羅東國(guó)小班級(jí)傳染病通報(bào)表---各類填報(bào)表單

1、 羅東國(guó)小班級(jí)傳染病通報(bào)表-各類填報(bào)表單 各位辛苦的導(dǎo)師們，非常時(shí)期，防疫總動(dòng)員，邀您一起圍堵防疫漏洞，防疫情擴(kuò)散，勞您協(xié)助填寫貴班各類通報(bào)表單，注意案童隱私，送交學(xué)務(wù)處環(huán)保組、健康中心彙整全校。 謝謝您！ (一) 學(xué)校因應(yīng)新流感班級(jí)學(xué)生每日出席概況速報(bào)單 (二) 學(xué)童身體不適就診單回條 (三) 班級(jí)疑似傳染病群聚速報(bào)單 (四) 班級(jí)疑似群聚疫調(diào)單 （五）疑似群聚感染事件班級(jí)健康監(jiān)測(cè)表 （六）新 型 流 感 防 疫 記 事 單 （七）腸 病 毒 防 疫 記 事 單 （八）教師及行政人員每日體溫測(cè)量紀(jì)錄表 （九）班級(jí)因應(yīng)新型流感停課通報(bào)單 （十）班級(jí)因應(yīng)新型流感停課感染人數(shù)監(jiān)控表 通報(bào)相關(guān)事項(xiàng)：

2、1.班上只要有人身體不適，請(qǐng)發(fā)給學(xué)童身體不適就診單回條，並請(qǐng)速就醫(yī)，請(qǐng)導(dǎo)師務(wù)必追就醫(yī)回條，以掌控病情與疫情。2.班上只有1人發(fā)燒，但非確定病例者，需連續(xù)7天（含假日）監(jiān)測(cè)全班同學(xué)疑似群聚感染事件班級(jí)健康監(jiān)測(cè)表 3.班上只有1確定病例者，一樣需連續(xù)7天（含假日）監(jiān)測(cè)全班同學(xué)疑似群聚感染事件班級(jí)健康監(jiān)測(cè)表 ，並追蹤個(gè)案填寫班級(jí)疑似群聚疫調(diào)單 。4.班上有3天內(nèi)有2確定病例者，可依據(jù)身體不適就診單回條，請(qǐng)當(dāng)天追蹤個(gè)案並立即填寫班級(jí)疑似群聚疫調(diào)單（注意詳問(wèn)診斷、發(fā)燒幾度、2週內(nèi)旅遊史）及班級(jí)疑似傳染病群聚速報(bào)單，並於每日9點(diǎn)前將通報(bào)單通報(bào)健康中心，且隔天起一樣需連續(xù)7天（含假日）監(jiān)測(cè)全班同學(xué)疑似群聚感

3、染事件班級(jí)健康監(jiān)測(cè)表 ，健康中心統(tǒng)一彙整通報(bào)上級(jí)各單位。宜蘭縣各級(jí)學(xué)校因應(yīng)新流感學(xué)生每日出席概況速報(bào)單各班務(wù)必每日第一節(jié)下課前統(tǒng)計(jì)本表，於上午8點(diǎn)45前回傳至學(xué)務(wù)處（環(huán)保組、健康中心）收-可以學(xué)年一起送出日期年級(jí)班別發(fā)燒人數(shù)請(qǐng)假人數(shù)(含發(fā)燒人數(shù)) 日期年級(jí)班別發(fā)燒人數(shù)請(qǐng)假人數(shù)(含發(fā)燒人數(shù)) 日期年級(jí)班別發(fā)燒人數(shù)請(qǐng)假人數(shù)(含發(fā)燒人數(shù)) 各班務(wù)必每日第一節(jié)下課前統(tǒng)計(jì)本表，於上午8：50前回傳至環(huán)保組.或健康中 腸 病 毒 防 疫 記 事 單年 班 號(hào) 發(fā)病學(xué)生姓名： 發(fā)病日期： 就診醫(yī)院診所： 應(yīng)請(qǐng)假期間： 年 月 日 至 月 日 復(fù)課日期：記 事1、導(dǎo)師獲報(bào)日期： 年 月 日 摘要敘述： 2、通

4、報(bào)健康中心日期： 年 月 日 摘要敘述： 3、導(dǎo)師處理措施： 教室大掃除日期： 年 月 日 教室內(nèi)外每日消毒 課桌椅及門把每日消毒。 感冒同學(xué)體溫檢測(cè)體溫超過(guò)37.5耳溫請(qǐng)家長(zhǎng)帶回健康自主管理。 其他措施： 班級(jí)宣導(dǎo)重點(diǎn) 主題：當(dāng)腸病毒流行時(shí) 我們?cè)觞N辦？ 內(nèi)容：五要 1. 要隨時(shí)肥皂洗手 2. 要隨時(shí)注意體溫 3. 要戴口罩預(yù)防感染 4. 要保持身體健康 5. 要多喝水、多休息、按時(shí)服藥五不要 1. 不要去人多網(wǎng)咖、電影院、補(bǔ)習(xí)班、餐廳、旅遊 2. 不要去醫(yī)院探病 3. 不要生活不正常 4. 不要接近幼小孩童 5. 不要抱病上課 導(dǎo)師： 護(hù)理師： 組長(zhǎng)： 主任： 校長(zhǎng)： 新 型 流 感 防

