2007院感質(zhì)控督查表

1、上海市院內(nèi)感染質(zhì)量限制中央2007年度上海市感染治理督查方案用于二、三級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位【討論稿】督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)院感染治理方法?、?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?等編工程內(nèi)容分值評估方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1制定醫(yī)院感染治理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),即醫(yī)院感染限制手冊SOP1.制定醫(yī)院感染限制SOP2分在感染限制部門檢查是否制訂符合要求的?醫(yī)院感染限制手冊SOP?沒有制訂扣2分；沒有按要求活頁制訂或編寫完整的目錄,各扣0.5分2.SOP內(nèi)容全面與否5分SOP是否包括質(zhì)控中央要求的26個根本項目質(zhì)控中央允許的專科醫(yī)院個別工程缺項*每缺少一項扣0.5分,扣完為止3.SOP書寫標(biāo)準(zhǔn)1分r書寫編排是否符合要求過于簡單,或直接抄

2、襲,扣1分4.SOP條規(guī)符合醫(yī)院實(shí)際操作2分抽查SOP的條款實(shí)際操作與SOP描述的內(nèi)容明顯不符合,每個工程扣0.25分,扣完為止2醫(yī)院感染治理委員會1.委員會由醫(yī)院感染治理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供給室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、約事治理部門、設(shè)備治理部門、后勤治理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成,主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任.1分從SOF4醫(yī)院感染治理委員會組成,組成人員中必須列出相應(yīng)的職務(wù).注明該委員會組成人員最次調(diào)整的時間主任委員不是院長或主管院長擔(dān)任,或組成人員中10個部門不全,或沒有注明委員會調(diào)整時間,或聯(lián)系發(fā)現(xiàn)有部門職務(wù)調(diào)整后沒有及時調(diào)整委員會名單者

3、,扣1分2.有定期會議制度；主任委員由院長主管院長擔(dān)任并參加會議.2分檢查過去1年的會議記錄,至少2次.檢查會議內(nèi)容和參會人簽名.每少心次會扣1分；雖然開會但主任委員未參加,或出席人員少于委員會人數(shù)的3/4,每次會議每項各扣0.5分3.會議要研究解決本院的具體問題2分檢查會議記錄的主題、討論內(nèi)容,并了解相關(guān)問題的落實(shí)情況會議內(nèi)容沒有研究本院的具體感染控制相關(guān)問題,或會后沒有具體落實(shí)措施和行動,每次會議扣1分3醫(yī)院感染治理部門住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染治理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染治理部門.3分要求醫(yī)院出示“成立醫(yī)院感染治理科的原始文件,包括簽發(fā)日期、科長或主任的姓名與技術(shù)職稱

4、、隸屬關(guān)系注明是否為醫(yī)院一級科室.現(xiàn)場查看醫(yī)院感染治理科的工作地點(diǎn),進(jìn)一步核實(shí)有關(guān)內(nèi)容.未成立醫(yī)院感染治理科,扣3分；成立醫(yī)院感染治理科但不是直屬院長領(lǐng)導(dǎo)而是附屬于醫(yī)務(wù)科、防保科、護(hù)理部等,扣1分；文件上沒有注明“科長或主任的姓名,按未成立感染治理科處理即扣3分；醫(yī)院感染治理科科長或主任,由醫(yī)務(wù)科、防?？?、護(hù)理部等其他職能科室的正或副科長主任兼職,扣1分.4醫(yī)院感染治理專業(yè)人員包括全職和兼職1.全職人員數(shù)量：每250張實(shí)際床位配備1名全職人員,超過1000張床位的醫(yī)院,不得少于5人.2分住院處或病史室取得實(shí)際開放床位數(shù).全職專職人員確認(rèn)：專門從事醫(yī)院感染監(jiān)測、限制工作,不另外參加與院感監(jiān)控?zé)o關(guān)

