《血管源性頭暈眩暈診療中國專家共識(shí)》(2020)要點(diǎn)

1、?血管源性頭暈/眩暈診療中國專家共識(shí)?2021要點(diǎn)血管源性頭暈/眩暈是指由血管病變引起的頭暈或眩曼病癥,其中腦卒中是其最常見的病因.國外流行病學(xué)資料說明腦卒中約占急性頭曼/眩暈病因的3%5%,最常見于由后循環(huán)供血的小腦或腦干卒中,少數(shù)為前循環(huán)供血的前庭皮層區(qū)病變.上述部位卒中所致的頭暈、惡心嘔吐等病癥一般缺乏特異性,是造成臨床漏診率較高的主要原因之一.1病因與機(jī)制血管源性頭暈/眩曼主要病因包括缺血性與出血性卒中.急性前庭綜合征AVS和發(fā)作性前庭綜合征EVS是血管源性頭暈/眩曼最主要的前庭綜合征類型.缺血性或出血性卒中病灶假設(shè)累及前庭神經(jīng)核復(fù)合體、前庭小腦、前庭丘腦、前庭皮層等中樞前庭結(jié)構(gòu),或損

2、害前庭-眼動(dòng)、前庭-脊髓及前庭-小腦等聯(lián)絡(luò)通路,那么會(huì)產(chǎn)生頭暈、眩曼及姿勢平衡障礙等前庭病癥.2臨床表現(xiàn)血管源性頭曼/眩曼通常伴隨神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損病癥與體征,包括意識(shí)障礙、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓或感覺障礙等.2.1 小腦病變引起的血管源性頭暈/眩曼小腦病變是引起血管源性頭暈/眩曼最常見的受累部位,據(jù)統(tǒng)計(jì)約11%的小腦梗死患者僅表現(xiàn)為孤立性眩暈,而缺少構(gòu)音障礙或肢體辨距不良等典型癥狀體征.2.1.1 PICA梗死引起的血管源性頭暈/眩暈：2.1.2 AICA梗死引起的血管源性頭曼/眩暈：2.1.3 小腦上動(dòng)脈梗死引起的血管源性頭暈/眩曼：小腦上動(dòng)脈供血區(qū)域通常不累及前庭結(jié)構(gòu),很少引

3、起眩暈與眼震.2.1.4 小腦出血引起的血管源性頭暈/眩暈：2.2 腦干病變引起血管源性頭暈/眩曼腦干部位病變除了引起頭暈、眩暈及失衡病癥外,通常伴隨鄰近結(jié)構(gòu)損害相關(guān)病癥和體征.2.2.1 延髓梗死引起的血管源性頭暈/眩暈：延髓背外側(cè)梗死因累及前庭神經(jīng)下核與內(nèi)側(cè)核常表現(xiàn)為眩曼、惡心嘔吐及失衡,而鄰近腦神經(jīng)核及傳導(dǎo)束受累可引起病灶同側(cè)霍納征、面部及軀干交叉性痛溫覺減退、聲音嘶啞、吞咽障礙及肢體共濟(jì)失調(diào)等.2.2.2 腦橋梗死引起的血管源性頭曼/眩暈：近1/3的腦橋被蓋部梗死患者可出現(xiàn)眩曼、眼震、霍納征、水平凝視麻痹及偏身共濟(jì)失調(diào).2.2.3 中腦梗死引起的血管源性頭暈/眩暈：2.2.4 腦干出血

4、引起的血管源性頭暈/眩曼:2.3 丘腦病變引起的血管源性頭暈/眩暈丘腦損害主要表現(xiàn)為感知與姿勢異常.2.4 前庭皮層病變引起的血管源性頭暈/眩暈前庭皮層病變很少出現(xiàn)持續(xù)性旋轉(zhuǎn)性眩曼,而多表現(xiàn)為搖擺性眩暈、定向障礙、姿勢不穩(wěn)或失衡.2.5 短暫性血管源性頭暈/眩曼短暫的孤立性頭暈或眩暈發(fā)作不符合典型TIA診斷標(biāo)準(zhǔn),但作為后循環(huán)梗死前驅(qū)或首發(fā)病癥并不少見.3輔助檢查3.1 影像學(xué)檢查常用影像學(xué)檢查包括頭顱CT、頭顱MRI、磁共振血管成像MRA、CT血管成像CTA和數(shù)字減影血管造影DSA.頭顱CT是排查疑似血管源性頭暈/眩暈的首選檢查工程.頭顱MR彌散加權(quán)成像DWI是目前診斷急性后循環(huán)梗死的影像金標(biāo)

5、準(zhǔn),其對(duì)顱后裔急性梗死病灶識(shí)別水平明顯優(yōu)于頭顱CT,但仍有約15%20%的急性期后循環(huán)梗死不超過48h者無法被其識(shí)別,局部直徑小于1cm的梗死病灶可能會(huì)被遺漏.MRA和CTA均可提供有關(guān)顱內(nèi)外血管閉塞或狹窄信息.3.2 前庭功能檢查前庭功能檢查主要用于評(píng)估前庭功能受損側(cè)別、部位及嚴(yán)重程度,但由于其結(jié)果存在一定假陽性,故不能僅根據(jù)單項(xiàng)前庭功能異常定位診斷外周或中樞性病損,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他相關(guān)檢查結(jié)果綜合評(píng)估.常用的檢查工程包括眼震視圖、視頻頭脈沖試驗(yàn)vHIT、溫度試驗(yàn)等.3.3 其他檢查相關(guān)指南推薦進(jìn)一步完善心臟超聲、24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測、發(fā)泡試驗(yàn)等檢查工程評(píng)估其他卒中病因.4診斷與鑒別診斷

6、4.1 與表現(xiàn)為AVS的非血管源性頭暈/眩曼疾病鑒別4.1.1 前庭神經(jīng)炎及急性單側(cè)前庭?。?.1.2 突發(fā)性聾伴前庭功能損害:4.1.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。?.2 與表現(xiàn)為EVS的非血管源性頭暈/眩曼疾病鑒別4.2.1 MD:4.2.2 前庭性偏頭痛VM:5治療5.1 對(duì)癥治療常用藥物包括抗組胺藥物、苯二氮類與止吐藥物,在前庭病癥改善后應(yīng)盡快停用上述藥物,以防止損害前庭中樞代償恢復(fù)水平.5.2 對(duì)因治療根據(jù)相關(guān)指南推薦對(duì)血管源性頭曼/眩暈患者早期積極進(jìn)行對(duì)因治療,缺血性卒中應(yīng)依據(jù)病情選擇靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療、抗血小板或抗凝等改善腦血循環(huán)治療,以及給予他汀類藥物、神經(jīng)保護(hù)等其他治療方案；對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦梗死或出血者,無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn),均應(yīng)盡快手術(shù)干預(yù).5.3 預(yù)防治療根據(jù)相關(guān)指南推薦對(duì)缺血性卒中或TIA所致的血管源性頭暈/眩暈開展卒中二級(jí)預(yù)防,包括選擇抗血小板或抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā),積極限制卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素,包括高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常及糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停及高同型半胱氨酸血癥等.5.4 康復(fù)治療對(duì)于存在前庭功能障礙的血管源性頭暈/眩暈患者,前庭康復(fù)治療VRT有助于促進(jìn)中樞前庭功能重塑、減少失衡感和振動(dòng)幻視、提升移動(dòng)過程中平衡功能、動(dòng)態(tài)視敏度及整體狀態(tài).中樞前庭功