中國血液透析用血管通路專家共識

1、中國血液透析用血管通路專家共識三2021-05-06血液凈化通路學組前兩次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液7化中央治理分會血管通路學組2021年發(fā)布的第一版?中國血液透析用血管通路專家共識?中第1章至第3章的內(nèi)容.今天我們繼續(xù)為大家介紹第4章：血液透析中央靜脈導(dǎo)管CVC.血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管非隧道導(dǎo)管non-tunneledcatheter,NTC,或無滌綸套導(dǎo)管non-cuffedcatheter,NCC,或稱臨時導(dǎo)管和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管Tunneledcuffedcatheter,TCC,或稱長期導(dǎo)管,臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo)管.1 .總那么當患者需要中央靜脈

2、插管時,醫(yī)生需要認真查看患者了解病情；是否有危重情況；能否平臥；CVC史,穿刺部位,置管次數(shù)和有無感染史,以往手術(shù)是否順利等.了解患者有無嚴重出血傾向.原那么上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管.也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進行插管.頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原那么上不得超過4周,如果預(yù)計需要留置4周以上,應(yīng)當采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原那么上不超過1周,長期臥床患者可以延長至24周.無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的,右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇1215cm長度的導(dǎo)管,左頸內(nèi)靜脈選擇1519cm長的導(dǎo)管,股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上.帶隧道帶滌綸

3、套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇3640cm導(dǎo)管全長,下同.左側(cè)選擇4045cm,股靜脈置管應(yīng)中選擇45cm以上的導(dǎo)管.兒童患者可能需要根底麻醉或鎮(zhèn)靜方法；兒童需要長度和直徑相匹配的導(dǎo)管.雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通常可在床邊施行,但如果病情和條件允許,仍建議中央靜脈穿刺在相對獨立的手術(shù)間實行,建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備.2 .無隧道無滌綸套導(dǎo)管適應(yīng)證各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者；慢性腎衰竭急診透析；維持性血液透析患者的通路失敗；腹膜透析患者需要臨時行血液透析；自身免疫性疾病的短期血液凈化治療；中毒搶救；頑固性心力衰竭需要單純超濾；人工肝的血液凈化治療.置

4、管方法要點標準置管方法采用Seldinger技術(shù).置管選擇次序如下右頸內(nèi)靜脈,左頸內(nèi)靜脈；右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下靜脈.頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前,建議胸部X光片檢查確認導(dǎo)管位置,排除并發(fā)癥.無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈SVC,無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈IVC.并發(fā)癥的預(yù)防與處理取得患者的密切配合,穿刺過程預(yù)防患者咳嗽.穿刺急性并發(fā)癥如危及生命,應(yīng)該停止繼續(xù)操作,及時請相應(yīng)科室協(xié)同處理.合理使用月r素封管包括正確的導(dǎo)管容量和肝素濃度,預(yù)防血栓,建議使用肝素濃度10mg/ml的普通肝素溶液封管.少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素溶液,甚

5、至純肝素溶液.有禁忌癥不能使用肝素的情況時,可采用枸檬酸溶液封管詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié).一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓,可采用溶栓處理.溶栓無效,原位更換導(dǎo)管或另選部位重新置管.嚴格無菌操作預(yù)防感染.出口感染原那么上拔管,導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥,立即更換導(dǎo)管或拔管.3 .帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管適應(yīng)證AVF尚處于成熟期,而需等待4周以上.半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者.對于局部生命期有限的尿毒癥患者,尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者.不能建立AVF且不能進行腎移植的患者.患有嚴重的動脈血管病的患者,特別是老年患者.低血壓而不能維持AVF血流量者.反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭

6、的患者.置管方法要點帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中央靜脈的依次順序原那么上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈.穿刺法采用Seldinger技術(shù)穿刺插管.切開法主要適用于頸外靜脈置管者,特殊情況也用于頸內(nèi)靜脈和股靜脈切開置管,但患者出血明顯增加.頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部,下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi).頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部X線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應(yīng)位置確認,大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平,或者在血管造影指導(dǎo)下確定.導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置,導(dǎo)管滌綸套距離出口2