5、的工作.市院內(nèi)感染質(zhì)控中央將在今年上半年進(jìn)行一次專職和兼職醫(yī)院感染治理人員的登記、核查.沒有通過登記、核查的人員將不列入本年度的人員.全職人員數(shù)量,是規(guī)定人數(shù)的6180%扣0.5分,4160%扣1分,4021%扣1.5分,20%以下扣2分.2.至少1名專或兼職感染病或其他臨床專業(yè)或微生物學(xué)專業(yè)人員1分從現(xiàn)場和市院內(nèi)感染質(zhì)控中央登記表上了解沒有配備感染病學(xué)或其他臨床專業(yè)或者微生物學(xué)專業(yè)人員扣1分.3.建立崗位標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和考核制度2分2002年及以后參加院感工作的專業(yè)人員中,檢查有無上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中央或全國醫(yī)院感染監(jiān)控基地舉辦的崗位或初級培訓(xùn)班證實(shí)材料未按要求參加崗位或根底培訓(xùn)班者,每發(fā)現(xiàn)1人

6、扣1分,最多扣2分4.增強(qiáng)繼續(xù)教育,提升醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平4分過去1年內(nèi),每人至少參加1次時間不短于3天的全國或上海巾醫(yī)院感染治理培訓(xùn)班或會議.扣分標(biāo)準(zhǔn)：未參加的全職和專職人數(shù)/總的全職和專職人數(shù)X4分5普通職工醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1.對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染治理相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn).2分檢查過去1年內(nèi),全院性有關(guān)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)的證實(shí)材料全院性培訓(xùn)至少2次.每少一次扣1分；參會人數(shù)過少50人,每次扣0.5分.2.新職工醫(yī)院感染知識上崗前培訓(xùn)和考核制度2分檢查過去1年的新職工本年度無新職工,那么查前一年上崗培訓(xùn)的證實(shí)材料和考核原始記錄試卷.市質(zhì)

7、控中央將在網(wǎng)上發(fā)布培訓(xùn)課件和試題.建議：開卷,50道題目,帶回做,1周后交至感染治理科,不合格者重做.沒有崗前培訓(xùn)者扣2分；有崗前培訓(xùn)但少于2學(xué)時者扣1分；培訓(xùn)后沒有考核原始記錄扣1分3.重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與限制方面的知識培訓(xùn)3分檢查過去5年內(nèi)2003年后,醫(yī)院內(nèi)的6類重點(diǎn)人群即ICU護(hù)士長、手術(shù)室護(hù)士長、供給室護(hù)士長、微生物科或?qū)嶒炇业闹魅位蚪M長、ICU主任或主治醫(yī)生、感染性疾病科主任參加醫(yī)院感染培訓(xùn)情況：1至少參加一次時間不短于2天的上海市或全國性醫(yī)院感染治理會議或培訓(xùn)班；或2累計參加過上海市或全國性有關(guān)醫(yī)院感染治理或消毒隔離方面的知識培訓(xùn)15個學(xué)時.不符合要求者,每位扣0.5

8、分.ICU超過1個者,抽查具中的1個ICU護(hù)士長和醫(yī)生.沒有手術(shù)室或ICU的醫(yī)院,扣分標(biāo)準(zhǔn)：重點(diǎn)人群中未按要求參加培訓(xùn)的人數(shù)/應(yīng)該參加的重點(diǎn)人群總?cè)藬?shù)X3分4.工勤人員預(yù)防和限制醫(yī)院感染的根底衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識培訓(xùn)和運(yùn)用1分抽查病區(qū)工勤人員2人,了解：1是否進(jìn)行過培訓(xùn)；2是否能正確答復(fù)消毒隔離的根底問題.沒有或錯誤,每人每項扣0.25分.6醫(yī)院感染病例的常規(guī)監(jiān)測1.按要求開展全院性醫(yī)院感染病例監(jiān)測每季度第一個月2分檢查監(jiān)測資料,了解發(fā)病率監(jiān)測情況1、4、7、10月份資料,每少一個月扣0.5分.雖然開展監(jiān)測但有遺漏病區(qū),每月扣0.25分.2.醫(yī)院感染監(jiān)測準(zhǔn)確性2分在醫(yī)院感染病例登記冊中,隨機(jī)抽

9、取醫(yī)院感染共10例.查閱這10例醫(yī)院感染病例病史,確定是否真止為醫(yī)院感染將非醫(yī)院感染病例錯報為醫(yī)院感染者,每錯報1例扣0.5分,扣完為止.不管何種原因出現(xiàn)病史喪失,每一份病歷扣0.5分,扣完為止3.醫(yī)院感染漏報率2分從1、4、7、10月份出院病例中抽取50份病史.具中查實(shí)的醫(yī)院感染病例中,與本單位登記的醫(yī)院感染病例比擬,計算醫(yī)院感染的例次漏報率*檢查前口先查看50份出院病例中,該醫(yī)院已經(jīng)報告的醫(yī)院感染病例例次漏報率2039%,扣0.5分;4059%,扣1.0分；6079%,扣1.5分;>80%,扣2.0分不管何種原因出現(xiàn)病史喪失,每一份病歷扣0.5分,扣完為止4.常規(guī)監(jiān)測資料每半年總結(jié)1

