急診科臨床診療指南-技術(shù)操作規(guī)范更新版

'急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范第一章急性顱腦損傷第三章過敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性腎功能衰竭第七章急性心梗及并發(fā)癥第八章AMI溶栓治療常規(guī)第九章心律失常第十章糖尿病酮癥酸中毒第十一章腦出血第十二章上消化道出血第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)第十四章小兒高熱驚厥第十五章急性中毒的診療原則第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥類中毒第十八章急性苯二氮卓類中毒第十九章滅鼠藥中毒'第二十章有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第二十一章急腹癥第二十二章創(chuàng)傷診療常規(guī)第二十三章多發(fā)傷的診療常規(guī)第二十四章心肺復(fù)蘇術(shù)CPR第二十五章腦復(fù)蘇一、氣管插管二、機(jī)械通氣三、電除顫四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)五、清創(chuàng)縫合術(shù)六、晚期（感染）傷口處理技術(shù)操作規(guī)范'（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫（二）傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場的傷情判斷目前主（三）現(xiàn)場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼'去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出（2）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理（3）靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時(shí)最好因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或'為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌3．轉(zhuǎn)送前對病情做正確的評估，對途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)4．確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和搶救1．對有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)2．轉(zhuǎn)送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對確認(rèn)無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時(shí)先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時(shí)清'3．對于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解5．陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏及意識6．到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的受傷時(shí)間、原因、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場和途中的病1．接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)2．神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根3．護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜'脈通道，在建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時(shí)，應(yīng)盡快建立深靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈手術(shù)準(zhǔn)備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應(yīng)通（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束'（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時(shí)，有意識障礙者必須住（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（5）有病情變化時(shí)頭部CT復(fù)查，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；'（4）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等（5）注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢；（6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，已有腦疝時(shí)，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術(shù)。【診斷】【治療】【診斷】'【治療】4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救液40～50ml稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)注射。'應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，漸停藥，停藥后24小時(shí)血仍無波動者，可認(rèn)為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的【臨床表現(xiàn)】【診斷要點(diǎn)】【治療】肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功'【診斷要點(diǎn)】面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉【鑒別診斷】支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥【急救處理】4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3~7、氨茶堿：對一時(shí)尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄'【臨床表現(xiàn)】2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5【診斷】'【治療】【診斷要點(diǎn)】'），【鑒別診斷】'【并發(fā)癥】2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內(nèi)出4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8~'（3）血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周第八章AMI溶栓治療常規(guī)【適應(yīng)癥】'【溶栓治療的禁忌癥】【治療方法及步驟】'入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時(shí)詢問和記錄患者胸痛改善【溶栓治療后的常規(guī)處理】'【冠脈再通的指標(biāo)】束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動【診斷要點(diǎn)】'【急救處理】【診斷要點(diǎn)】【急救處理】'【診斷要點(diǎn)】【急救處理】（2）有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50～150J恢復(fù)竇'【診斷要點(diǎn)】【急診處理】（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8~第十章糖尿病酮癥酸中毒【診斷要點(diǎn)】【鑒別診斷】'【急診處理】①于開始治療后4小時(shí)，每小時(shí)尿量不少于40ml時(shí)開始補(bǔ)鉀停止補(bǔ)鉀。速度為每小時(shí)0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以'【診斷要點(diǎn)】【鑒別診斷】糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，【治療】①保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，'第十二章上消化道出血【診斷要點(diǎn)】【鑒別診斷】'【急救處理】第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢'【臨床表現(xiàn)】般感覺性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁【診斷要點(diǎn)】【鑒別診斷】陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時(shí)識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn)，不伴有發(fā)作后意識模糊'【急診治療】【診斷要點(diǎn)】'【急救處理】第十五章急性中毒的診療原則【初步診斷】在采取急救措施的同時(shí)應(yīng)盡早掌握中毒的時(shí)間、毒計(jì)毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應(yīng)，查無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動【急救原則】經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類，'為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng):施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼造成胃出血。灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入'還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以【診斷】【鑒別診斷】【治療】'【診斷】【鑒別診斷】【治療】'第十八章急性苯二氮卓類中毒【診斷】【鑒別診斷】【搶救治療】'【診斷】【鑒別診斷】【搶救治療】②敵鼠鈉中毒→維生素K1第二十章有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【診斷】'輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重【搶救措施】'【臨床表現(xiàn)】'【輔助檢查】【診斷與鑒別診斷】'【治療與預(yù)防】根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。病因不明者，最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個(gè)三、某些病情嚴(yán)重的高危病人，其表現(xiàn)可能很飲酒者，應(yīng)更仔細(xì)檢查。對此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的第二十二章創(chuàng)傷診療常規(guī)【診斷要點(diǎn)】二、注意全身情況，確定有無復(fù)合傷、多發(fā)傷。'【急救處理】4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規(guī)用破傷風(fēng)抗毒素。6.嚴(yán)重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時(shí)除及2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血【診斷】嚴(yán)重休克時(shí)，不允許過多輔助檢查，只能依'需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時(shí)對血體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血加重?fù)p傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時(shí)先作暫時(shí)隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時(shí)，可兩組同時(shí)進(jìn)骨盆嚴(yán)重骨折尤其開放性大出血時(shí)無自限可能，應(yīng)再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查'1.方法1）仰頭抬頸法（2）托頜法'方法1）口對口人工呼吸：吹氣量以胸廓抬起為度。三、高級生命支持（加強(qiáng)生命支持ACLS）'4.血?dú)夥治?、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥。'【一般治療】【控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓】【低溫療法】'【人工冬眠】【高壓氧療法】【腦保護(hù)劑】【改善腦血循環(huán)】'【改善腦營養(yǎng)代謝和蘇醒劑】CRP后，如呼吸未恢復(fù)并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何'第二部分技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)癥】【禁忌癥】【用品】麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙【方法】左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或【注意點(diǎn)】'用導(dǎo)管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時(shí)可情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3小時(shí)放氣一次?！具m應(yīng)癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼【用品】其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但結(jié)根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通'【方法】'歇輔助呼吸，停機(jī)期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血【注意點(diǎn)】三、電除顫術(shù)【定義】【適應(yīng)癥】【能量選擇】'【適應(yīng)癥】【用品】【方法】將管末端開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