明需要做皮試，并且該醫(yī)院及其管理部門也都要求做皮試，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該為了患者的根本利益著想，盡善良的注意義務(wù)，還是需要給患者做皮試。法院在處理這類案件的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)依據(jù)誠(chéng)信為準(zhǔn)則，以醫(yī)方盡“善良注意義務(wù)”為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定醫(yī)方是否承擔(dān)民事責(zé)任。     四、違反告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任的判定標(biāo)準(zhǔn)告知義務(wù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)療行為和其它醫(yī)療事項(xiàng)向患者

19、所負(fù)的如實(shí)告知義務(wù)。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)相對(duì)應(yīng)的就是患者所享有的醫(yī)療知情權(quán)與醫(yī)療同意權(quán)。在醫(yī)療活動(dòng)中，由于患者以平等的地位有償?shù)慕邮茚t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)，并且這種服務(wù)是以患者的身體為醫(yī)療對(duì)象，這就使得患者的人身權(quán)利或其他經(jīng)濟(jì)利益很可能在醫(yī)療活動(dòng)中遭受損害，尤其是人身權(quán)利，一旦損害，就可能會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。因此，賦予患者必要的知情權(quán)與同意權(quán)醫(yī)療活動(dòng)中保護(hù)患者權(quán)益的必要條件，從醫(yī)方角度來(lái)看，尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)，就是恰當(dāng)?shù)穆男嗅t(yī)療告知義務(wù)。比如說(shuō)，美國(guó)法院認(rèn)為醫(yī)生對(duì)于病人有某種信義與忠誠(chéng)的義務(wù)；英國(guó)法院雖不認(rèn)為醫(yī)生與病人的關(guān)系是忠誠(chéng)關(guān)系，但醫(yī)生仍然對(duì)病人負(fù)有通知的一般義務(wù)，否則承擔(dān)過(guò)

20、錯(cuò)責(zé)任。10患者的知情權(quán)，是指其有知悉自己病情、治療措置、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療結(jié)果、醫(yī)院和醫(yī)生的基本情況、醫(yī)生技術(shù)費(fèi)用及其他與其有厲害關(guān)系的醫(yī)療信息的權(quán)利。11 隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的相繼出臺(tái)，在立法上確定了醫(yī)方的醫(yī)療告知義務(wù)與患者的醫(yī)療知情權(quán)，但遺憾的是并沒有確定告知的具體內(nèi)容與知情權(quán)確定范圍，也沒有關(guān)于醫(yī)療同意權(quán)的規(guī)定，更沒有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了醫(yī)療告知義務(wù)而侵害了患者的知情同意權(quán)時(shí)應(yīng)負(fù)民事責(zé)任的規(guī)定。而現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患糾紛大量涉及到的爭(zhēng)議焦點(diǎn)就是患者的醫(yī)療知情權(quán)與醫(yī)方的醫(yī)療告知義務(wù)相沖突問題，事實(shí)上醫(yī)方大量利用法律對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)規(guī)定的缺陷來(lái)?yè)p害患者權(quán)益。因醫(yī)療

21、行為的特殊性，確實(shí)需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)對(duì)患者病情的判斷，依據(jù)自己的技能、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療條件，來(lái)作出具體的醫(yī)療行為。如果醫(yī)方在醫(yī)療行為中將醫(yī)療行為全部告訴患者，則可能使得醫(yī)療行為效率極其低下，也可能會(huì)產(chǎn)生因患者對(duì)醫(yī)療行為知悉的不足而帶來(lái)的錯(cuò)誤干擾等情況。因而，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部醫(yī)療行為（及時(shí)）告訴患者，是顯得極其不現(xiàn)實(shí)的，大多數(shù)情況下還是需要醫(yī)生對(duì)患者的病情獨(dú)立作出相適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。這就產(chǎn)生了一個(gè)矛盾現(xiàn)象，一方面患者對(duì)醫(yī)療行為要求（或應(yīng)當(dāng)享有知情權(quán)），而另一方面醫(yī)方又不可能讓患者對(duì)醫(yī)療行為享有完全的知情權(quán)，如何平衡二者關(guān)系，則是確定醫(yī)方違反告知義務(wù)所應(yīng)負(fù)擔(dān)的民事責(zé)任的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系這一平等有

22、償?shù)尼t(yī)療服務(wù)關(guān)系中，核心內(nèi)容是患者授權(quán)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員以患者的身體為對(duì)象，針對(duì)患者的病情予以醫(yī)療，因而醫(yī)方應(yīng)該以一個(gè)善良受托人身份，在醫(yī)療過(guò)程中盡到“善良的注意義務(wù)”，即一方面要盡力為患者的病情予以醫(yī)治；另一方面也要盡量避免患者利益的不當(dāng)受損（包括人身權(quán)益與財(cái)產(chǎn)權(quán)益的受損）。這樣，醫(yī)方告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該是從應(yīng)盡“善良受托人的注意義務(wù)”的角度來(lái)予以確定。我們不妨將醫(yī)方的告知義務(wù)區(qū)分為“必須的告知義務(wù)”、“一般的告知義務(wù)”。可以不予告知的醫(yī)療行為，可以理解為對(duì)于那些涉及到告知患者可能會(huì)損害醫(yī)方正當(dāng)權(quán)益、或者是可能會(huì)損害患者的正當(dāng)權(quán)益的醫(yī)療信息。前者如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某些情況下醫(yī)療行為所涉及到的醫(yī)