10、次,并反應(yīng)給醫(yī)務(wù)人員2分查看醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的分析總結(jié)報告,以及這份報告向臨床已經(jīng)反應(yīng)的證實(shí)材料沒有總結(jié)和反應(yīng),扣2分；過去一年僅后1份監(jiān)測總結(jié)報告,扣1分；有數(shù)據(jù)總結(jié)但沒有簡便、易懂的圖表和文字分析,扣1分；沒有反應(yīng)扣1分,或反應(yīng)面很窄如僅限于主任,扣0.5分最高累計扣2分.5.醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表及時上報2分查看匯總表,有沒有按要求及時上傳到“市院內(nèi)感染質(zhì)控中央內(nèi)部交流網(wǎng)相應(yīng)的目錄沒有上傳,每月1、4、7、10扣0.5分.上傳內(nèi)容錯誤、沒有按要求的文件格式上傳或規(guī)定時間內(nèi)上傳,每月每項扣0.25分.7ICU醫(yī)院感染專項監(jiān)測1.監(jiān)測全面性2分所有ICU包括CCU與移植病房；定義：門E類似“重癥

11、監(jiān)護(hù)字樣且有與普通病房獨(dú)立的護(hù)理單元的部門是否均已參加本專項調(diào)查存在沒有參加本項監(jiān)測的ICU者,扣2分.2.填表完整性3分檢查6個月的?ICU病例院內(nèi)感染前瞻性調(diào)查登記表?按月檢查記分,每個月0.5分發(fā)現(xiàn)登記表中有記錄不全者,每例病人扣0.25分,當(dāng)月扣完為止.無原始登記資料者扣3分.3.工程記錄準(zhǔn)確性2分抽查入住ICU時間超過5天的病例,共10例.比擬病史記錄和?ICU登記表?關(guān)于“當(dāng)天最高體溫、留置深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管/氣切、預(yù)后共5項的準(zhǔn)確性三種導(dǎo)管有無留置或留置時間記錄錯誤、最高體溫或預(yù)后記錄錯誤,每例每個工程扣0.2分,扣完為止.4.醫(yī)院感染漏報率2分查閱上述10份出院病歷中

12、,比擬查實(shí)的醫(yī)院感染病例中,與?ICU登記表?上登記的醫(yī)院感染病例,計算醫(yī)院感染的例次漏報率例次漏報率2029%,扣0.5分;3039%,扣1.0分；4049%,扣1.5分;>50%,扣2.0分不管何種原因出現(xiàn)病史喪失,每一份病歷扣0.5分,扣完為止5.常規(guī)監(jiān)測資料每年至少總結(jié)1次,并反應(yīng)給醫(yī)務(wù)人員2分查看ICU醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的分析總結(jié)報告,以及這份報告向臨床已經(jīng)反應(yīng)的證實(shí)材料沒有總結(jié)和反應(yīng),扣2分；有數(shù)據(jù)總結(jié)但沒有簡便、易懂的圖表和文字分析,扣1分；沒有反應(yīng)扣1分,或反饋面很窄如僅限于主任,扣0.5分最高累計扣2分.6.醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表及時上報3分查看匯總表,有沒有按要求及時上傳到

13、“市院內(nèi)感染質(zhì)控中央內(nèi)部交流網(wǎng)相應(yīng)的目錄沒有上傳,每月扣0.25分.上傳內(nèi)容錯誤、沒有按要求文件格式上傳或規(guī)定時間內(nèi)上傳,每月每項扣0.125分.8及時報告醫(yī)院感染爆發(fā)事件有及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的爆發(fā)的機(jī)制.出現(xiàn)5例以上的醫(yī)院感染爆發(fā),按規(guī)定在24小時內(nèi)上報至市衛(wèi)生局和院內(nèi)感染質(zhì)控中央；2分查看醫(yī)院感染爆發(fā)的報告制度和限制程序SOR.現(xiàn)場抽查3名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗人員各1人對感染爆發(fā)定義的認(rèn)知程度；通過醫(yī)院感染監(jiān)測資料或其他途徑如微生物登記資料,了解過去一年是否發(fā)生病例超過5例的醫(yī)院感染爆發(fā)流行,以及向巾衛(wèi)生局和質(zhì)控中央報告情況；醫(yī)務(wù)人員對爆發(fā)的認(rèn)知不清楚,每位扣0.5分

