臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂方法與實(shí)踐

1、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂方法與實(shí)踐董軍劉亞平周亞春王欣2009 年 08 月 04 日 17:41 來(lái)源：人民網(wǎng)-衛(wèi)生頻道【字號(hào)大中小】打印留言論壇網(wǎng)摘手機(jī)點(diǎn)評(píng)糾錯(cuò) E-mail推薦：關(guān)鍵詞:臨床路徑制訂方法摘要目的：制訂科學(xué)、合理、實(shí)用的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。方法：病例組合法、病案回顧調(diào)查法、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、循證醫(yī)學(xué)法以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果：（1）系統(tǒng)地闡述臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂主要方法。包括：組織架構(gòu)、理念與方法、前期準(zhǔn)備和制訂步驟。（2）以案例方式，詳細(xì)介紹臨床路徑病種選擇、診療項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定的過(guò)程與結(jié)果。結(jié)論：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂必須充分發(fā)揮專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)作用，采用 PDCA 循環(huán)過(guò)程，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的最新成果，使得臨

2、床路徑標(biāo)準(zhǔn)更加合理有效。1臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂方法概要1.1臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂組織構(gòu)架1.1.1 成立臨床路經(jīng)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療規(guī)范，應(yīng)由具有臨床醫(yī)學(xué)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、檢驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)等各專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家共同制訂1。由于臨床路徑的目的是通過(guò)科學(xué)合理的規(guī)范化診療方案來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，因此臨床路徑制訂的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，還應(yīng)包括醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和信息專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家。1.1.2充分發(fā)揮醫(yī)院的各種委員會(huì)作用。例如：醫(yī)院科學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)、藥事委員會(huì)等。賦予各委員會(huì)審核、批準(zhǔn)臨床路徑的工作職能和權(quán)限。1.1.3建立醫(yī)院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)管理結(jié)構(gòu)?！备寮?lái)源：

3、中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）1.2臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂主要理念與方法1.2.1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）2CQI 是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)永恒目標(biāo)，也是制訂臨床路徑最重要的理念。通常采用 PDCA 循環(huán)法來(lái)實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do） 、檢查（check）和總結(jié)（action）的循環(huán)過(guò)程不斷修訂和改進(jìn)，使得臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)逐步完善，最終達(dá)到科學(xué)、合理和實(shí)用目標(biāo)。1.2.2數(shù)據(jù)化與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提供基于數(shù)據(jù)分析的事實(shí)依據(jù)對(duì)制訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)很重要。因此，要建立醫(yī)院信息系統(tǒng)和病種數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)方法和工具進(jìn)行病案回顧性調(diào)查分析。1.2.3循證醫(yī)學(xué)。”稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（

4、詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）1.2.4病例組合。病例組合（CaseMix）,是將病人按某些特征歸類(lèi)分組，這些特征包括病人的臨床特征、醫(yī)療資源消耗以及與之相關(guān)的其他指標(biāo)。DRGs 是由耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心的 DobFetterh 和 JohnThompson 負(fù)責(zé)的研究小組經(jīng) 10 年研究于 1976 年完成的， 是最早， 最具規(guī)模，也最為有名的病例組合方案。主要應(yīng)用醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)體系。1.3臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂的前期準(zhǔn)備1.3.1文獻(xiàn)回顧與學(xué)習(xí)。首先應(yīng)系統(tǒng)地對(duì)臨床路徑文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，吸取國(guó)內(nèi)外臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂的方法，部分臨床路徑可直接借鑒和應(yīng)用。1.3.2配套文件。，稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）

5、1.4臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂基本步驟1.4.1病種選擇4。（1）臨床路徑病種選擇的一般原則是：一是專(zhuān)科多發(fā)病，常見(jiàn)?。欢菍?zhuān)科年度收治病人例數(shù)較多的病種；三是病死率較高的病種；四是診治中存在問(wèn)題較多的病種；五是最能代表專(zhuān)科技術(shù)水平的病種。所選病種既有診治水平的代表性，又有較大的覆蓋率。（2）理想狀態(tài)下應(yīng)選擇 DRGs 組，但目前國(guó)內(nèi)尚未實(shí)現(xiàn) DRGs 付費(fèi)制度，因此可采用病例組合方法對(duì)臨床路徑病種分組。一是制定病種 ICD-10 和 ICD-9CM3 歸類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病診斷進(jìn)行病種分類(lèi)；二是按治療方法將病種分為手術(shù)與非手術(shù)兩類(lèi)；三是按病情和治療結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)；四是按照消耗材料的種類(lèi)和數(shù)量進(jìn)行分類(lèi)。1.4

