例呼吸機相關(guān)肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護顧媛媛

1、1例呼吸機相關(guān)肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護顧媛媛（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥學(xué)部，北京100078）呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneu-monia,VAP）是醫(yī)院獲得性肺炎十分常見的類型，也是嚴重影響接受機械通氣患者預(yù)后的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致撤機困難、延長住院時間，治療費用增加，并成為機械通氣常見的致死原因之一。本文擬通過對1 例VAP患者的藥學(xué)監(jiān)護，探討以藥物治療為重點的臨床思維，以促進抗菌藥物的合理使用，減少并發(fā)癥，更好的為臨床服務(wù)。1.病例概況患者，男，77歲，主因“惡心嘔吐伴頭暈7天，發(fā)熱、意識模糊3天”于2011年1月18日由急診收入ICU。入院證見：嗜睡，經(jīng)口氣

2、管插管接簡易呼吸機輔助呼吸，留置尿管。兩肺聽診雙肺底聞及濕性啰音。經(jīng)治療后，24日拔出氣管插管，改為無創(chuàng)呼吸機支持。25日改為面罩吸氧，轉(zhuǎn)入呼吸科。轉(zhuǎn)入后大便次數(shù)多，大便質(zhì)稀色黑，考慮消化道出血。相關(guān)檢查：血氣+急診生化：PH 7.46，PO2 75mmHg，CRE 120umol/l，Urea 12.10mmol/，GLU7.20mmol/l。血常規(guī)：WBC 16.39*109/l，NEUT% 80.1%，LYM% 12.9%。凝血：PT% 73.1%， FIB 4.353g/l，D-dimer 3.5ug/ml。便常規(guī)+潛血提示潛血陽性。胃液體潛血陽性。肝功：ALT 86u/l，AST 5

3、1u/l，ALB 34.7g/l。HbA1C 7.6%。腸道菌群分析：可見大量革蘭陽性球菌及霉菌。胸CT：兩肺紋理增重，兩下肺輕度間質(zhì)纖維化，兩側(cè)少量胸腔積液，胸膜增厚。入院診斷：休克、重癥肺炎、急性呼吸衰竭、急性冠脈綜合征、急性腦血管病、高血壓病。2.主要治療經(jīng)過患者老年，重癥肺炎，多臟器功能障礙，病情危重，西醫(yī)給予呼吸支持、抗感染、化痰平喘、抗血小板聚集、擴管利尿、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰固脫為主。1月21日查痰培養(yǎng)提示為屎腸球菌，加去甲萬古霉素靜滴，感染控制，查肌酐及肝酶升高，予保肝護腎治療。26日患者成功脫機后，血象再次升高，為呼吸機相關(guān)性肺炎，給予頭孢吡肟聯(lián)用

4、抗感染治療。一周后，患者咳嗽咳痰減輕，痰培養(yǎng)提示為多耐藥鮑曼復(fù)合醋酸不動桿菌，繼續(xù)以莫西沙星口服序慣治療?；颊邞?yīng)激性消化道潰瘍出血，給予禁食、止血、抑酸及營養(yǎng)治療。腸道菌群分析提示腸道菌群失調(diào)，給予微生態(tài)制劑及甲硝唑口服調(diào)節(jié)腸道菌群。便常規(guī)可見霉菌，考慮存在腸道真菌感染，給予氟康唑片抗真菌治療。2月8日患者感染控制，出院觀察。主要藥物治療方案見表1。表1 患者主要藥物治療方案藥品名稱 用法用量 起止時間抗感染注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g 靜滴 bid注射用鹽酸去甲萬古霉素0.4g 靜滴 bid注射用頭孢吡肟2g 靜滴 bid甲硝唑片0.2g 口服（鼻飼） tid莫西沙星片0.4g 口服 qd氟

5、康唑片200mg 口服 qd支氣管擴張劑吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液5ml 霧化 bid二羥丙茶堿注射液0.25g 靜滴 bid防治心絞痛藥單硝酸異山梨酯注射液120mg/30ml 3ml/h 靜滴 qd單硝酸異山梨酯片20mg 口服 bid利尿劑布美他尼注射液1mg 入壺 qd螺內(nèi)酯片20mg 口服 qd抗血小板阿司匹林腸溶片0.1g 口服（鼻飼）qd 硫酸氫氯吡格雷片75mg 口服（鼻飼） qd促凝血藥、止血藥凝血酶凍干粉1000IU 口服（鼻飼） tid注射用白眉蛇毒血凝酶1KU 入壺 bid云南白藥膠囊2粒 口服(鼻飼） tid抑酸注射用泮托拉唑鈉80mg 靜滴 bid奧鎂拉唑腸溶片20m

