血管內支架成型術治療頸動脈狹窄xx例

1、血管內支架成型術治療頸動脈狹窄xx例    【關鍵詞】 血管內支架成型術;頸動脈狹窄;腦缺血發(fā)作【摘要】 目的 探討血管內支架成型術治療頸動脈狹窄的臨床效果和安全性。方法 對21例頸動脈狹窄患者，先行血管造影，然后根據(jù)血管狹窄情況，選擇合適自膨式支架跨過狹窄部位，將支架送至預想的位置釋放，覆蓋狹窄部位。結果 治療狹窄動脈21支，狹窄程度均明顯改善，狹窄程度由原來的(78.94±12.8)%下降至(3.19±3.04)%，無死亡病例，術后患者癥狀均明顯改善，圍術期無并發(fā)癥。隨訪112個月，頸動脈超聲檢查治療血管無再狹窄。結論 只要適應證

2、選擇正確，圍術期處理得當，血管內支架成型術治療頸動脈狹窄，不僅臨床效果好，而且安全性高。  腦卒中是造成人類死亡的第2位疾病，其中以缺血性腦血管病所占比例最大，頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的常見原因。頸動脈內膜切除術(carotid endaterectomy，cea)是治療頸動脈狹窄，降低中風的有效的方法，隨著材料學技術的進步，經血管內支架成型術有取代cea的趨勢，我院2006年7月2007年12月，采用血管內支架成型術治療頸動脈狹窄21例，效果良好，現(xiàn)報告如下。1 對象和方法1.1 對象 頸動脈狹窄21例，男性8例，女性1例，年齡5275歲。21例患者均有短暫性腦缺血反復發(fā)作表現(xiàn)，1

3、2例表現(xiàn)為說話不流利，一側肢體無力，9例患者有反復頭暈表現(xiàn)，7例有頭重感覺，2例性格改變，沉默寡言、反應遲鈍。 14例有高血壓，8例有糖尿病，5例有冠心病。1.2 頸動脈狹窄程度 全組病例經顱多普勒均提示顱內血管供血不足，頸部血管彩超均提示頸動脈狹窄，并都有斑塊,其中5例有潰瘍形成，19例有血流動力學異常，其中狹窄血管收縮期峰值血流速度>130 cm/s。全腦血管造影時先用5f豬尾巴導管先行主動脈弓下造影，了解弓上血管起始部有無狹窄、閉塞，爾后弓上四根血管至顱內血管分段造影，了解血管有無狹窄及狹窄程度。狹窄程度(%)=狹窄遠端正常血管直徑(mm)-狹窄段血管直徑(mm)/狹窄遠端正常血管

4、直徑(mm)× 100%。本組病例的狹窄長度為630 mm，平均(14±3.5)mm，狹窄程度為50%98%，平均(78.94±12.8)%。1.3 適應證選擇 癥狀性頸動脈狹窄程度50%;欲治療的血管狹窄能夠解釋患者當前的癥狀;6周內沒有發(fā)生過新的卒中;不合并顱內腫瘤或動靜脈畸形;患者心肺等重要臟器功能能夠耐受介入手術; 經正規(guī)的內科藥物治療后腦缺血癥狀無緩解或者反復發(fā)作，或有藥物治療的禁忌證。1.4 治療方法 手術前5 d 口服腸溶阿司匹林100 mg/d，玻立維75 mg/d，腦血管造影前常規(guī)準備，術前30 min 給予苯巴比妥鈉0.1 g 肌內注射。采用局

5、部麻醉。心電監(jiān)護，吸氧，備好阿托品，以備術中應用。2%利多卡因局部浸潤麻醉，按血管內治療常規(guī)方法，采用seldinger技術穿刺股動脈，9 f 動脈鞘，3 000 u 肝素皮下注射，手術時間每延長1 h，追加2 000 u 肝素，利用導絲導管技術，將9 f guiding導管送往接近血管狹窄處，行血管造影，再次測量狹窄長度及狹窄處血管內徑，同時了解患側大腦前、大腦中動脈供血情況。選擇合適的支架，選擇支架的原則，可參考病變血管的兩端直徑及病變的長度，支架的直徑與狹窄近端血管的直徑一致，以保持良好的貼壁性。在road-map下，將ev3公司的spiderx遠端保護裝置，通過狹窄部位后再繼續(xù)向顱內方

6、向達到頸內動脈破裂孔外口水平，如果狹窄程度重，狹窄直徑<4 mm，或者<患側頸內動脈眼動脈段的直徑，則需要選用不同型號的球囊對狹窄部位進行預擴，本組有9例進行了預擴，爾后選擇合適的ev3公司的protegerx自膨式支架跨過狹窄部位，將支架送至預想的位置釋放，覆蓋狹窄部位。在支架釋放的同時，由于頸動脈球壓力感受器受到影響，有的患者可出現(xiàn)心率減慢，此時可給予阿托品，提升心率。本組有4例支架釋放后心率下降至30次/min，立即靜脈推阿托品0.3 mg 后基本恢復正常。支架完全釋放后，復查頸動脈正側位像，觀察成型的頸內動脈是否滿意以及顱內諸動脈顯影是否良好，及與術前的區(qū)別等，除外操作過程