14、；發(fā)現(xiàn)5例以上疫情沒有向行政主管部門報告者扣0.5分；9環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測除了每月應(yīng)對血液透析液、透析用水進(jìn)行微生物監(jiān)測外,只后當(dāng)疑心醫(yī)院感染爆發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)或為改良環(huán)境質(zhì)量和手衛(wèi)生質(zhì)重時才進(jìn)行.1分檢查透析液和透析用水微生物監(jiān)測結(jié)果；抽查護(hù)士長,了解空氣培養(yǎng)的操作方法沒有按要求監(jiān)測者,扣0.5分沒有開展透析的醫(yī)院,本項/、扣分；答復(fù)的空氣培養(yǎng)操作方法錯誤,扣0.5分.10手衛(wèi)生1.非接觸式水龍頭1分抽查ICU、病區(qū)、新生兒室或產(chǎn)科、急診科、口腔科、檢驗科采血室、輸液室等部門的洗手設(shè)施共10處；每發(fā)現(xiàn)1處使用普通手動開關(guān)水龍頭扣0.5分,最多扣1分；2.皂液1分上述部門洗手處發(fā)現(xiàn)使用固體皂用非液

15、體皂,每處扣0.5分,最多扣1分；3.酒精擦手液即快速手皮膚消毒劑2分檢查ICU每張床旁、口腔科、發(fā)熱/肝炎/腸道門診、檢驗科采血室、輸液室、治療車共5處,了解是否配備酒精擦手液沒有按規(guī)定配備酒精擦手液,每處扣0.5分,最多扣2分.4.對本單位手衛(wèi)生依從性的自查2分查看記錄,是否根據(jù)市質(zhì)控中央的要求進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查具體方案和要求,日后網(wǎng)上發(fā)布沒有自查扣2分；自查時間、觀測人數(shù)、數(shù)據(jù)反應(yīng)和分析、數(shù)據(jù)上報至質(zhì)控中央,只勢-項小符要求,扣1分.5.質(zhì)控中央現(xiàn)場觀測1分暗訪ICU、外科病區(qū)、新生兒室或產(chǎn)科、急診科、血液科、口腔科、檢驗科采血室、輸液室等部門,醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時,是否洗手或手消

16、毒共祭看2例,未做到者,母例扣0.5分6.相關(guān)物品的消耗3分檢查醫(yī)院全年皂液和酒精擦手液消耗量：進(jìn)貨發(fā)票或其他證實(shí)資料,分別統(tǒng)計手術(shù)室和非手術(shù)室ICU和各病區(qū)的具體用量醫(yī)院沒有皂液或酒精擦手液進(jìn)貨發(fā)票或相應(yīng)記錄,扣3分；有進(jìn)貨記錄但沒有各病區(qū)的相應(yīng)領(lǐng)料或用量記錄,扣2分.發(fā)現(xiàn)作假者,扣3分,并在總結(jié)報告里點(diǎn)名批評.11術(shù)前備皮時間及方式防止不必要的術(shù)前備皮,假設(shè)必須備皮,那么須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮,并提倡使用/、損傷皮膚的脫毛方法3分查看不同科室近日手術(shù)且進(jìn)行手術(shù)備皮的病人3例,了解是否在手術(shù)當(dāng)天或在手術(shù)室備皮沒后做到的,每例扣1分12圍手術(shù)期抗感染藥物預(yù)防性應(yīng)用1.自查2分查看記錄,了解