23、方的商業(yè)秘密等，后者如某些情況下，醫(yī)方為了患者能更好的醫(yī)治患者的疾病，而對(duì)患者病情予以隱瞞（但這時(shí)候應(yīng)及時(shí)告知患者的近親屬或家屬）。有些醫(yī)療信息因?yàn)樯婕暗交颊叩那猩砝?，如不及時(shí)、準(zhǔn)確的告知，則可能產(chǎn)生不利于患者的利益或損害患者的利益的后果，這就是醫(yī)方應(yīng)必須的告知義務(wù)。具體包括：（1）醫(yī)療前醫(yī)療信息的告知：既然醫(yī)患關(guān)系是一種平等有償?shù)尼t(yī)療委托服務(wù)關(guān)系，患者授權(quán)醫(yī)方以其身體為對(duì)象對(duì)其進(jìn)行診治，因而讓患者了解醫(yī)方的具體情況則是這種委托關(guān)系中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，因?yàn)榛颊叱浞值牧私饬酸t(yī)方，其才可能建立起對(duì)醫(yī)方的信任，委托自己心目中理想的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員來(lái)進(jìn)行治療。因此，醫(yī)方必須將其醫(yī)療等級(jí)、醫(yī)療條件、醫(yī)

24、務(wù)人員的構(gòu)成及其級(jí)別以及其他一些會(huì)影響患者選擇醫(yī)方的具體信息予以披露。（2）涉及到患者同意權(quán)時(shí)的告知：患者享有的醫(yī)療同意權(quán)，又稱醫(yī)療選擇權(quán)，其前提是醫(yī)方對(duì)涉及到的醫(yī)療信息準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)母嬷颊摺＞拖袂拔奶岬降囊粯?，由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性與專業(yè)性，大多數(shù)情況下醫(yī)方對(duì)醫(yī)療行為的選擇，并不需要患者來(lái)進(jìn)行干涉，或者稱同意，因?yàn)獒t(yī)療關(guān)系中患者本身就是授權(quán)醫(yī)方對(duì)自己的病情予以恰當(dāng)?shù)尼t(yī)治。但是，醫(yī)方在盡力對(duì)患者病情予以醫(yī)治的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)為患者利益盡到“善良注意”的義務(wù)，這就使得醫(yī)方并不能對(duì)一些可能對(duì)患者帶來(lái)較大損害或者是帶來(lái)較大額外風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為，獨(dú)立作出醫(yī)療決定，其需要患者的同意。然而，如果對(duì)患者的同意權(quán)控制不

25、好，醫(yī)方也很可能濫用患者的同意權(quán)，來(lái)規(guī)避自己本應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任。針對(duì)這種情況，有人認(rèn)為患者的醫(yī)療同意權(quán)，只是指：“手術(shù)病人、接受特殊檢查及特殊治療的病人在知悉自己病情、檢查手段、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自主選擇表示同意或不同意手術(shù)、檢查方法、醫(yī)療方案的權(quán)利”，12 這是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第三十三條所得出來(lái)的觀點(diǎn)。13 筆者認(rèn)為患者的醫(yī)療同意權(quán)不應(yīng)該僅僅局限于這幾種情況，患者是有償接受醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)，這就需要考慮患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，假如某種醫(yī)療花費(fèi)很大話，患者根據(jù)本身的經(jīng)濟(jì)情況以及其他考慮，可能會(huì)拒絕這種花費(fèi)巨大的醫(yī)療方法，在這種情況下醫(yī)方就需要征得患者的同意了。同時(shí)

26、，對(duì)定義中“特殊治療方法”，筆者認(rèn)為有必要明確一下。特殊醫(yī)療方法，是相對(duì)于普通、一般醫(yī)療方法而言的醫(yī)療方法，其在某種程度上一般都有比較好的療效，但也存在更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性或者要支出比普通醫(yī)療方法要多的醫(yī)療費(fèi)用。特殊醫(yī)療方法一般包括如下幾種情況，如使用特別藥物、采用特別醫(yī)療手段或者醫(yī)療器械、以及特定情況下采用還處于臨床試驗(yàn)階段的藥物或醫(yī)療手段等。由于使用特殊醫(yī)療方法會(huì)給患者帶來(lái)較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或者需要支出較多的醫(yī)療費(fèi)用，而患者授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)起疾病進(jìn)行治療，在患者未明確告知時(shí)，一般是要求醫(yī)方依照普通的醫(yī)療進(jìn)行醫(yī)治，因此，醫(yī)方在采用特殊醫(yī)療方法時(shí)需要征得患者同意。這就要求醫(yī)方恰當(dāng)?shù)穆男懈嬷x務(wù)。筆者認(rèn)為，醫(yī)方在決定采用特殊醫(yī)療方法的時(shí)候，必須就采用特殊醫(yī)療方法的原因、好處以及缺點(diǎn)等事實(shí)如實(shí)恰當(dāng)?shù)母嬖V患者，讓患者在明白厲害