6、g 口服 bid調(diào)節(jié)腸道菌群地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5g 口服（鼻飼）bid- tid 雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊0.42g 口服（鼻飼） bid-tid中藥注射劑生脈注射液100ml 靜滴 qd舒血寧注射液20ml 靜滴 qd注射血栓通0.45g 靜滴 qd 3.臨床藥學(xué)監(jiān)護點3.1評估VAP抗感染治療方案呼吸機相關(guān)肺炎是一類嚴重的院內(nèi)感染，幾乎占重癥監(jiān)護病房感染的1/3，病死率極高。其病原菌主要為細菌，其中約1/3為混合性感染，產(chǎn)生多重耐藥菌，包括非發(fā)酵菌屬、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、耐藥腸球菌等1。檢測到病原微生物是診斷的“金標準”。在未獲得病原學(xué)和藥敏試驗資

7、料前，合理的經(jīng)驗性抗菌治療尤為重要。VAP的經(jīng)驗性抗生素治療往往缺乏可靠的病原學(xué)資料，原則上實行“全面覆蓋推測病原菌”方針，以逆轉(zhuǎn)感染的病程，避免產(chǎn)生細菌耐藥性，再依靠細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，換用窄譜抗生素。此ICU患者有基礎(chǔ)疾病，病情危重，機械通氣時間7天，廣譜抗生素聯(lián)合長期使用，低蛋白血癥，存在多種因素與VAP的發(fā)生相關(guān)，為晚發(fā)性（發(fā)病時間5d）、存在MDR危險因素和重癥VAP患者。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊，初始抗菌治療見表2。表2晚發(fā)性、存在MDR危險因素和重癥VAP初始抗菌治療可能的病原體推薦藥物MDR革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌等）抗假單胞菌內(nèi)酰胺

8、類（頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）+抗假單胞喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或抗假單胞氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素）MRSA萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺軍團菌大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮類 患者痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為萬古霉素敏感的屎腸球菌及多耐藥鮑曼復(fù)合醋酸不動桿菌，先后給予頭孢哌酮/舒巴坦靜滴，萬古霉素+頭孢吡肟靜滴，莫西沙星口服序慣治療，藥物選擇及用法用量基本合理。對于亞胺培南耐藥或泛耐藥不動桿菌所致VAP可選擇含舒巴坦制劑聯(lián)合氨基糖苷類2。由于培養(yǎng)出多耐藥鮑曼復(fù)合醋酸不動桿菌時，患者癥狀已好轉(zhuǎn)，故未針對不動桿菌選擇藥物，維持原治療方案，效果

9、較好。臨床藥師監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)及藥物間的相互作用，定期監(jiān)測肝腎功，注意患者的大便情況，評估抗菌藥物的治療效果。3.2 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及治療為了防止機械通氣患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，通常使用H2 受體阻滯劑或抑酸劑作為預(yù)防用藥。該患者未預(yù)防用藥，應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生機制可能由于低氧血癥、代謝紊亂、嚴重感染、胃腸道瘀血、應(yīng)激反應(yīng)及臨床用藥物（阿司匹林、頭孢哌酮/舒巴坦）等，使胃酸分泌增多，嚴重應(yīng)激狀態(tài)下可引起交感神經(jīng)興奮和血清兒茶酚胺濃度顯著升高，局部黏膜組織持續(xù)缺血而致嚴重損傷和潰瘍形成。對于急性呼吸衰竭患者，應(yīng)用制酸劑使胃液pH保持在大于3.5 的水平，可減少消化道潰瘍的發(fā)生率3。有研究表明