5、疫 記 事 單年 班 號(hào) 發(fā)病學(xué)生姓名： 發(fā)病日期： 就診醫(yī)院診所： 應(yīng)請(qǐng)假期間： 年 月 日 至 月 日 復(fù)課日期：記 事1、導(dǎo)師獲報(bào)日期： 年 月 日 摘要敘述： 2、通報(bào)健康中心日期： 年 月 日 摘要敘述： 3、導(dǎo)師處理措施： 教室大掃除日期： 年 月 日 教室內(nèi)外每日消毒 課桌椅及門把每日消毒。 感冒同學(xué)體溫檢測(cè)體溫超過(guò)37.5耳溫請(qǐng)家長(zhǎng)帶回健康自主管理。 其他措施： 班級(jí)宣導(dǎo)重點(diǎn) 主題：當(dāng)班級(jí)出現(xiàn)新型流感個(gè)案時(shí) 我們?cè)觞N辦？ 內(nèi)容：五要 1. 要隨時(shí)肥皂洗手 2. 要隨時(shí)注意體溫 3. 要戴口罩預(yù)防感染 4. 要保持身體健康 5. 要多喝水、多休息、按時(shí)服藥五不要 1. 不要去人多

6、網(wǎng)咖、電影院、補(bǔ)習(xí)班、餐廳、旅遊 2. 不要去醫(yī)院探病 3. 不要生活不正常 4. 不要接近幼小孩童 5. 不要抱病上課 導(dǎo)師： 護(hù)理師： 組長(zhǎng)： 主任： 校長(zhǎng)：類 流 感 防 疫 記 事 單年 班 號(hào) 發(fā)病學(xué)生姓名： 發(fā)病日期： 就診醫(yī)院診所： 應(yīng)請(qǐng)假期間： 年 月 日 至 月 日 復(fù)課日期：記 事1、導(dǎo)師獲報(bào)日期： 年 月 日 摘要敘述： 2、通報(bào)健康中心日期： 年 月 日 摘要敘述： 3、導(dǎo)師處理措施： 教室大掃除日期： 年 月 日 教室內(nèi)外每日消毒 課桌椅及門把每日消毒。 感冒同學(xué)體溫檢測(cè)體溫超過(guò)37.5耳溫請(qǐng)家長(zhǎng)帶回健康自主管理。 其他措施： 班級(jí)宣導(dǎo)重點(diǎn) 主題：當(dāng)班級(jí)出現(xiàn)新型流感個(gè)

7、案時(shí) 我們?cè)觞N辦？ 內(nèi)容：五要 1. 要隨時(shí)肥皂洗手 2. 要隨時(shí)注意體溫 3. 要戴口罩預(yù)防感染 4. 要保持身體健康 5. 要多喝水、多休息、按時(shí)服藥五不要 1. 不要去人多網(wǎng)咖、電影院、補(bǔ)習(xí)班、餐廳、旅遊 2. 不要去醫(yī)院探病 3. 不要生活不正常 4. 不要接近幼小孩童 5. 不要抱病上課 導(dǎo)師： 護(hù)理師： 組長(zhǎng)： 主任： 校長(zhǎng)： 羅東國(guó)小班級(jí)疑似傳染病群聚速報(bào)單通報(bào)班級(jí) 年 班通報(bào)人姓名（班導(dǎo)） 聯(lián)絡(luò)電話通報(bào)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分（請(qǐng)以0-23時(shí)表示）主要癥狀1.突然發(fā)燒2.極度疲倦3.頭痛4.全身酸痛無(wú)力 5.咳嗽6.喉嚨痛7.噁心嘔吐8.腹瀉 9.紅眼癥 10. 紅疹 11.其

8、他癥狀 主要診斷 1.流感 2.新型流感 3.結(jié)核病 4.水痘 5.猩紅熱 6.腸病毒- 皰疹性咽峽炎或 手足口癥 7.輪狀病毒(腸胃型病毒)事件內(nèi)容 群聚事件共 人，其中最早發(fā)病個(gè)案的發(fā)病日期為 年 月 日事件摘要（請(qǐng)描述於下-診斷、癥狀請(qǐng)?zhí)钌鲜龃a即可） 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就

