輔助生殖科-評審標準

1、湖北省2016年省級三級醫(yī)院臨床重點?？圃u分標準（適用于輔助生殖科專業(yè)）序號考核內(nèi)容標準分考核方法評分標準一基礎條件1601發(fā)展環(huán)境10分醫(yī)院有?？平ㄔO領導的組織機構(gòu)3查醫(yī)院文件和分管院領導工作日志無組織機構(gòu)不得分，有機構(gòu)未履行職責扣2分醫(yī)院有扶持重點專科建設的政策或措施4查有關資料政策措施齊全得4分；政策措施不完善或不齊全得2分；無明確的政策、措施或不落實不得分醫(yī)院制定有重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃3查有關資料規(guī)劃欠合理得1分；無中長期發(fā)展規(guī)劃不得分2?？埔?guī)模30分獨立單元，科室布局合理10查醫(yī)院有關文件；現(xiàn)場查看科室布局、就診流程指示、重點?？瓶剖覙俗R無重點?？瓶剖以O置文件不得分；布局不符合要求不得分

2、；醫(yī)院感染管理不符和要求不得分；就診流程不清晰、不合理不得分；科室標識不規(guī)范、不清楚、不醒目扣8分床位數(shù)10查醫(yī)院有關文件，并現(xiàn)場查看病床總數(shù)30張得10分，每少1張扣1分業(yè)務用房每床使用面積60平方米，每床病床凈使用面積6平方米(業(yè)務用房不包括輔助用房)10每床使用面積=業(yè)務用房面積/床位數(shù)。每床凈使用面積=病房面積/床位數(shù)。查醫(yī)院有關文件，并實地查看業(yè)務用房每床使用面積60平方米得5分，每減少10平方米扣2分；每床病床凈使用面積6平方米得5分，每減少1平方米扣2分，少于4平方米不得分3支撐條件45分評估前三年醫(yī)院每年對?？平?jīng)費投入不低于50萬元人民幣10查醫(yī)院賬薄、報表，核對有關數(shù)據(jù)每少1

3、0萬元減2分專科建設經(jīng)費有專賬，專款專用5查帳薄、報表，核對有關數(shù)據(jù)無專賬、無?？?、未專用均不得分專科醫(yī)療設備能滿足?？崎_展全部技術項目需要，具有先進性和適宜性20現(xiàn)場查看專科必備的儀器情況，查看儀器的使用記錄(參照指南)設備滿足所開展技術項目需要得10分；醫(yī)療設備具有先進性得6分，具有適宜性得4分。相關科室能夠滿足?？瓢l(fā)展需要10查看相關科室醫(yī)療技術隊伍情況及設施設備情況相關科室醫(yī)療技術隊伍整體實力強得5分，設備設施滿足需要得5分4科室管理75分科室有發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃及年度總結(jié)5查評審前3年內(nèi)有關資料無發(fā)展規(guī)劃扣2分；無工作計劃扣2分；無年度總結(jié)扣1分?？朴嗅t(yī)療質(zhì)量管理組織，有醫(yī)療質(zhì)量

4、的管理制度，每月有科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄，并落實缺陷整改。10查資料、查記錄；隨機抽查2名醫(yī)務人員進行考核未成立組織不得分；無質(zhì)量管理制度扣5分；每月未定期檢查不得分；1人不熟悉質(zhì)量管理制度扣3分專科有建全的崗位職責，并能認真履行10查資料，現(xiàn)場隨機抽查醫(yī)、護人員各1名進行考核無崗位職責不得分，崗位職責不健全扣2分；1人不熟悉崗位職責扣3分開展臨床路徑管理20查開展臨床路徑相關文件、資料及工作記錄，抽查10份病歷根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的要求認真開展臨床路徑工作。根據(jù)本院本科室實際情況，制定并實施臨床路徑，工作有記錄，資料完整得20分；開展了臨床路徑，工作無記錄或記錄集不完整得10分；未開展不得分。

5、根據(jù)醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行），開展優(yōu)質(zhì)護理服務。（1）改變護理工作模式，實行責任制整體護理；（2）依據(jù)科室專業(yè)特點及護理工作量，合理配置護士；（3）根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）等文件，結(jié)合病房實際，細化分級護理標準、服務內(nèi)涵和服務項目，患者的護理級別與患者病情和自理能力相符30查人事報表、護士排班表等相關資料，現(xiàn)場查看，隨機抽查2名護士進行考核，并隨機詢問病人病房護士數(shù)與病房實際床位數(shù)的比例低于0.4：1扣10分，每名責任護士平均負責患者數(shù)量超過8個扣5分，依賴患者家屬自聘護工護理患者扣5分；1名病人護理級別和病情不相符扣5分；1名護士對優(yōu)質(zhì)護理服務有關內(nèi)涵不清楚扣5分二技