10、4奧美拉唑（洛賽克）能使慢阻肺、肺心病合并呼吸衰竭患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生減少，從而降低因上消化道出血所致的病死率。根據(jù)患者病情，臨床藥師建議應(yīng)激性潰瘍好轉(zhuǎn)后繼續(xù)預(yù)防性使用奧鎂拉唑腸溶片，并密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，患者營養(yǎng)狀況及相關(guān)癥狀，避免病情再次惡化。3.3 腸道菌群紊亂誘導(dǎo)真菌感染的治療廣譜抗生素的應(yīng)用可破壞腸道原籍菌的菌群平衡，使球桿菌比例嚴重倒置，厭氧菌數(shù)量亦明顯減少，給腸道內(nèi)對抗生素不敏感的念珠菌留下大量增殖的空間。胃腸道是對應(yīng)激反應(yīng)最為敏感的器官之一，嚴重的應(yīng)激反應(yīng)可使腸黏膜屏障破壞，理論上推測腸道內(nèi)念珠菌可易位至體內(nèi)組織器官，形成深部真菌感染5?；颊呗?lián)合使用廣譜抗生素，可改變正常微生物

11、的寄生，導(dǎo)致氣道細菌定植和最終耐藥菌出現(xiàn)，從而繼誘發(fā)真菌感染?；颊叱霈F(xiàn)了腸道菌群失調(diào)及腸道真菌感染，并可能為抗生素相關(guān)腹瀉，臨床藥師建議積極給予微生態(tài)制劑、甲硝唑及氟康唑治療，并監(jiān)測患者大便情況，繼續(xù)尋找真菌感染證據(jù)，及時調(diào)整抗生素治療方案，維持腸道菌群平衡。3.4 藥物間的相互作用患者病情復(fù)雜，使用藥物較多，應(yīng)注意藥物之間的相互作用，如頭孢哌酮能產(chǎn)生低凝血酶原血癥、血小板減少癥，與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，尤其阿司匹林同時應(yīng)用時，可能引起出血。布美他尼與頭孢菌素類、萬古霉素合用，腎毒性和耳毒性增加，應(yīng)注意調(diào)整藥物的劑量，并監(jiān)測腎功能?？咕幬锱c口服雙歧桿菌嗜酸乳桿菌腸球菌三聯(lián)活菌膠囊合用可減弱其療效

12、，應(yīng)分開服用。3.5中草藥及中藥注射劑在呼吸系統(tǒng)疾病的合理應(yīng)用在西醫(yī)治療的同時，辨證加入清熱解毒、滌痰祛瘀、扶正固本的中藥，可以增加抗生素療效，改善人體內(nèi)環(huán)境，增加機體免疫力，從而縮短病程，降低病死率6。清熱藥對桿菌、球菌及真菌都有一定的抑制作用7，對已罹患VAP的患者，能大大增加抗生素的效價。部分祛痰止咳平喘藥及活血化瘀通絡(luò)藥如桔梗、浙貝母、地龍、赤芍、桃仁等，可抑制氣道的分泌、舒張支氣管，從而起到改善呼吸道內(nèi)環(huán)境、增強局部防御能力的作用7。扶正補虛中藥能增強和調(diào)節(jié)機體非特異性及特異性免疫功能，在防治免疫功能低下、感染等方面有著重要意義。另外，中藥注射劑的合理應(yīng)用，效果亦好，如生脈注射液益氣

13、養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫。舒血寧注射液可擴張血管，改善微循環(huán)。注射用血栓通活血祛瘀，通脈活絡(luò)。4.討論臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)，是從傳統(tǒng)藥學(xué)階段艱難、緩慢過渡而來并逐漸被臨床接受的醫(yī)院藥學(xué)模式。做一名出色的臨床藥師，不僅需要具有扎實的藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識，還要具備良好的藥患溝通能力，并在臨床實踐中虛心學(xué)習(xí)，提高自己的綜合素質(zhì)，才能利用所學(xué)知識為臨床提供安全、有效、經(jīng)濟的藥物治療方案。通過本次藥學(xué)監(jiān)護過程，可以認識到藥師參與VAP的治療，對促進合理用藥、減少細菌耐藥性、監(jiān)測藥品的不良反應(yīng)具有重要的作用，體現(xiàn)了臨床藥師參與藥物治療的必然性。參考文獻：1 陳小東.呼吸機相關(guān)肺炎的診治進展J.世界臨床藥物，2007，28（9）：538.2 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：43.3 方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué).上卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.1689-1696.4