美學(xué)區(qū)引導(dǎo)骨再生延期種植修復(fù)病例1例

1、美學(xué)區(qū)引導(dǎo)骨再生延期種植修復(fù)病例1例美學(xué)區(qū)引導(dǎo)骨再生延期種植修復(fù)第五次BITC大獎(jiǎng)賽于2016年9月24日，在上海國家會(huì)展中心上海洲際酒店圓滿落幕。19名總決賽參賽選手精彩的病例演說以及現(xiàn)場的激烈拚比至今仍歷歷在目。在此，GeistlichChina希望與大家回顧來自總決賽軟組織增量組于惠醫(yī)師的優(yōu)勝病例“美學(xué)區(qū)引導(dǎo)骨再生延期種植修復(fù)病例1例”，并再次向于惠醫(yī)師以及煙臺市口腔醫(yī)院種植科的團(tuán)隊(duì)熱烈祝賀，也感謝他們在臨床手術(shù)中對我們產(chǎn)品的信任與支持！本病例摘自中國口腔種植臨床精萃2016卷，由北方聯(lián)合出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)-遼寧科學(xué)技術(shù)出版社出版*請將手機(jī)轉(zhuǎn)橫以獲得最佳閱讀體驗(yàn)?zāi)康模好缹W(xué)區(qū)連續(xù)多顆牙齒缺失，嚴(yán)

2、重骨缺損是大面積自體骨材料引導(dǎo)骨再生（GBR）手術(shù)的適應(yīng)證。本病例旨在探討利用異種骨移植材料配合屏障膜技術(shù)代替自體骨移植材料進(jìn)行引導(dǎo)骨再生（GBR）治療，修復(fù)美學(xué)區(qū)嚴(yán)重骨缺損的成骨效果及對種植美學(xué)修復(fù)的意義。材料與方法：49歲女性患者，上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)第一前磨牙因齲壞拔除20余年，曾行可摘局部義齒修復(fù)，義齒戴用不適要求種植修復(fù)治療。缺牙區(qū)可用骨寬度不足3mm，先行單獨(dú)骨增量治療，使用GeistlichBio-Oss?骨粉及雙層GeistlichBio-Gide?膠原膜、鈦膜、PRF膜。8個(gè)月后，缺牙區(qū)成骨效果明顯，進(jìn)行上頜雙側(cè)中切牙、左側(cè)尖牙、左側(cè)第一前磨牙種植體植入手術(shù)，同期進(jìn)行上頜左側(cè)

3、尖牙、左側(cè)第一前磨牙GBR治療，安放覆蓋螺絲。6個(gè)月后，進(jìn)行種植二期手術(shù)，安放愈合基臺。3周后進(jìn)行種植體支持的過渡性修復(fù)，進(jìn)行軟組織塑形。6個(gè)月后，軟組織穩(wěn)定，進(jìn)行上頜右側(cè)中切牙、左側(cè)第一前磨牙單冠修復(fù)及上頜左側(cè)中切牙至左側(cè)尖牙固定橋修復(fù)。結(jié)果：永久修復(fù)后隨訪2年，種植體與周圍骨結(jié)合良好，骨量穩(wěn)定，美學(xué)效果穩(wěn)定，患者滿意。結(jié)論：（1）相比于大面積自體骨材料移植，骨粉及屏障膜聯(lián)合使用的優(yōu)點(diǎn)明顯，避免患者的二次創(chuàng)傷，減小患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，供骨量充足，適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，同樣可以達(dá)到預(yù)期的成骨效果。（2）采用臨時(shí)冠進(jìn)行軟組織的引導(dǎo)和塑形可以獲得最佳的美學(xué)效果，并使修復(fù)的結(jié)果更加具

4、有可預(yù)期性。（3）修復(fù)后隨訪2年，骨量穩(wěn)定，軟組織穩(wěn)定，患者滿意，但遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。前牙美學(xué)修復(fù)是目前國際上臨床研究的熱點(diǎn)。美學(xué)種植包括：白色美學(xué)、輪廓美學(xué)和紅色美學(xué)。種植治療的白色美學(xué)是指修復(fù)體的形態(tài)、色澤與周圍牙列協(xié)調(diào)一致。種植治療的輪廓美學(xué)是指種植位點(diǎn)的唇側(cè)骨弓輪廓與周圍牙列協(xié)調(diào)一致，形成穩(wěn)定自然的根樣突起。種植治療的紅色美學(xué)是指種植體周圍軟組織的齦緣形態(tài)和牙齦曲線與周圍牙列協(xié)調(diào)一致。隨著材料學(xué)和技工工藝的進(jìn)步發(fā)展，制作出逼真的修復(fù)體已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)。但要實(shí)現(xiàn)輪廓美學(xué)和紅色美學(xué)卻是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。充足的骨量和足夠的軟組織量是實(shí)現(xiàn)輪廓美學(xué)和紅色美學(xué)的兩個(gè)基本條件。而充足的骨量被