7、中栓子脫落導致的腦梗死。1.5 圍術期處理 術后生命體征監(jiān)測2448 h，血壓偏高者適當給予降壓治療，通常用硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖500 ml 緩慢靜滴，根據(jù)血壓調整滴數(shù)，通常將血壓控制在120/70 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)左右，控制血壓的原則是，降低血壓至病人基礎血壓的2/3水平，以防止血壓過高，引起原缺血腦組織區(qū)域過度灌注，導致腦出血或過度灌注損傷。由于支架刺激頸動脈竇壓力感受器，部分患者術后可出現(xiàn)血壓下降，此時可應用多巴胺升高血壓。本組中有12例術后出現(xiàn)血壓下降。術后繼續(xù)服用腸溶阿司匹林100 mg/d，玻立維75 mg/d。3個月后，停玻立維，終生服用阿司

8、匹林100 mg，1次/d。1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示，統(tǒng)計學分析用spss11.0統(tǒng)計軟件完成，p<0.05為有統(tǒng)計學意義。3 討論根據(jù)文獻報道，由頸動脈粥樣硬化引起的缺血性卒中占全部缺血性腦卒中的20%，而且一旦發(fā)生，預后很差。目前頸動脈狹窄血管內支架成型術是近年來微創(chuàng)治療頸動脈狹窄的熱門課題12，為腦卒中二級預防的有效方法之一。多數(shù)學者認為其安全有效34，創(chuàng)傷小，見效快，本組病例治療效果很好，無并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，血管內支架植入治療頸動脈狹窄也存在一些并發(fā)癥。腦栓塞是血管內支架治療較重的并發(fā)癥。主要原因是術中球囊擴張及支架膨脹時對狹窄血

9、管壁上粥樣硬化斑塊的擠壓及切割作用，因斑塊碎片脫落導致腦栓塞，根據(jù)栓塞血管的種類不同，臨床可以出現(xiàn)失語、面癱、記憶力喪失、肢體活動不便等。如果出現(xiàn)這些表現(xiàn)，早期給予溶栓、解痙、腦保護等可以明顯改善癥狀。近年來發(fā)展的腦保護裝置可以明顯降低腦栓塞的發(fā)生率。wholev等5報道2003年全球頸動脈支架注冊的研究中，6 753例未使用腦保護裝置者病死率為5.29%，而4 221例使用腦保護裝置者病死率為2.23%。出血性卒中是血管內支架成型術最嚴重的并發(fā)癥，多見于高度狹窄的病人，責任血管供血區(qū)長期處于低灌注狀態(tài)，顱內其他血管代償不良時，血管自主調節(jié)功能不佳，支架植入后，狹窄改善，血流大量涌入，造成灌注

10、壓突然升高而導致腦出血。所以支架植入后控制性低血壓十分重要，可以有效地預防灌注壓突然升高導致的腦出血，一般控制性降壓的范圍，為降至病人原來基礎血壓的2/3水平。心率下降和術后低血壓是頸動脈狹窄支架植入后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要是支架釋放時，刺激了頸動脈竇，導致迷走刺激增加，大量傳入沖動到達孤束核后，迷走神經張力增加，導致心動過緩，心輸出量下降，血壓下降。心率在50次/min以上時不需要處理，<50次/min 時可以靜脈給阿托品，提高心率。必要時可以應用臨時心臟起搏器。血壓下降可用多巴胺、擴容等措施對癥處理。支架塌陷、支架內附壁血栓形成導致責任血管再狹窄或閉塞是支架植入后遠期并發(fā)癥，所以術前

11、術后的抗血小板聚集治療是血管內植入前后的重要治療，特別是支架植入后一定要按照規(guī)定劑量和療程服用抗血小板制劑6。我們體會，血管內支架成型術治療頸動脈狹窄，為保證手術成功，降低并發(fā)癥，應該注意以下幾點：操作過程中， 動作一定要輕柔、仔細、準確，靈活運用導絲技術，將導引導管頭端放置于狹窄血管的近端;盡可能減少在狹窄血管處的各種操作，包括導管、導絲、保傘等，在支架能夠通過的情況下，無需用球囊進行預擴張;頸動脈狹窄時，盡可能使用遠端保護裝置;術中嚴密監(jiān)測，及時對癥處理;術后長期使用抗血小板治療是防止再狹窄的關鍵。2 結果本組21例，21支血管，植入protegerx自膨式支架21個，采用spiderx遠端保護裝置12個，術中采用不可脫球囊導管進行預擴9例，全部病例均獲成功，治療后殘余狹窄0%10%，平均(3.19±3.04)%，與治療前狹窄程度50%98%，平均(78.94±12.8)%比較，有顯著統(tǒng)計學意義(t值=27.29，p<0.001)。21例患者中，9例術后即感覺頭暈明顯減輕或者消失，13例術后第2天即感覺“頭腦異常清醒”，3例術前反應遲鈍，寡言少語，術后第3天癥狀明顯改善，主動和人打招呼。21例患者均沒有與血管內支架治療有關的腦栓塞