6、術隊伍1205學科帶頭人30分職稱(正高或40歲以下的副高)4查職稱證書非正高職稱或40歲以上副高級職稱不得分主持科內(nèi)?？撇榉棵磕瓴簧儆?0次，年內(nèi)應邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例討論不少于10次6查相關資料主持科內(nèi)專科查房每年少于30次，扣3分；參加三級醫(yī)院間疑難危重病例討論次數(shù)少于10次扣3分主持科研項目(國家級、省級、市級)10查評審前3年內(nèi)獲準批件，多個項目可累加計分，最高不超過標準分國家級5分，省級4分，市級2分發(fā)表論文6篇(統(tǒng)計源以上)10查評審前3年內(nèi)以第一作者或通訊作者發(fā)表的統(tǒng)計源以上期刊雜志少一篇扣2分；2篇以下不得分6學科骨干28分有3個以上明確的學科骨干6查有關資料少1名扣

7、2分副高級以上職稱6查有關資料1名不具備副高以上職稱扣2分年主持科內(nèi)?？撇榉科骄恐?次以上，年內(nèi)應邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例討論不少于5次10查相關資料1名學科骨干主持科內(nèi)?？撇榉科骄恐苌儆?次扣2分，1名學科骨干年內(nèi)應邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例討論少于5次扣2分承擔市級以上課題，發(fā)表論文4篇(統(tǒng)計源以上)6查評審前3年內(nèi)獲準批件；查評審前3年內(nèi)以第一作者或通訊作者發(fā)表的統(tǒng)計源以上期刊雜志未承擔相應課題扣2分，論文少1篇扣1分7?？漆t(yī)師隊伍（含胚胎學家）26分專業(yè)技術人員有相應的執(zhí)業(yè)資格；?？漆t(yī)師人數(shù)合理8隨機抽查3名專業(yè)技術人員相應執(zhí)業(yè)資格；醫(yī)師人數(shù)不低于0.2人/床有1人不具備相應

8、執(zhí)業(yè)資格不得分；醫(yī)師床位比不達標扣6分學士、碩士、博士學位所占比例8查學位證書原件，各學位醫(yī)師應占?？漆t(yī)師的比例為碩士達30%，博士達10%碩士不達標扣4分；博士不達標扣4分高級、中級、初級所占比例6查職稱證書，高級、中級、初級人員占醫(yī)師總數(shù)比例為343各級人員比例可上下浮動20%范圍，超出范圍比例失調(diào)不得分老中青醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，層次分明4查相關資料結(jié)構(gòu)層次清楚，人數(shù)近似得4分；人數(shù)比例明顯失調(diào)扣4分8護理隊伍21分建立?？谱o理質(zhì)量管理組織，有護理質(zhì)量持續(xù)改進的實施計劃和管理目標6查看相關資料及工作記錄未建立?？谱o理質(zhì)量管理組織不得分；無實施計劃和管理目標扣3分；無質(zhì)量分析記錄和改進措施扣3分護

9、士長業(yè)務水平高，管理能力強，符合科室工作要求5考核護士長掌握業(yè)務情況及科室管理情況對業(yè)務不熟悉扣3分；對科室管理情況不清楚扣2分定期開展護理專科業(yè)務培訓，整體護理業(yè)務能力強10查有關資料，現(xiàn)場考核2名護士本?？谱o理能力無培訓計劃扣3分，無考核記錄扣5分；1名護士業(yè)務能力不熟悉扣5分9人才培養(yǎng)15分有?？迫藛T培訓計劃、措施及落實5查資料無計劃不得分，無培訓記錄扣3分選送科室人員到外院或國外醫(yī)院進修學習，每年不少于2人次，進修時間不少于3個月/人次10查看評審前3年內(nèi)相關證書3個月/人次，2人以上（含2人）得10分；每減少1人次扣2分三醫(yī)療服務能力與水平40010總體水平70分具有合理的學組設置，