5、認(rèn)為是足夠軟組織量的基礎(chǔ)。因此，在骨吸收以后如何通過各種手段實(shí)現(xiàn)骨增量，從而為種植體的植入提供足夠的三維空間，成為能否實(shí)現(xiàn)種植美學(xué)的關(guān)鍵。美學(xué)區(qū)連續(xù)多顆牙齒缺失，可用骨寬度嚴(yán)重不足是自體骨移植材料進(jìn)行GBR手術(shù)的適應(yīng)證。常用的自體骨供骨區(qū)分為口腔內(nèi)和口腔外供區(qū)。口腔外的供區(qū)主要是髂骨；口腔內(nèi)的供骨區(qū)包括上頜結(jié)節(jié)、下頜升支、下頜頦部等。盡管自體骨移植是重建外科的傳統(tǒng)治療程序，但在骨增量治療存在著嚴(yán)重的局限性：（1）自體骨移植后骨吸收明顯；（2）新開辟的供骨區(qū)增加了創(chuàng)傷部位，延長手術(shù)時(shí)間，增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用；（3）存在供骨區(qū)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；（4）對廣泛的骨缺損，存在自體骨骨量受限的問題。針對以上

6、不足，對于連續(xù)多顆牙齒缺失，可用骨寬度嚴(yán)重不足的病例，使用異種骨移植材料及屏障膜，同樣可以達(dá)到理想的骨增量效果。配合過渡性修復(fù)體對牙齦進(jìn)行塑形，可以最大限度地恢復(fù)前牙區(qū)的美學(xué)效果。1. 病例簡介49歲女性患者，上頜多顆牙因齲拔除20余年，曾行可摘局部義齒修復(fù)，義齒戴用不適要求種植修復(fù)治療。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病及過敏史。臨床檢查：上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)第一前磨牙缺失，上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)尖牙缺牙區(qū)唇側(cè)明顯凹陷。中厚齦生物型。下頜前牙明顯過長唇傾。鄰牙健康。全口衛(wèi)生狀況良好。未發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)病癥及磨牙癥。卵圓面型，低位笑線。CBCT檢查：上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)尖牙缺牙區(qū)可用骨高度充足，寬度2.02

7、.8mm不等。上頜左側(cè)第一前磨牙牙缺牙區(qū)可用骨寬度67mm，高度17mm。2. 診斷上牙列缺損。3. 治療計(jì)劃（1）上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)第一前磨牙缺牙區(qū)使用異種骨移植材料及屏障膜進(jìn)行單獨(dú)骨增量治療。（2）上頜雙側(cè)中切牙、左側(cè)尖牙、左側(cè)第一前磨牙缺牙區(qū)延期種植。（3）上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)第一前磨牙種植區(qū)過渡性修復(fù)進(jìn)行牙齦塑形。（4）上頜右側(cè)中切牙、左側(cè)第一前磨牙單冠修復(fù)；上頜左側(cè)中切牙至左側(cè)尖牙固定橋修復(fù)。4. 治療過程（1）上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)尖牙單獨(dú)骨增量治療（2012年8月）：常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評估為中風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前種植治療外科風(fēng)險(xiǎn)評估為高風(fēng)險(xiǎn)。上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)第一前磨牙缺牙區(qū)行梯

8、形切口，翻開黏骨膜瓣，上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)尖牙缺牙區(qū)唇側(cè)明顯凹陷，槍鉆備孔去皮質(zhì)化，上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)尖牙缺牙區(qū)唇側(cè)植入Bio-Oss?骨粉，表面覆蓋鈦膜、雙層Bio-Gide?膠原膜及PRF膜，根方小鈦釘固定。創(chuàng)口充分減張，嚴(yán)密縫合。術(shù)后曲面斷層片及平行投照根尖片顯示：缺牙區(qū)骨密度明顯增高。（2）延期種植（2013年3月）：缺牙區(qū)唇側(cè)豐滿度明顯改善，牙齦未見明顯紅腫，口腔衛(wèi)生狀況良好。CBCT顯示：缺牙區(qū)骨增量明顯。上頜右側(cè)中切牙可用骨寬度約7.9mm,上頜左側(cè)中切牙可用骨寬度約7.7mm，上頜左側(cè)側(cè)切牙可用骨寬度約8.0mm，上頜左側(cè)尖牙牙可用骨寬度約6.2mm，缺牙區(qū)可用骨高度均充足。

