臨床應(yīng)用指導(dǎo)

1、ICU-PCT臨床應(yīng)用指導(dǎo)一、降鈣素原（PCT）簡介：降鈣素原（PCT）是人類降鈣素的前體物質(zhì)，含116個氨基酸的蛋白質(zhì)，相對分子質(zhì)量為13 kDa，由N末端，降鈣素，C末端3個部分組成。它不會降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平的影響，體內(nèi)半衰期為2530h。在健康人血清中水平極低，幾乎不能被檢測到。正常生理狀態(tài)下由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，膿毒癥時PCT的產(chǎn)生和調(diào)控仍不十分清楚，可能由甲狀腺外細胞產(chǎn)生，細菌內(nèi)毒素（脂多糖，LPS）可能是PCT產(chǎn)生的主要來源。PCT在膿毒血癥、革蘭陰性桿菌引起的全身炎癥反應(yīng)時常顯著增高，且其增高的程度與感染的嚴重程度、疾病嚴重性和相關(guān)死亡率呈正相關(guān)。二、降鈣素原（PCT）

2、的正常值及參考范圍：1、健康人0.05 ngml。2、老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人0.05 ngml，最高可達 0.1 ngml，一般不超過 0.3 ngm1。3、膿毒癥診斷界值： 0.5 ngml；4、嚴重膿毒癥和膿毒性休克：5500 ngml之間；5、極少數(shù)嚴重感染1000 ngml。三、降鈣素原（PCT）結(jié)果判讀：表1 對于PCT結(jié)果判讀的建議PCT濃度（ng/ml)臨床意義處置建議 0.05正常值-4d）：重新考慮膿毒癥治療方案。 10幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險。每日檢測PCT以評價治療效果。注： 1、PCT水平必須結(jié)合臨床情況

3、進行判讀。應(yīng)避免脫離患者具體病情而進行判讀，并應(yīng)考慮假陽性和假陰性的可能性。 2、PCT水平 0.05 ngml是健康人（年齡4天）正常值，對于0 72小時新生兒需采取特殊范圍。 3、PCT水平 0.5 ngml并不能排除感染，局部感染可能會上升到這個水平。另外，如果標本是在感染發(fā)生的極早期（5 ngml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。嚴重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)嚴重?zé)齻掷m(xù)性心源性休克嚴重的灌注不足，MODS、重癥胰腺炎胰腺炎：PCT與是否合并細菌感染沒有必然聯(lián)系，高水平PCT是病情嚴重、出現(xiàn)器官功能障礙和預(yù)后不良的指征， 1 ngml，則感染性壞死胰腺炎的可能性增加且預(yù)后不良。嚴重的腎功能不全和腎移植后建議

4、使用0.51.5ngml作為膿毒癥的診斷界值。嚴重的肝硬化、或急慢性病毒性肝炎新生兒出生的最初幾天中暑真菌感染侵襲性真菌感染可以增高。長時間抗生素治療后PCT不能回復(fù)正常的感染需考慮合并真菌感染可能某些自身免疫性疾病如抗中性粒細胞抗體陽性血管炎、肺出血一腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎，可0.5 ngml，有時達到3 ngml。腫瘤晚期、副癌綜合征一般0.5 ngml。甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌除外。肝轉(zhuǎn)移的0.5 ngml左右，全身轉(zhuǎn)移可高達1 ngml。某些血液系統(tǒng)疾病如急性淋巴細胞性白血病、急性髓樣細胞樣白血病、B細胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以

5、及正在進行化療的兒童患者，診斷膿毒癥界值：0.51 ngm1) 。中性粒細胞減少癥合并感染PCT生成減少，僅為正常的1213，診斷膿毒癥界值：0.10.25 ngm1 。骨髓移植和造血干細胞移植后PCT也有輕度增高，很少超過0.11 ngml。橫紋肌溶解癥持續(xù)心肺復(fù)蘇后藥物因素：使用抗淋巴細胞球蛋白、抗CD3或鳥氨酸一酮酸轉(zhuǎn)氨酶抗體、大劑量的促炎因子后注： 1、48h內(nèi)的新生兒：新生兒出生后PCT生理性升高，24h達到峰值約21 ngml，3天后參考值同成人。 2、外傷后暫時性升高：多發(fā)外傷、大面積燒傷、大型手術(shù)后（心臟、移植等）誘導(dǎo)PCT升高，持續(xù)時間較短，連續(xù)檢測PCT能與膿毒癥鑒別。 3