17、是否要求查2007年4月份和10月份2次沒有查扣2分；僅查1次扣1分.沒有按要求查4月和10月,每錯1次扣0.5分.2.上報2分查看匯總表,有沒有按要求及時上傳到“市院內(nèi)感染質(zhì)控中央內(nèi)部交流網(wǎng)相應(yīng)的目錄沒有上傳,每次扣1分.沒有按要求上傳內(nèi)容、文件格式,或規(guī)定時間內(nèi)上傳,每次每項扣0.5分.最多扣2分.3.準(zhǔn)確2分從上傳資料中分別抽取4和10月各2例手術(shù)“抗菌藥物使用種類、是否帶至手術(shù)室、圍術(shù)期預(yù)防用約總天數(shù)每例、每項填寫錯誤,扣0.5分；缺少被抽到的病史,扣1分.最多扣2分.4.總結(jié)、分析和反應(yīng)2分自查數(shù)據(jù)是否總結(jié)并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所在科室反應(yīng)沒有總結(jié)分析,扣2分；有數(shù)據(jù)總結(jié)但沒有結(jié)果分析,扣1

18、分；沒有向主管院長反應(yīng)扣0.5分,沒有向手術(shù)科室反應(yīng)扣0.5分.本項最多扣2分.5.帶藥入手術(shù)室2分計算圍術(shù)期抗菌藥物帶入手術(shù)室率沒有帶入手術(shù)室但術(shù)后也不用那么按帶入計算帶入率：7190%,扣0.5分；5170%,扣1.0分；3150%,扣1.5分；31%,扣2.0分6.預(yù)防使用時間2分計算圍術(shù)期抗菌藥物使用時間>3天的比例1130%,扣0.5分；3150%,扣1.0分；5170%,扣1.5分；71%,扣2.0分13抗菌藥物分級治理與會診制度1.抗菌藥物分級治理制度與實(shí)施：分非限制、限制與特殊使用三類進(jìn)行治理；2分1檢查有無具體的分類藥物目錄,和“限制使用類的醫(yī)生范圍,“特殊使用類的醫(yī)生

19、名單；2隨機(jī)抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制或“特殊類藥物的住院病歷5份,核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單內(nèi)；沒有抗菌藥物三級分類目錄或有目錄但過于簡單扣0.5分；沒有“限制使用類的醫(yī)生范圍,或沒有“特殊使用類的醫(yī)生名單扣0.5分；5例中醫(yī)囑超范圍每例扣0.5分,最多扣1分.2.用藥調(diào)查：藥劑科、醫(yī)院感染治理科或醫(yī)務(wù)科定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用.調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題與改良舉措要及時反應(yīng)給臨床；2分過去一年是否進(jìn)行住院病人抗菌藥物使用不包括圍術(shù)期預(yù)防用約調(diào)查；調(diào)查數(shù)據(jù)啟尢總結(jié)分析和反應(yīng).抗菌藥物使用調(diào)查、用藥數(shù)據(jù)分析并結(jié)果反應(yīng)給臨床醫(yī)生,每缺一項扣1分.3.會診制度：設(shè)置對感染

20、性疾病診治和抗菌藥物臨床應(yīng)用有經(jīng)驗的臨床或約學(xué)專家,參與抗菌藥物應(yīng)用管埋和用藥會診；1分了解有無設(shè)立院內(nèi)專家進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用會診咨詢的工作常規(guī)院方要提供可信的證據(jù)；沒有設(shè)置扣1分.14積極開展正確的病原學(xué)診斷和耐藥菌株監(jiān)測1.咳痰標(biāo)本的米集方法：咳痰前漱口,用力咳嗽咳出深部痰液而非唾液,最好清晨第二口痰1分詢問近日留痰可以從細(xì)菌室了解送檢的2位病人,了解：1醫(yī)務(wù)人員是否告訴如何正確留咳痰標(biāo)本；2讓病人表達(dá)留痰方法,是否止確.每人每處錯誤,扣0.25分.2.血培養(yǎng)標(biāo)本米集方法：疑心有血流感染時,應(yīng)在不同部位米血,至少2次2分到微生物室統(tǒng)計連續(xù)50例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當(dāng)天2次米血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的

21、比例：6180%,扣0.5分；4160%,扣1.0分；2140%,扣1.5分；<20%,扣2.0分3.病原學(xué)檢測：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,要及時做病原學(xué)檢驗及藥敏試驗.治療性應(yīng)用“限制使用與“特殊使用類藥物前,應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗；2分隨機(jī)抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制或“特殊類藥物的住院病歷5份,了解用藥前或開始用約后48小時內(nèi)是否米集標(biāo)本做微生物檢驗；5例中沒有送檢扣2分；僅1例送檢扣1.5分；僅2例送檢扣1分；僅3例送檢扣0.5分.4.對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料,應(yīng)定期總結(jié)、分析,并向醫(yī)院治理部門和醫(yī)護(hù)人員公布.2分過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分