9、制作診斷蠟型，患者滿意，制作壓模導(dǎo)板。常規(guī)消毒鋪巾，缺牙區(qū)局麻，嵴頂偏腭側(cè)切開牙齦附加上頜左側(cè)第一前磨牙遠(yuǎn)中斜行切口，翻開黏骨膜瓣，微創(chuàng)拔除上頜左側(cè)第一前磨牙殘根，壓膜導(dǎo)板指導(dǎo)下，在上頜雙側(cè)中切牙、左側(cè)尖牙、左側(cè)第一前磨牙位點(diǎn)常規(guī)預(yù)備種植窩，植入4顆SIC種植體（上頜雙側(cè)中切牙、左側(cè)第一前磨牙位點(diǎn)4.0mnm11.5mm；上頜左側(cè)尖牙位點(diǎn)4.0mmx13mmi,植入扭矩25N-cm5放覆蓋螺絲，上頜左側(cè)尖牙、左側(cè)第一前磨牙頰側(cè)植入Bio-Oss?骨粉，表面覆蓋Bio-Gide?膠原膜及PRF膜，減張縫合。術(shù)后平行投照根尖片及曲面斷層片顯示：種植體植入方向、位置可。（3）種植二期手術(shù)（2013年

10、9月）：種植區(qū)牙齦未見明顯紅腫，唇頰側(cè)豐滿度良好，口腔衛(wèi)生狀況良好。平行投照根尖片顯示：種植體與周圍骨結(jié)合良好。常規(guī)鋪巾消毒，缺牙區(qū)局麻，崎頂偏腭側(cè)切開牙齦，取出覆蓋螺絲，ISQ值測量：均7（0安放愈合基臺，縫合創(chuàng)口。術(shù)后平行投照根尖片顯示：愈合基臺就位。（4）過渡性修復(fù)（2013年910月）：缺牙區(qū)唇頰側(cè)豐滿度良好，牙齦袖口色形質(zhì)未見明顯異常。行種植體水平聚醚開窗取模，上頜雙側(cè)中切牙、左側(cè)尖牙、左側(cè)第一前磨牙制作臨時(shí)固定橋，臨時(shí)修復(fù)體戴入患者口內(nèi)，聚四氟乙烯膜及流動(dòng)樹脂封閉螺絲孔。平行投照根尖片顯示：冠邊緣密合，無粘接劑存留。（5）永久修復(fù)（2014年3月）：過渡性修復(fù)6個(gè)月后，牙齦穩(wěn)定，進(jìn)

11、行永久修復(fù)。進(jìn)行個(gè)性化轉(zhuǎn)移體種植體水平聚醚開窗取模，制作上頜右側(cè)中切牙、左側(cè)第一前磨牙CAD/CAM鈷鉻烤瓷單冠及上頜左側(cè)中切牙至左側(cè)尖牙CAD/CAM鈷鉻烤瓷固定橋。基臺戴入口內(nèi)就位良好?？敬晒谶吘壝芎?；鄰接區(qū)位置、大小、形態(tài)及松緊度均適宜；固位、穩(wěn)定性好；修復(fù)體形態(tài)及顏色與鄰牙及患者面型協(xié)調(diào)一致。平行投照根尖片顯示：冠與基臺邊緣密合，無粘接劑殘留。（6）修復(fù)后第1年復(fù)查（2015年3月）：修復(fù)體完整，烤瓷冠邊緣密合；鄰接區(qū)松緊度均適宜；固位、穩(wěn)定性好；牙齦未見明顯紅腫等異常表現(xiàn)；軟組織穩(wěn)定；口腔衛(wèi)生狀況良好。CBCT顯示：種植體周圍骨量穩(wěn)定。（7）修復(fù)后第2年復(fù)查（2016年3月）：修復(fù)體

