輸尿管結(jié)石臨床路徑住院流程

1、輸尿管下段結(jié)石臨床路徑龍華人民醫(yī)院泌尿外科一、輸尿管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輸尿管下段結(jié)石（ICD-10：N20.1, N13.202）行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ICD-9-CM-3：56.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1.病史：與活動(dòng)有關(guān)的腰痛、血尿、發(fā)熱等。2.體格檢查：腰部叩擊痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查：（1）B超能見(jiàn)結(jié)石特殊聲影（2）X線見(jiàn)輸尿管下段內(nèi)高密度影（3）IVP見(jiàn)充盈缺損，可顯示梗阻位置及腎分泌功能，有助于確定手術(shù)入路。（4）CT可見(jiàn)輸尿管內(nèi)高密度影。4、鑒別診斷：腎

2、結(jié)石（x現(xiàn)可鑒別）、輸尿管癌（無(wú)痛性血尿）、輸尿管結(jié)核。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年） 1.適合行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。2.能夠耐受手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.1, N13.202輸尿管結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3天。一、術(shù)前所必須檢查的項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能；3.感染性疾病篩查（

3、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心電圖、泌尿系彩超。5.中、下腹盆腔CT6.靜脈泌尿系造影二、根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：1、甲功五項(xiàng)（患者代謝紊亂）。2、肺功能（65歲以上患者，肺基礎(chǔ)疾病患者）3、超聲心動(dòng)圖（伴有心臟基礎(chǔ)疾病，高血壓病，65歲以上患者）等。4、甲胎蛋白。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。高危病例預(yù)防抗菌使用第一、二代頭孢菌素、左氧氟沙星。（1）推薦使用頭孢唑林鈉靜脈注射：成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/kg體重，分三次給

4、藥；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）65歲以上、肝腎功能受損者推薦頭孢呋辛鈉靜脈滴注：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥

5、前須進(jìn)行皮試。（3）頭孢類過(guò)敏者建議應(yīng)用左氧氟沙星（成人用量：300mg/次，靜脈滴注，一日2次，緩慢靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于30分鐘。18歲以下兒童禁用）。（4） 高齡、免疫低下、糖尿病患者等高危病例預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）入院后止痛藥物應(yīng)用。參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議。用藥方案：1、輕中度疼痛者：塞來(lái)昔布200mg口服/次。2、重度疼痛者：曲馬多100mg肌注。（九）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時(shí)用抗菌藥物。4.輸血：必要時(shí)。（十）術(shù)后住院恢復(fù)

6、3天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、KUB；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。 2.雙J管位置正常。（十二）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一步診治。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。(十三)費(fèi)用預(yù)算控制：1萬(wàn)元左右。二、輸尿管下結(jié)石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輸尿

7、管下段結(jié)石（ICD-10：N20.1, N13.202）行經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1-3天住院第4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史，體格檢查 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房 完成醫(yī)囑 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū) 術(shù)前拍結(jié)石定位片 手術(shù) 術(shù)后標(biāo)本送結(jié)石分析 術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng) 完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食普食糖尿病飲食其他 基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）

8、臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型 感染性疾病篩查、凝血功能 胸片，心電圖 泌尿系彩超 靜脈泌尿系造影 中下腹CT、盆腔CT 手術(shù)醫(yī)囑 備術(shù)中使用尿管及D-J管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 6小時(shí)后恢復(fù)術(shù)前飲食 6小時(shí)后恢復(fù)基礎(chǔ)用藥 尿管接無(wú)菌袋臨時(shí)醫(yī)囑： 輸液 靜脈使用抗菌藥物 必要時(shí)使用抑酸劑主要護(hù)理工作 入院介紹 健康宣教 相關(guān)檢查指導(dǎo) 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意實(shí)現(xiàn) 麻醉后注意事項(xiàng)及病情觀察 術(shù)后引流管護(hù)理方法 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo) 術(shù)后生活指導(dǎo)病情變異記錄 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天（術(shù)后第1-2天）住院第7-8天（出院日）主要診療工作 觀察病情 觀察排尿情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 矚患者下地活動(dòng)，拍片 觀察病情 上級(jí)醫(yī)師查房 安排出院 完成出院病程記錄 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng) 囑患者一月左右拔D-J管（如果留置） 待結(jié)石分析結(jié)果告知患者，并飲食指導(dǎo) 拔尿管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一三級(jí)護(hù)理 酌情拔