10、能夠獨立開展三級醫(yī)院常規(guī)臨床技術項目20由評審專家組結(jié)合專業(yè)實際確定8-10個三級醫(yī)院常規(guī)臨床技術項目。查閱相關病歷和資料，評價?？萍夹g的總體水平和其地位常規(guī)技術項目缺一項扣4分科室病床使用率10查資料保持適宜的床位使用率93%，每升高1%扣2分科室平均年出院人數(shù)10查閱醫(yī)院相關統(tǒng)計報表專家根據(jù)參評單位平均年出院人數(shù)情況綜合打分科室平均年門診人次10查閱醫(yī)院相關統(tǒng)計報表專家根據(jù)參評單位平均年門診人次情況綜合打分科室平均住院日15天10查閱醫(yī)院統(tǒng)計報表每上升一天扣3分。同一個專業(yè)的?？迫绻跇藴手畠?nèi)其最短天數(shù)按滿分計數(shù)，其他酌情給分科室床位周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年10查閱醫(yī)院統(tǒng)計報表降低1次扣3分1

11、1亞?？平ㄔO30分亞?？婆c?？瓢l(fā)展相適應（如男科、中醫(yī)、遺傳學）10查相關資料，實地查看并詢問醫(yī)務人員亞?？圃O置超過2個以上得10分，1個得5分，沒有不得分具有較高的技術水平和服務能力20查詢相關病例和資料，由專家結(jié)合本專業(yè)實際確定2個反映本專業(yè)水平和能力的病種或技術進行比較評價專家綜合評價給分12技術特色20分國內(nèi)先進、省內(nèi)領先以上，在省內(nèi)開展例數(shù)排名前列20醫(yī)院提供的評審前3年內(nèi)2項技術，評定其先進性對醫(yī)院提供的2項技術進行評估，每項技術適應癥的合理掌握（3分），實施效果（3分），單項技術先進性、領先程度（4分）13診治能力200分獨立開展省臨床重點?？平ㄔO指南必備的技術項目。成功開展指：

12、1、本?？篇毩⑼瓿?；2、每一項目能提交評審前3年內(nèi)的20份病歷的技術資料50按照項目指南的要求進行考核，每一項目查閱20份病歷按相應專業(yè)技術項目的條款的總數(shù)平分分值；病歷數(shù)少于10者，本項按未開展計算，大于10不足20的扣除相應分值主要病種診斷標準恰當、治療手段合理、療效滿意、并發(fā)癥合并癥發(fā)生率低50隨機抽查5個病種，每個病種抽查5份病歷，查病例診療方案合理性，核心技術應用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）每份病歷2分，根據(jù)病歷評價情況適當扣分疑難診治能力（高齡、反復流產(chǎn)、反復著床失敗等）50抽查10份疑難重癥病歷，查病例診療方案合理性，核心技術應用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、

13、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）。疑難重癥病種由專家組結(jié)合本專業(yè)實際確定每份病歷5分，根據(jù)病歷評價情況適當扣分危重癥診治能力（IVF重度并發(fā)癥）50抽查10份危重癥病歷，查病例診療方案合理性，核心技術應用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）。危重病種由專家組結(jié)合本專業(yè)實際確定每份病歷5分，根據(jù)病歷評價情況適當扣分14創(chuàng)新能力40分創(chuàng)新項目的數(shù)量10查在評審前3年內(nèi)疾病診療方面的新理念、新技術、新方法的創(chuàng)新數(shù)量評審前3年，均有創(chuàng)新項目，帶動診療技術水平不斷提高，得10分；創(chuàng)新項目少，適當扣分；臨床診療水平停滯不前，不得分對新業(yè)務、新技術開展有計劃，并按項目進行管理10查項目管理資料，項目開展

14、是否經(jīng)過論證、評估，是否按期完成并產(chǎn)生效益無計劃、未開展不得分；有計劃已開展，但未按項目管理一項次扣5分。未產(chǎn)生效益不得分創(chuàng)新水平10查2項創(chuàng)新項目2項創(chuàng)新項目具有先進性且臨床應用好，得10分；1項創(chuàng)新項目具有先進性且臨床應用好得5分創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力10查創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化情況創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力強，得10分；轉(zhuǎn)化能力一般，得5分；不能轉(zhuǎn)化為臨床使用則不得分15輻射能力40分年出院患者中外埠患者比例30%15查資料比例30%終止評審。比例40%得滿分，每降低1%扣1.5分。接受下級醫(yī)院急危重癥和疑難病患者情況10查有關資料具有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入急危重癥和疑難病患者診治經(jīng)過得10分。對口支援情