12、完整，烤瓷冠邊緣密合；鄰接區(qū)松緊度均適宜；固位、穩(wěn)定性好；牙齦未見明顯紅腫等異常表現(xiàn)；軟組織穩(wěn)定；口腔衛(wèi)生狀況良好。CBCT顯示：種植體周圍骨量穩(wěn)定。(8)材料：GeistlichBio-Oss?骨粉(GeistlichBio-Oss?，Geistlich，Swizerland)，GeistlichBio-Gide?膠原月I(GeistlichBio-Gide?,Geistlich,Swizerland),鈦膜，PRF膜，小鈦釘。本病例是1例美學(xué)區(qū)連續(xù)多顆牙齒缺失，可用骨寬度嚴(yán)重不足，利用異種骨移植材料配合屏障膜技術(shù)代替自體骨移植材料進(jìn)行引導(dǎo)骨再生延期種植修復(fù)的病例。從大面積單獨(dú)骨增量、延期種

13、植到二期手術(shù)，術(shù)后均無感染及創(chuàng)口裂開的發(fā)生。配合過渡性修復(fù)進(jìn)行牙齦塑形，獲得了滿意的臨床效果。修復(fù)后臨床隨訪2年，骨量穩(wěn)定，軟組織穩(wěn)定，美學(xué)效果穩(wěn)定，患者滿意。圖1口內(nèi)牙合面像圖2口內(nèi)正面像圖3面部照片圖4上頜右側(cè)中切牙CBCT圖5上頜左側(cè)中切牙CBCT圖6上頜左側(cè)側(cè)切牙CBCT圖7上頜左側(cè)尖牙CBCT圖8上頜左側(cè)第一前磨牙CBCT圖9術(shù)中切端像圖10植入GeistlichBio-Oss?骨粉，覆蓋鈦膜圖11覆蓋GeistlichBio-Gide?膠原膜圖12縫合圖13術(shù)后曲面斷層片圖14口內(nèi)牙合面像圖15上頜左側(cè)中切牙CBCT圖16上頜左側(cè)側(cè)切牙CBCT18 上頜左側(cè)第一前磨牙CBCT19

14、簡易導(dǎo)板口內(nèi)像20 上頜左側(cè)第一前磨牙微創(chuàng)拔除21 術(shù)中GBR22 縫合23 術(shù)后曲面斷層片24 口內(nèi)面像25 平行投照根尖片26 平行投照根尖片27 口內(nèi)正面像28 平行投照根尖片29 平行投照根尖片30 口內(nèi)牙合面像31 臨時(shí)修復(fù)體32 永久修復(fù)體戴入口內(nèi)33 面部照片34 平行投照根尖片35 平行投照根尖片36 口內(nèi)正面像37 口內(nèi)牙合面像38 面部照片39 上頜右側(cè)中切牙CBCT40 上頜左側(cè)中切牙CBCT41上頜左側(cè)尖牙CBCT42上頜左側(cè)第一前磨牙CBCT43口內(nèi)牙合面像44口內(nèi)正面像45面部照片46上頜右側(cè)中切牙CBCT圖47上頜左側(cè)中切牙CBCT圖48上頜左側(cè)尖牙CBCT圖49

15、上頜左側(cè)第一前磨牙CBCT牙齒缺失后由于失去咬合力的生理刺激，牙槽突尤其是上前牙槽突唇側(cè)骨質(zhì)較薄、缺乏束狀骨，因此拔牙后會(huì)出現(xiàn)唇側(cè)骨質(zhì)缺損的現(xiàn)象。骨量不足患者占種植修復(fù)患者的50%70%，而缺牙區(qū)牙槽突骨量不能滿足常規(guī)種植體的植入，需要骨量重建后方能植入種植體被認(rèn)為是重度骨量不足，這類患者約占缺牙患者30%。因此，解決骨量不足是種植外科的首要任務(wù)。缺牙區(qū)牙槽骨骨缺損根據(jù)骨缺損的形態(tài)是否有利于GBR分為有利型骨缺損和不利型骨缺損。有利型骨缺損通常指三壁或者四壁骨缺損，通過GBR,容易維持骨缺損形態(tài)，同時(shí)又有充足的成骨細(xì)胞來源，成骨效果可靠。不利型骨缺損常指一壁或者二壁骨缺損，這種骨缺損通過常規(guī)的