6、、長時間的心源性休克：疾病初期PCT水平常較低，平均水平在1.4 ngml，隨病情進展可升高；感染性休克PCT水平在起始階段就很高。 4、某些腫瘤性疾?。杭谞钕贋V泡細胞癌可常規(guī)發(fā)現(xiàn)降鈣素和PCT升高，其他腫瘤一般不出現(xiàn)PCT升高。五、降鈣素原（PCT）在膿毒癥中的應(yīng)用：1、用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷：目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為0.5 ngml；2、與血培養(yǎng)陽性率的關(guān)系：高PCT患者血培養(yǎng)陽性率高，血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平較陰性患者高；3、評估膿毒癥嚴重程度和病情進展情況：呈正相關(guān)。4、判斷膿毒癥預(yù)后：治療后PCT水平迅速下降通常提示預(yù)后良好；5、指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測治療效果。六、降鈣

7、素原（PCT）在下呼吸道感染、門急診、普通病房中的使用： 表 3PCT濃度（ng/ml)細菌病因?qū)W的解釋抗生素治療的推薦意見臨床評估 0.5非常有可能強烈推薦考慮PCT過程七、降鈣素原（PCT）用于ICU膿毒癥中的嚴重程度及預(yù)后評估： 表 4PCT濃度（ng/ml)全身性細菌感染升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克臨床評估 0.5不可能低風(fēng)險確定低PCT值，6-24小時后復(fù)查0.5 2可能中度風(fēng)險在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測2 10較有可能高風(fēng)險在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測 10非常有可能非常高的風(fēng)險每日監(jiān)測PCT八、降鈣素原（PCT）在呼吸道感染中的意義：表5 呼吸道

8、感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議PCT濃度（ng/ml)臨床意義處置建議 0.5很可能存在需要治療的細菌感染強烈建議使用抗生素注：1、對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT 0.25（ngml）建議停用已經(jīng)使用的抗生素。2、如果與基線值比較，PCT質(zhì)量濃度下降80以上，建議停用抗生素。下降90，強烈建議停用抗生素。九、降鈣素原（PCT）指導(dǎo)抗生素使用和監(jiān)測治療效果：1、抗生素開始治療的指征（表6）：PCT濃度（ng/ml)抗生素治療指征0.25也可能意味感染，可以開始抗生素治療（有其他支持感染的證據(jù)）0.5需要開始抗生素治療(排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因)2、抗生素療效判斷的標準（表7）

9、：72h內(nèi)PCT濃度變化治療效果治療方案每天下降30%以上有效方案繼續(xù)下降不明顯需評估結(jié)合患者臨床癥狀，評估方案沒有下降不佳調(diào)整方案3、抗生素療程確定的依據(jù)：一個抗生素治療方案持續(xù)1周左右，對某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后（感染導(dǎo)管拔除）的患者，經(jīng)35 d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進行評估。如果PCT水平較初始值下降90以上，建議停止抗生素治療。十、降鈣素原（PCT）膿毒癥實驗診斷路徑：發(fā)燒，白細胞升高，低血壓等懷疑膿毒癥，嚴重膿毒癥或感染性休克檢測PCT0.5 ng/ml 0.5 2 ng/ml 2 ng/ml 復(fù)查PCT（12 24小時） 排除膿毒癥 膿毒癥可能 確診膿毒癥其他導(dǎo)致PCT升高的原因 尋找引起炎癥的其他原因 尋找感染源尋找局部感染灶 如果可能考慮引流或外科治療如果PCT0.1 ng/ml，基本可 開始抗生素資料、膿毒癥對性治療排除嚴重細菌感染十一、降鈣素原（PCT）膿毒癥病情監(jiān)測路徑：膿毒癥患者檢測PCTPCT水平每天下降3050% PCT水平維持在高水平