6、.2流程分析。主要包括：（1）患者住院全過(guò)程的診療項(xiàng)目與時(shí)限分析；（2）患者住院全過(guò)程的費(fèi)用分析，包括：與費(fèi)用相關(guān)的診療項(xiàng)目和非診療項(xiàng)目（材料）費(fèi)用分析；（3）患者就醫(yī)過(guò)程中診療流程分析等。1.4.3臨床路徑手冊(cè)設(shè)計(jì)。，稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）1.4.4臨床路徑表內(nèi)容與格式。（1）臨床路徑基本內(nèi)容：一是預(yù)期目標(biāo)：包括預(yù)期住院天數(shù)、費(fèi)用和轉(zhuǎn)歸；二是日程或時(shí)段；三是診療項(xiàng)目：包括臨床評(píng)估、檢驗(yàn)、藥劑、處置與手術(shù)、衛(wèi)生材料、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、護(hù)理處置、教育、入出院準(zhǔn)備等；四是其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說(shuō)明等。（2）臨床路徑的基本格式為表格式，表格的橫標(biāo)題是住院時(shí)間順序，以天為單位

7、按日期排序，實(shí)際應(yīng)用時(shí)常按入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等時(shí)段劃分。表格的縱標(biāo)題是項(xiàng)目?jī)?nèi)容，這些內(nèi)容要具體到可執(zhí)行。（3）標(biāo)準(zhǔn)的撰寫(xiě)、審核、批準(zhǔn)與修訂。強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的制訂應(yīng)按照 PDCA 循環(huán)方式，每年對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和修訂。2 案例分析由于住院診療過(guò)程十分復(fù)雜，因此，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是一個(gè)診療規(guī)范化的系統(tǒng)工程，本文僅針對(duì)臨床路徑的病種選擇、診療項(xiàng)目和費(fèi)用的制訂方法舉例如下：病種選擇。采用病例組合法數(shù)據(jù)來(lái)源。提取某醫(yī)院 2005 年 4 月 1 日至 2006 年 5 月 31 日全部住院患者 2601例的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。病種編碼標(biāo)準(zhǔn)。 按照 ICD-9-CM 國(guó)際疾病分類(lèi)對(duì)疾病手術(shù)名稱(chēng)進(jìn)行手術(shù)編碼手工分

8、類(lèi)。 例如：房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)包括以下手術(shù)名稱(chēng)與編碼標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 1。表 1房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)編碼組合標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱(chēng) ICD-9-CM 編碼心內(nèi)膜墊缺損假體修補(bǔ)術(shù) 35.54房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 35.61室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 35.62房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)/卵圓孔未閉縫閉術(shù) 35.71室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 35.72房室通道修補(bǔ)術(shù) 35.73病種病例組合分類(lèi)框架設(shè)計(jì)（見(jiàn)圖 1）。病例組合結(jié)果。第一次分組：2601 例患者 100%的進(jìn)入了分組，共分為 16 組。表 2 各手術(shù)構(gòu)成比排序結(jié)果表明，前 10 位手術(shù)病種共 2475 例，占總數(shù) 95.16%,確定為醫(yī)院臨床路徑病種。,稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（