16、骨增量技術(shù)不容易維持住骨缺損的形態(tài)，成骨效果不確定。不利型骨缺損通常建議進(jìn)行自體骨塊移植配合屏障膜技術(shù)。本病例連續(xù)多顆牙齒缺失20余年，可用骨寬度嚴(yán)重不足，最窄處僅為2.0mm，為不利型骨缺損。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，種植治療外科風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評估為中風(fēng)險(xiǎn)。與患者交流，鑒于自體骨塊移植的以上不足，患者選擇使用異種骨移植材料及屏障膜進(jìn)行骨增量治療。8個(gè)月后，唇側(cè)豐滿度明顯改善，骨增量明顯，從2.24.4mm不等。延期植入種植體時(shí)，對于骨量薄弱位點(diǎn)同期進(jìn)行GBR治療，最大程度保證了種植體的穩(wěn)定性。二期手術(shù)時(shí)測量ISQ值均70證明種植體穩(wěn)定性良好，配合軟組織塑形技術(shù)、個(gè)性化印模技術(shù)的使用均為獲

17、得良好的美學(xué)修復(fù)效果提供重要保障。相比于大面積自體骨材料移植，骨粉及屏障膜聯(lián)合使用的優(yōu)點(diǎn)明顯，避免患者的二次創(chuàng)傷，減小患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，供骨量充足，適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，同樣可以達(dá)到預(yù)期的成骨效果。本病例雖為不利型骨缺損，但患者身體健康，無骨質(zhì)疏松；牙周健康；鄰牙健康；黏膜健康，規(guī)避了引導(dǎo)骨再生的高風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)因素。外科操作中，槍鉆去皮質(zhì)化最大程度保證受骨床良好的血供；使用雙層GeistlichBio-Gide?膠原膜及鈦膜、PRF膜，充分保證屏障膜的效應(yīng)期及GeistlichBio-Oss?骨粉的穩(wěn)定性；無張力關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后無感染，這些都是骨增量效果顯著的重要保障。永久修復(fù)

18、后連續(xù)觀察2年時(shí)間，拍攝CBCT,發(fā)現(xiàn)骨量穩(wěn)定，軟組織穩(wěn)定，患者滿意，其骨量及美學(xué)效果的長期穩(wěn)定性有待于進(jìn)一步追蹤觀察。本病例為前上頜美學(xué)區(qū)多顆牙連續(xù)缺失，屬于高度復(fù)雜的美學(xué)病例?；颊呤а罆r(shí)間較久，20余年，致其水平向骨量明顯不足。由于是不利型骨缺損，因此除了使用GeistlichBio-Oss?及GeistlichBio-Gide?雙層膜技術(shù)行骨增量外，還使用鈦膜進(jìn)行穩(wěn)定，以確?？深A(yù)期的GBR效果。患者的厚齦生物性及低位笑線，同時(shí)采用分期手術(shù)的方式，進(jìn)一步降低了治療風(fēng)險(xiǎn)。本病例的優(yōu)點(diǎn)在于能夠通過穩(wěn)定的GBR技術(shù)獲得可預(yù)期的水平向骨增量效果，且該患者美學(xué)要求不高。2年回顧檢查，可見穩(wěn)定的水平向

19、骨量及良好的牙齦美學(xué)外形。但仍要考慮更好的軟組織誘導(dǎo)，以達(dá)成更好的軟組織美學(xué)效果。1 宿玉成.種植外科中的軟組織處理及其美學(xué)效果.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,41(03):148150.2 BuserD,BelserU,WismeijerD,宿玉成.國際口腔種植學(xué)會(huì)(ITI)口腔種植臨床指南第1卷,美學(xué)區(qū)的種植治療:單顆牙缺失的種植修復(fù).北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.3AbramsH,KopczykRA,KaplanAL.Incidenceofanteriorridgedeformitiesinpartiallyedentulouspatients.JProsthetDent,1987,57

20、(2):191-194.4HawkinsCH,SterrettJD,MurphyHJ,ThomasJC.Ridgecontourrelatedtoestheticsandfunction.JProsthetDent,1991,66(2):165-168.5TallgrenA,LangBR,WalkerGF,AshMM,Jr.Roentgencephalometricanalysisofridgeresorptionandchangesinjawandocclusalrelationshipsinimmediatecompletedenturewearers.JOralRehabil,1980,

21、7(1):77-94.6SeibertJS.Ridgeaugmentationtoenhanceestheticsinfixedprosthetictreatment.Compendium,1991,12(8):548-552.7CanulloL,RasperiniG.Preservationofperi-implantsoftandhardtissuesusingplatformswitchingofimplantsplacedinimmediateextractionsockets:aproof-of-conceptstudywith12-to36-monthfollow-up.IntJOralMaxillofacImplants,2007,22(6):99