退出村醫(yī)生活補(bǔ)助身份和工作年限認(rèn)定及補(bǔ)助發(fā)放表格式樣

1、附件3-2退出村醫(yī)生活補(bǔ)助身份及工作年限認(rèn)定申請(qǐng)表姓名性別出生年月戶口所在地近期二寸照片戶籍類型身份證號(hào)聯(lián)系電話現(xiàn)住址進(jìn)入村醫(yī)崗位年月參加何種養(yǎng)老保險(xiǎn)及號(hào)碼離崗后是否被企事業(yè)單位錄用退離村醫(yī)崗位年月從事村醫(yī)工作經(jīng)歷工作開始時(shí)間（年月）工作截止時(shí)間（年月）工作單位工作年限身份類別時(shí)任領(lǐng)導(dǎo)證明人及相關(guān)信息姓名性別住址聯(lián)系電話本人簽字：（手印） 年 月 日 填表說明1.工作經(jīng)歷應(yīng)按時(shí)間段順序填寫，每一時(shí)間段必須填寫3個(gè)以上證明人，證明人指時(shí)任領(lǐng)導(dǎo)或同事等在該時(shí)段與本人有過工作接觸的公職人員（本人親屬除外），證明人信息必須詳實(shí)、準(zhǔn)確。2. 工作經(jīng)歷只填任村醫(yī)身份期間的經(jīng)歷，經(jīng)歷單位較多的可續(xù)接表格。附

2、件3-6 退出村醫(yī)生活補(bǔ)助申領(lǐng)表姓名性別出生年月戶口所在地近期二寸照片戶籍類型身份證號(hào)聯(lián)系電話現(xiàn)住址進(jìn)入村醫(yī)崗位年月參加何種養(yǎng)老保險(xiǎn)及號(hào)碼離崗后是否被企事業(yè)單位錄用退離村醫(yī)崗位年月從事村醫(yī)工作年限以下由縣退出村醫(yī)生活補(bǔ)助專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室填寫核定村醫(yī)工作累計(jì)年限（年）核定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（元/月）實(shí)際發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)（元/月）補(bǔ)助發(fā)放起始時(shí)間縣退出村醫(yī)生活補(bǔ)助專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室意見： （蓋章） 年 月 日 附件3-7身份證復(fù)印件正 面（粘貼處）反 面（粘貼處）（粘貼處）戶口本復(fù)印件注：復(fù)印件要求能夠顯示戶籍類型及本人戶口信息附件3-8申請(qǐng)人承諾書姓 名性別出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話曾工作單 位申請(qǐng)人承諾

3、本人所提交的老村醫(yī)身份及工齡認(rèn)定的所有材料，均真實(shí)可靠，無虛假行為，并對(duì)所提供的材料承擔(dān)一切責(zé)任。申請(qǐng)人簽名（按手?。?年 月 日說明1、申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)所提供的各種材料真實(shí)性做出承諾，否則不予認(rèn)定。2、必須由申請(qǐng)人親自簽名、按手印。3、如在認(rèn)定中發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為，取消申請(qǐng)資格，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。4、此承諾書隨申報(bào)材料一同上報(bào)。附件3-9退出村醫(yī)身份和工作年限認(rèn)定工作取證材料登記表縣（市、區(qū)）認(rèn)定工作小組（蓋章）： 姓名性別出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話類 別內(nèi) 容備 注縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生局）證明材料1.2. 3.縣（市、區(qū)）檔案局證明材料1.2.3.有關(guān)部門證明材料1.2.3.原

4、工作單位證明材料1.2.3.本人提供有效證明材料1.2.3.證人提供有效證明材料、證詞及調(diào)查筆錄1.2.3.附件3-10無刑事犯罪的證明茲有 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居委會(huì)）公民 ，男（女），身份證號(hào): ，沒有刑事犯罪記錄。特此證明。經(jīng)辦人（簽字）：XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所（加蓋公章） 年 月 日 注：刑事犯罪情況不清楚的人員需提供此證明附件3-11證人承諾書姓 名性別出生年月家庭住址聯(lián)系電話現(xiàn)工作單位與申請(qǐng)人關(guān) 系證人承諾本人愿為 同志的村醫(yī)身份及工齡認(rèn)定作證。 同志村醫(yī)身份屬實(shí)，工齡 年，情況均真實(shí)可靠，無虛假行為，并對(duì)所提供的物證及證詞等承擔(dān)一切責(zé)任。申請(qǐng)人簽名（按手?。?年 月 日說明1、凡參加作證

5、人員均應(yīng)對(duì)本人所提供的各種證件、證明材料和證言的真實(shí)性做出承諾，否則不予認(rèn)定。2、必須由證人親自簽名，不得代簽。3、如在認(rèn)定中發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為，取消證人資格，并按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。4、此承諾書隨申報(bào)材料一同上報(bào)。證明人身份證復(fù)印件粘貼處：附件3-12證 人 證 詞證人基本情況姓 名 性別 出生年月 職業(yè) 工 作 單 位 聯(lián)系電話 現(xiàn) 住 址證明內(nèi)容 我與被證明人 系 關(guān)系。我證明被證明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以證明。情況屬實(shí)，特此證明。 證明人（簽名、手印） 年 月 日 說 明：1.證明人必須為被證明人原工作單位的時(shí)任領(lǐng)導(dǎo)或同事等在該時(shí)段與本人有過工作接觸的公職人員

6、（本人親屬除外）。2.證明人對(duì)所證明的內(nèi)容承擔(dān)法律責(zé)任，協(xié)助被證明人弄虛作假的，除按相應(yīng)黨政紀(jì)有關(guān)規(guī)定處理外，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)方面的連帶責(zé)任。附件3-13調(diào)查筆錄調(diào)查時(shí)間： 年 月 日地點(diǎn)： 調(diào)查人： 記錄人： 被調(diào)查人： 調(diào)查內(nèi)容記錄： 被調(diào)查人簽字：（手?。┱{(diào)查人簽字：縣專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長簽字：（蓋公章） 年 月 日附件3-14退出村醫(yī)生活補(bǔ)助身份和工作年限認(rèn)定核實(shí)表姓名性別出生年月家庭住址 聯(lián)系電話身份證號(hào)是否農(nóng)村戶是 否工作詳細(xì)經(jīng)歷工作時(shí)間執(zhí)業(yè)衛(wèi)生室證 明 人 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日工齡月補(bǔ)助金額月實(shí)際發(fā)放金額執(zhí)行時(shí)間本人簽字（按手?。?年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)認(rèn)定工作小組初審意見 蓋章： 年 月 日縣退出村醫(yī)生活補(bǔ)助專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 蓋章： 年 月 日備注：請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打“”，本表一式二份，申請(qǐng)人、縣各持一份。 附件3-15滁州市來安縣退出村醫(yī)生活補(bǔ)助身份和工作年限認(rèn)定卷 宗 封 面縣 (市、區(qū)):_姓 名：_出生年月：_現(xiàn) 住 址：_類 別：本地 跨省、市、縣 附件3-16滁州市來安縣退出村醫(yī)身份及工齡認(rèn)定卷宗目錄序號(hào)名 稱份數(shù)起始頁備注1退出村醫(yī)生活補(bǔ)助身份和工作年限認(rèn)定申請(qǐng)表2身份證、戶口本復(fù)印件