9、詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）第二次分組：剔除年齡 R80 歲和 w3 個(gè)月、死亡、有院內(nèi)感染和有搶救的病例 289 份，余 2312 例仍形成 16 個(gè)主要手術(shù)分類(lèi)組。第三次分組：分別對(duì)瓣膜進(jìn)行單瓣、雙瓣分類(lèi)；對(duì)支架進(jìn)行 PTCA、一支、兩支、三支、四支及以上多支分類(lèi)。主要用于臨床路徑費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比分析。,稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）臨床路徑診療項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制訂以冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）為例，（1）采集某三級(jí)甲等醫(yī)院 2006 年 1 月 1 日12 月 31日出院主要診斷的第一手術(shù)診斷為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者 175 例。分別采集醫(yī)院信息系統(tǒng)的病案首頁(yè)信息、ICU 醫(yī)

10、療護(hù)理信息、醫(yī)囑信息、檢驗(yàn)信息、檢查信息和收費(fèi)信息等。（2）建立 DBASE 資料數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)核查與醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化處理。（3）采用病案回顧性調(diào)查分析法、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和循證醫(yī)學(xué)等方法。用藥標(biāo)準(zhǔn)5。（1）首先，藥師認(rèn)真學(xué)習(xí)和分析臨床醫(yī)師制訂的用藥方案。選擇資質(zhì)為主管以上藥師 3 人，分別對(duì)臨床醫(yī)師制定的 CABG 臨床路徑的用藥方案進(jìn)行分析，主要內(nèi)容是藥物使用的安全性、有效性、合理性及濟(jì)性，評(píng)估分析其適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、相互作用及觀察指標(biāo)等；最后藥師從藥學(xué)專(zhuān)業(yè)角度對(duì)臨床醫(yī)師制訂用藥方案進(jìn)行修改。例如：用單硝酸異山梨醇酯緩釋片（索尼特）替代單硝酸異山梨醇酯片（欣康），因?yàn)榫忈屩苿┦褂梅奖?，效果好。?）

11、第二步進(jìn)行病案回顧性調(diào)查。使用隨機(jī)數(shù)法從中選取 30 份病例的醫(yī)囑的用藥項(xiàng)目，按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)時(shí)段，采用帕累托（Pareto）法6,逐一計(jì)算使用頻數(shù)、使用率和累計(jì)使用率。分別列出累計(jì)使用率在 0-80%和 80%-90%的藥物，計(jì)算出其占用藥總項(xiàng)目數(shù)的比例。按照帕累托（Pareto）法則（20/80 定律）“關(guān)鍵的少數(shù)”和“次要的多數(shù)”原則，選擇使用率在 0-80%之間的藥物，確定為路徑方案的用藥。對(duì)與臨床實(shí)際應(yīng)用有差異的藥物進(jìn)行增加和刪除的修正。例如，住院第 78 天，手術(shù)后止血藥使用率約為80%,未列入路徑用藥方案中。（3）第三步采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）

12、CABG 新指南循證，提出：一是所有接受 CABG 治療的患者均應(yīng)給予他汀類(lèi)藥物治療，除非存在禁忌癥（證據(jù)級(jí)別：A）;二是阿司匹林應(yīng)該無(wú)限期長(zhǎng)期應(yīng)用（證據(jù)級(jí)別：A）。應(yīng)在術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)常規(guī)給予阿司匹林治療7。（4）最后經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理管理委員會(huì)和藥事管理委員會(huì)聯(lián)合會(huì)議審議通過(guò)，形成CABG 臨床路徑用藥方案，見(jiàn)表 3。,稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）檢驗(yàn)、檢查、監(jiān)護(hù)、護(hù)理項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)8。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取 175 例患者住院期間的各個(gè)時(shí)段的醫(yī)療護(hù)理信息、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、醫(yī)技檢查和監(jiān)護(hù)信息。按帕雷托（VilfredoPareto）法，選擇和確定主要項(xiàng)目、次要項(xiàng)目和必要時(shí)項(xiàng)目。表 4 以 C

13、ABG 術(shù)后 ICU 診療項(xiàng)目確定為例。,稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）平均住院天數(shù)與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 175 例患刪除極值后獲得 160 例患者， 分別統(tǒng)計(jì)平均住院日和平均醫(yī)療費(fèi)用。依據(jù)表 5 結(jié)果，確定 CABG 平均住院天數(shù)與費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)和控制范圍表 6。即選擇中位數(shù)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，上、下四分位為標(biāo)準(zhǔn)上、下限。表 5160 例 CABG 患者住院天數(shù)與費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)平均值標(biāo)準(zhǔn)差最小值最大值下四分位上四分位中位數(shù)住院天數(shù) 22.167.839.0046.0017.0025.0020.00住院總費(fèi)用 54758.8213335.1134146.0897553.01CABG 臨床路徑住院