9、醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 日期 座號(hào).姓名 就醫(yī)地點(diǎn) 診斷 癥狀 就醫(yī)人數(shù)共 人 ； 在家健康自主管理人數(shù)共 人住院人數(shù)共 人 ； 目前已康復(fù)人數(shù)共 人目前處理情形 已通報(bào)學(xué)務(wù)處 加強(qiáng)班級(jí)疾病衛(wèi)教與洗手宣導(dǎo)、持續(xù)學(xué)生體溫監(jiān)測(cè)、教室消毒大掃除 與案童與家屬保持追蹤聯(lián)繫、請(qǐng)生病者在家健康自主管理 家長(zhǎng)衛(wèi)教，製作給家長(zhǎng)的一封信，說(shuō)明防疫須配合事項(xiàng) 其他-癥狀輕身體稍不適且堅(jiān)持不肯在家休息者一律戴口罩， 與其他學(xué)生保持1公尺以上距離(特別座) 本表適用於當(dāng)學(xué)校班級(jí)有發(fā)生傳染病且人、時(shí)、地關(guān)聯(lián)性，判定為疑似群聚感染且 有擴(kuò)散之虞時(shí)使用。 填寫完成後，請(qǐng)學(xué)務(wù)處傳真至所轄衛(wèi)生局、教育處、疾病管制局分局羅東國(guó)小教師

10、及行政人員每日體溫測(cè)量紀(jì)錄表 教職員姓名： （ 9月-12月）9月/日期體溫10/月日期體溫11/月日期體溫12/月日期體溫11112222333344445555666677778888999910101010111111111212121213131313141414141515151516161616171717171818181819191919202020202121212122222222232323232424242425252525262626262727272728282828292929293030303031313131請(qǐng)每日自行在家測(cè)量並紀(jì)錄體溫，12月底交回學(xué)務(wù)處，謝

11、謝您 宜蘭縣羅東國(guó)小班級(jí)因應(yīng)新型流感停課通報(bào)單機(jī)構(gòu)名稱： 宜蘭縣羅東國(guó)小 年 班 地 址： 宜蘭縣羅東鎮(zhèn)南昌里民族路1號(hào)負(fù) 責(zé) 人： 校長(zhǎng) 劉珀伶 班級(jí)導(dǎo)師： 聯(lián)絡(luò)電話： 班級(jí)數(shù)： 年 班 總?cè)藬?shù)： 人停課事由： 個(gè)案就讀班級(jí)：1. 該 班 人 數(shù)： 1. 人2. 2. 人同年級(jí)班級(jí)數(shù)： 班 該年級(jí)總?cè)藬?shù)：1. 人 2. 人目前感染人數(shù)： 人首例個(gè)案發(fā)病日期： 年 月 日參與決定停課之單位：（可複選） 校方 校方家長(zhǎng)代表 轄區(qū)衛(wèi)生所 衛(wèi)生局 教育處 社會(huì)處停課日期： 年 月 日 復(fù)課日期： 年 月 日 填 表 人（導(dǎo)師）： 宜蘭縣羅東國(guó)小班級(jí)因應(yīng)新型流感停課感染人數(shù)監(jiān)控表機(jī)構(gòu)名稱： 宜蘭縣羅東

12、國(guó)小 （含各級(jí)學(xué)校、幼稚園、補(bǔ)習(xí)班及托育機(jī)構(gòu)等）地 址： 宜蘭縣羅東鎮(zhèn)南昌里民族路1號(hào)負(fù) 責(zé) 人： 校長(zhǎng) 劉珀伶 班 導(dǎo)： 聯(lián)絡(luò)電話： 停課日期： 年 月 日 復(fù)課日期： 年 月 日環(huán)境清潔日期： 年 月 日最後個(gè)案發(fā)病日期： 年 月 日日期發(fā)病人數(shù)臨床診斷痊癒人數(shù)備註：本表單為停課至復(fù)課期間填寫 填表班級(jí)： 填 表 人（班導(dǎo)）： 宜蘭縣羅東國(guó)小 / 年 班 班級(jí)疑似群聚疫調(diào)單 日期： 年 月 日 980901修訂 通報(bào)人/班導(dǎo)姓名： 聯(lián)絡(luò)電話： 傳真：9547690 地址（含村里別）：宜蘭縣羅東鎮(zhèn)南昌里民族路1號(hào)編號(hào)姓名性別座號(hào)出生年月日聯(lián)絡(luò)電話就醫(yī)情形無(wú)就醫(yī)診斷服藥日期發(fā)病過(guò)程癥狀（P）2