7、3cm為宜.導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以預(yù)防導(dǎo)管打折.帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式.隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式.減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：建議使用帶止血閥的撕脫鞘；隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量預(yù)防損傷頸外靜脈分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部,必要時結(jié)扎止血.導(dǎo)管功能不良-纖維蛋白鞘/血栓形成處理我國成年人導(dǎo)管血流量小于200mL/min,或血泵流量小于200mL/min時,動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時,無法到達充分性透析,確定為導(dǎo)管功能不良.纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一.溶栓：建議采

8、用至少5000IU/ml的尿激酶.導(dǎo)管內(nèi)保持2530min.也可以保存10min后每隔35min推注尿激酶溶液.還可以采用t-PA溶栓,根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理.反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注.建議方案為尿激酶2500050000IU/48mL生理鹽水濃度以24mL/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入,持續(xù)時間至少6h以上.更換失功能導(dǎo)管：如果屢次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?可以更換新導(dǎo)管.導(dǎo)管感染帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：導(dǎo)管細菌定植,導(dǎo)管出口感染,導(dǎo)管隧道感染,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI;導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染,包括細菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等

9、.4 .預(yù)防和治療導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù)應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù).去除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài).預(yù)防導(dǎo)管用于非血液凈化用途,例如：取血/輸液等.當沒有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時,應(yīng)盡快拔管.出口感染導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染.一般無發(fā)熱等全身病癥,可以采用出口局部消毒,或口服抗生素治療.隧道感染導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染.滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管,積極抗感染后72小時仍不能限制者,必須拔管.隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管,除非排除靜脈入口部位無感染,此時可以重新做隧道更換新的隧道式導(dǎo)管.同時使用有效抗生素治療12周.導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等

10、全身病癥,這是血流感染的典型表現(xiàn).少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱,即血液透析結(jié)束后低熱,這與感染的細菌數(shù)量和毒力有關(guān).立即采血培養(yǎng),通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標本進行培養(yǎng)并比擬細菌生長時間,一般認為導(dǎo)管內(nèi)血液細菌生長時間早于外周血細菌生長時間2h以上,可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；血常規(guī)檢查,但有些細菌感染并不一定導(dǎo)致白細胞升高；留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療,初始經(jīng)驗性使用抗生素,后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素.外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管.導(dǎo)管封管技術(shù)必須嚴格根據(jù)導(dǎo)管標記的導(dǎo)管腔容量推注封管溶液.普通肝素封管建議采用10mg/ml的普通肝素溶液封管,有出血傾向的患者建議使用低濃度的肝素

11、溶液封管.低分子肝素封管普通肝素有不良反響患者可以采用低分子肝素封管；常規(guī)推薦濃度10001250IU/mL枸檬酸鈉封管4%46%的枸檬酸鈉或10%生理鹽水封管.抗生素封管液的應(yīng)用根據(jù)感染的病原學資料選擇敏感抗生素封管.選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌,頭抱類抗生素最適合與肝素混合封管,一般頭抱類封管液濃度1020mg/ml,氨基花類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁,但是,低濃度的慶大霉素4mg/ml可以用于封管.也可用枸檬酸溶液與抗生素混合封管.不推薦使用抗生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染.導(dǎo)管腔內(nèi)感染,抗生素封管必須2周以上,延長12周的封管,可穩(wěn)固療效.無發(fā)熱和全身病癥的導(dǎo)管腔內(nèi)感染,可以單獨使用封管治療；有發(fā)熱和全身病癥的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物隧道式導(dǎo)管使用的護理技術(shù)醫(yī)護人員帶口罩和手套操作導(dǎo)管,頸部置管的患者也應(yīng)戴口罩.每