15、況5查有關資料，調(diào)取下級醫(yī)院相關資料對3家及以上醫(yī)院進行對口支援，得5分，每少1家扣2分技術推廣情況5評審前3年，每年舉辦技術推廣培訓班未舉辦技術推廣會議或培訓不得分，1年未舉辦扣2分受邀在省級以上學術會議上做學術報告5查評審前3年學術交流有關資料大會報告每次2分，書面交流每次1分，最高不超過標準分四醫(yī)療質(zhì)量狀況23016質(zhì)量概況85分合理檢查15抽查10份病歷，檢查項目是否合理1份病歷不合理扣2分合理用藥40抽查10份病歷，檢查用藥是否合理，包括項目：用藥適應證是否明確、預防應用抗菌素合理性、聯(lián)合應用抗菌素正確性、有無明顯的藥物配伍禁忌、是否根據(jù)藥敏實驗使用抗菌素、有否重復用藥，具體按抗菌藥

16、物臨床應用指導原則判定1份病歷不合理扣5分合理用血20抽查10份用血病歷，檢查是否嚴格遵守輸血禁忌癥，臨床用血是否科學、合理1分病歷不合理扣4分無重大醫(yī)療事故發(fā)生10查記錄發(fā)生三、四級醫(yī)療事故負主要責任不得分，次要責任5分/次17門診質(zhì)量30分專家門診情況10查看相關資料及工作記錄并實地查看每天均安排高級職稱人員出門診，所有專家每周至少出1次門診，得10分。有一人不符合要求扣2分開設本?？茖２￠T診（如男科、遺傳、PCOS、復發(fā)性流產(chǎn)）10查看相關文件、實地查看開設專病門診得10分，未開設，不得分門診患者中預約掛號情況10查看相關記錄，實地查看已開展工作得10分18病區(qū)質(zhì)量95分診斷符合率10隨

17、機抽查20份病歷診斷符合率95%，不得分臨床主要診斷、病理診斷符合率10隨機抽查20份病歷臨床主要診斷、病理診斷符合率70%，不得分甲級病案率15隨機抽查20份病歷甲級病案率90%，每降1%，扣3分，有丙級病歷不得分出院患者隨訪及治療效果評價結(jié)果10查看相關資料及隨訪記錄未建立患者隨訪制度，扣5分，重點病種的出院患者隨訪率50%,扣5分擇期手術患者術前平均住院日10隨機抽查10份病歷根據(jù)醫(yī)院的年出院人次、疑難危重癥比例、以及診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）進行綜合打分醫(yī)護人員熟練掌握“三基”知識20現(xiàn)場隨機抽查醫(yī)生、護士各2名進行理論和技術操作的考核1人不合格扣5分基礎護理

18、、危重患者護理合格率95%10查資料每下降1%扣2分預防和控制醫(yī)院感染相關制度的建立及執(zhí)行情況10查看相關資料制度健全、落實到位得10分。有1項缺項或1處不落實扣3分19滿意度評價20分病人滿意度調(diào)查大于95%20隨機調(diào)查30名病人滿意度低于95%，每降低1%扣3分，低于90%不得分五科研與教學9020學術影響21分學術委員會任職情況8查頒發(fā)的聘書。一人擔任數(shù)職，以最高學術職稱登記一次，學科多人擔任職務，累加記分，最高分不超過標準分全國主委8分、副主委7分，常委6分，委員3分；省主委6分，副主委5分，常委4分、委員2分；市主委4分，副主委1分學術刊物任職情況7查雜志編輯部頒發(fā)的聘書。一人擔任數(shù)

19、職，以最高學術職稱登記一次，學科多人擔任職務，累加記分，最高不超過標準分SCI收錄雜志的主編7分、副主編6分，常務編委5分，編委3分；中華醫(yī)學會系列雜志主編4分、副主編3分，常務編委2分，編委1分；統(tǒng)計源雜志主編、副主編2分，常務編委、編委1分舉辦學術會議情況6查評審前3年內(nèi)會議通知、簽到表及相關材料，多次承辦或主辦本?？频臅h可累加計分，最高不超過標準分國際性學術會議6分；全國性學術會議4分；省級學術會議3分；市級學術會議1分21科研項目15分國家級項目8查評審前3年內(nèi)第一作者獲得項目的批件?？衫鄯e計分，總分不超過標準分有1項得8分部、省級項目5有1項得5分市、州級項目2有1項得2分22臨床方向科研成果23分國家級、省級、市級科技獎勵(一、二、三等)15查評審前3年內(nèi)獲得成果的證書，可累積計分，不超過標準分國家級一等15分，二等12分，三等9分；省一等9分，