13、星期旅遊史是/否接種流感疫苗是/否採(cǎi)檢年月日檢驗(yàn)結(jié)果可能感染源：指群聚第一案例發(fā)病日前7日之內(nèi)共同相處可能性身份類別身分證號(hào)碼門診就醫(yī)住院發(fā)病日期發(fā)燒C喉嚨痛頭痛流鼻水全身酸痛無(wú)力咳嗽噁心嘔吐腹瀉其他日期就醫(yī)地點(diǎn)醫(yī)院名稱住院日期出院日期疫調(diào)日期家中成員安親班共用空間/教室123456789女4/7範(fàn) 例 學(xué)校名稱/班級(jí)：羅東國(guó)小/一孝 學(xué)校疑似群聚疫調(diào)單 日期： 99 年 9 月 7 日 學(xué)校通報(bào)人姓名/職稱/e-mail： 聯(lián)絡(luò)電話：9542342 傳真電話：9547690 構(gòu)地址（含村里別）： 編號(hào)姓名性別座號(hào)出生年月日聯(lián)絡(luò)電話就醫(yī)情形無(wú)就醫(yī)診斷服藥日期發(fā)病過(guò)程癥狀（P）2星期旅遊史是/否

14、接種流感疫苗是/否採(cǎi)檢年月日檢驗(yàn)結(jié)果可能感染源：指群聚第一案例發(fā)病日前7日之內(nèi)共同相處可能性身份類別身分證號(hào)碼門診就醫(yī)住院發(fā)病日期發(fā)燒C喉嚨痛頭痛流鼻水全身酸痛無(wú)力咳嗽噁心嘔吐腹瀉其他日期就醫(yī)地點(diǎn)醫(yī)院名稱住院日期出院日期疫調(diào)日期家中成員安親班共用空間/教室1林翔男34/3石耳鼻喉科感冒4/34/2VVVV是是3貝律G12209女4/7否否2林平男54/6黃圭龍扁桃腺炎4/64/4VVVVV是是2利和N1229女4/7否否3林宇男74/6黃圭龍腸胃炎4/64/3VVVVV是是13G1226女4/7否否4王勝男8感冒4/74/7VV是是4/72G12女4/7否否5邱豪男9博愛4/7肺炎4/74/5

15、VVV是是4/72G12女4/7否否6陳誼男164/7黃耀發(fā)感冒4/54/5VVVVV是是4利和G24436女4/7否否7游毓男17V感冒4/3V是是5G220女4/7否否8蔡瑜男184/5石耳鼻喉科詢問(wèn)家長(zhǎng)後非感冒不列入群聚案例是是3G2女否否9邱慧男204/1佳音感冒4/14/1VV是是8貝律G2女4/7否否宜蘭縣羅東國(guó)小疑似群聚感染事件班級(jí)健康監(jiān)測(cè)表 年 班 導(dǎo)師： 年 月 日健康追蹤 星期 星期 星期 星期 星期 星期 星期編號(hào)姓 名座號(hào) 性 別日期日期日期日期日期日期日期出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫

16、男 女 小 計(jì)： 病 假 人 數(shù) 新 案 人 數(shù)生病出席人數(shù)健康中心休息 資料不明詢問(wèn)中癥狀代碼 1.發(fā)燒 2.極度疲倦 3.頭 痛 4.全身酸痛無(wú)力 5.咳嗽 6.喉嚨痛 7.噁心嘔吐 8.腹 瀉 9.其他癥狀導(dǎo)師： 護(hù)理師： 組長(zhǎng)： 主任： 校長(zhǎng)：宜蘭縣羅東國(guó)小疑似群聚感染事件班級(jí)健康監(jiān)測(cè)表 年 班 導(dǎo)師： 年 月 日健康追蹤 星期 星期 星期 星期 星期 星期 星期編號(hào)姓 名座號(hào) 性 別日期日期日期日期日期日期日期出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫出席狀況癥狀體溫 男 女 羅東國(guó)小學(xué)童身體不適就診單回條 年 班 號(hào) 姓名 性別： 生日：住址： 聯(lián)絡(luò)電話請(qǐng)家長(zhǎng)務(wù)必?cái)y此單請(qǐng)醫(yī)師詳填後繳回班級(jí)導(dǎo)師或健康中心就診醫(yī)療院所： 診治醫(yī)師：就診日 年 月 日 時(shí) 分（請(qǐng)以0-23時(shí)表示）複診日期： 醫(yī)師檢查結(jié)果請(qǐng)打一、 主要診斷 1.流 感 2.新型流感H1N1 3.結(jié)核病 4.水痘 5.猩紅熱 6.腸病毒-皰疹性咽峽炎 7.腸病毒- 手足口癥 8.輪狀病毒 9.一般感冒 10.其他 二、 主要癥狀1.突然發(fā)燒 2.極度疲倦 3.頭痛 4.全身酸痛無(wú)力 5.咳嗽6.喉嚨