14、天數(shù)與費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)控制范圍下限上限住院天數(shù)（天）201725住院總費(fèi)用（元）5300046000620003 討論關(guān)于臨床路徑費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)明確臨床路徑產(chǎn)生的目的。20 世紀(jì) 80 年代末，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，于 1983 年 10 月 1 日，正式采用 DRGs-PPS 用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）方案的住院醫(yī)療費(fèi)的支付。即：同一種 DRGs 病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無(wú)關(guān)。這樣，醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于 DRGs-PPS 的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。在這樣的背景下，1985 年美國(guó)

15、馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心第一個(gè)運(yùn)用臨床路徑，這種方法被證實(shí)既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果9。由此可見(jiàn)，臨床路徑初衷的目的十分明確，是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度這一預(yù)期目標(biāo)的一種保證措施或者手段。明確臨床路徑費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的用途。需要明確醫(yī)院制訂的臨床路徑費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)目前還未實(shí)現(xiàn) DRGs-PPS 制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度大多按項(xiàng)目付費(fèi)、采用部分疾病按病種付費(fèi)的情況下，醫(yī)院制訂臨床路徑費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)目的和用途：第一，是保證醫(yī)院的疾病支付費(fèi)用能夠在醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)；第二，是醫(yī)院了解、分析和掌握醫(yī)院本身的疾病和其費(fèi)用范圍情況。明確臨床路徑費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制訂

16、的基礎(chǔ)。,稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）關(guān)于臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)隨著 I 臨床路徑的應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初控制醫(yī)療費(fèi)用，而臨床路徑的主要目的和用途是作為規(guī)范臨床疾病診斷治療的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)鍵是可執(zhí)行性。為了使得臨床路徑能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，有人將臨床路徑定義9為由組織內(nèi)的一群成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制訂的一種治療模式，讓病人由住院一開(kāi)始到出院都依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模式接受治療，并且任何醫(yī)師都需要按此模式進(jìn)行，路徑完成后再根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑的結(jié)果分析、評(píng)估，以此方式來(lái)控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療45518.6661976.4952243.29質(zhì)量。從這個(gè)定義看，制訂臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)：(

17、1)要涵蓋所有診療過(guò)程項(xiàng)目；(2)要細(xì)化到可操作性；(3)要能對(duì)照、分析和評(píng)估。由此可見(jiàn)，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)與臨床指南不同，臨床路徑是一種可實(shí)施的臨床疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，并具有確定的法規(guī)性質(zhì)，也就是說(shuō)，它是預(yù)先制訂的診療過(guò)程具體實(shí)施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴(yán)格執(zhí)行。前提是診療規(guī)范化。,稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。(詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊)結(jié)束語(yǔ)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，必須充分發(fā)揮專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)作用，采用 PDCA 循環(huán)過(guò)程，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的最新成果，同時(shí)，在應(yīng)用的實(shí)踐中不斷修訂和改進(jìn)，使得臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)更加合理有效。參考文獻(xiàn)1張宏雁，董軍.臨床途徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用【J】.國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊(cè)，2001,(3):981012王復(fù)蘇.醫(yī)院全面品質(zhì)管理實(shí)施手冊(cè)【Ml.北京：民主建設(shè)出版社，2002,941003孫忠實(shí)，朱珠.循證醫(yī)學(xué)與藥學(xué)服務(wù)J.中國(guó)藥學(xué)雜志，2001,36(6):361.4王冬，朱士俊，董軍，曹秀堂.臨床路徑開(kāi)發(fā)與對(duì)象的選擇J.解放軍醫(yī)院管理雜志，2003Apr,10(2):128-1295王欣，侯杰，肖麗，董軍.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑用藥方案制訂J.中國(guó)醫(yī)院，2007,11(9)20-226曹榮桂，朱