22、析和反應(yīng).沒有病原譜總結(jié)反應(yīng)、沒有耐藥監(jiān)測資料總結(jié)反應(yīng),每項扣2分.有總結(jié)但過于簡單,每項扣1分.15對醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒或者滅菌1.消毒/滅菌劑濃度監(jiān)測：使用中消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測.含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測,戊二醛應(yīng)每周監(jiān)測.2分在門診部、病房、手術(shù)室或內(nèi)鏡室等處使用消毒/滅菌劑的部門,抽查2處,檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度；不合格者,每處共2處、每項監(jiān)測記錄或制度,消毒劑濃度扣0.5分.2.壓力烝汽滅菌效果監(jiān)測：包括工2監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測.預(yù)真空壓力鍋每鍋每日進(jìn)行B-D測試.生物監(jiān)測至少每月一次.2分在消毒供給室、手

23、術(shù)室、口腔科等使用壓力蒸氣滅菌的部門,檢查2處是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄.生物監(jiān)測是否符合要求.不合格者,每處共2處、每項監(jiān)測記錄,生物監(jiān)測扣0.5分；3.質(zhì)里改良：消母滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題有分析記錄和改良措施.1分在手術(shù)室和中央消毒供給室檢查有無消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改良舉措；沒有問題記錄和質(zhì)量改良分析,每一處扣0.5分；4.需要火菌的內(nèi)鏡及其配件：腹腔鏡、美節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡2分到手術(shù)室了解流程,是否多酶清洗,是否一用一火菌內(nèi)鏡及配件消毒前沒有采用多酶浸泡、用局水平消毒加非滅菌,每項扣1分.5.紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測,使用中燈管不得彳氐于

24、70wW/cm2照射強(qiáng)度.1分檢查紫外燈管強(qiáng)度檢測紀(jì)錄；是否每半年測一次檢測間隔超過半年者扣0.5分；間隔超過1年或未進(jìn)行常規(guī)檢出者,扣1分.6.呼吸機(jī)羅紋管和濕化器消毒1分現(xiàn)場查看或抽病區(qū)護(hù)士長答復(fù),消毒過程是合止確沒有正確進(jìn)行高水平消毒,扣1分16重要的感染控制部門與環(huán)節(jié)1.口腔護(hù)理：危重病人須重視0.5檢查ICU或其他危重病人的口腔衛(wèi)生情況發(fā)現(xiàn)口腔衛(wèi)生不佳者,扣0.5分2.半臥位0.5檢查ICU或其他危重病人的體位沒有反指征的病人中有半數(shù)處于平臥位,扣0.5分3.留置血管導(dǎo)管護(hù)理：定期消毒插入口皮膚,覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時,要及時更換；三通鎖閉要保持清潔,發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時,須及時

25、更換1分檢查ICU或其他病人,觀測是否符合護(hù)理要求沒有做到的,每例扣0.5分.最多扣1分4.隔離制度：對多重耐藥菌如MRSA全耐鮑曼不動桿菌,應(yīng)有隔離制度和舉措,隔離標(biāo)識清楚1分檢查ICU或其他危重病人,查看多重耐藥菌后無隔離制度和舉措沒有隔離制度和舉措,扣1分.有制度沒有實(shí)施,扣0.5分.5.制定并實(shí)施保護(hù)性隔離舉措.1分重要部門如血液科、腫瘤科和ICU是否有保護(hù)性隔離舉措制度,如器官移植病人、中性粒細(xì)胞減少癥的處置.沒有隔離制度和舉措,扣1分.有制度沒有實(shí)施,扣0.5分.6.微生物實(shí)驗室生物平安2分有實(shí)驗室生物平安制度及員工進(jìn)行過培訓(xùn)的證實(shí)材料；實(shí)驗室設(shè)置門'禁開關(guān),入口處有生物危險標(biāo)志生物平安制度、員工培訓(xùn)、門禁開關(guān),生物危險標(biāo)志,每缺一項扣0.5分7.放射科1分了解口腔拍