原發(fā)性肝癌診療指南

1、原發(fā)性肝癌診療指南【診斷要點(diǎn)】（一）病史采集原發(fā)性肝癌早期多無典型的臨床癥狀，部分癥狀常為慢性肝病所致，在中晚期始由現(xiàn)典型表現(xiàn)。在我國，肝癌患者大多數(shù)伴有HBV陽性和肝硬化的存在。因此，在病史方面應(yīng)重視早期發(fā)現(xiàn)。1 .了解肝炎、肝硬化的病史，有無反復(fù)由現(xiàn)肝功能異常伴甲胎蛋白的升高。2 .普查時有無肝功能、甲胎蛋白、肝臟影像學(xué)的異常。3 .近期有無上腹脹、疼痛（肝區(qū)）、上腹腫塊、食欲減退、乏力、體重下降、消瘦、發(fā)熱、腹瀉、黃疸等表現(xiàn)。（二）體格檢查1 .腹壁靜脈有無曲張，上腹部有無隆起。2 .肝臟有無腫大及腫塊，腫塊大小，表面是否光滑，活動度，腫塊質(zhì)地，有無壓痛，肝區(qū)有無叩擊痛。脾臟是否腫大，有

2、無腹水，肝區(qū)有無血管雜音。3 .有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)甲胎蛋白測定(AFP):AFP對肝癌的診斷在各種診斷方法中專一性僅次于病理診斷，其陽性率達(dá)60A70%,為目前最好的早期診斷方法，亦可作為反映病情變化和治療效果的指標(biāo)。(2)r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶(GGT-n):此項(xiàng)檢查對肝癌的敏感性較高，尤其對AFP陰性肝癌病人的陽性檢由率達(dá)72.7%。(3)巖藻糖昔酶(AFU):在肝癌病人血清中AFU的活性明顯高于肝硬化和轉(zhuǎn)移性肝癌，對肝癌陽性率較高，在AFP陰性的肝癌和小肝癌陽性率達(dá)70.8%o(4)異常凝血酶原(DCP):在川

3、FP陰性肝癌，其陽性率為61.9%,可作為AFP陰性或低AFP肝癌的輔助診斷。(5)5'核昔酸磷酸二脂酶同功酶V(5'-NPD-V):800/肝癌病例有此酶的表現(xiàn)，但轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率甚至更高(6)鐵蛋白(Fer):約90%肝癌病例含量增高，但在轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺癌及各種感染性疾病等皆有增高。(7)癌胚抗原(CEA):在肝癌病例中70%增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。(8)磴性磷酸酶(ALP):約2026肝癌病例此酶活性增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸亦見增高。對肝癌診斷僅作參考。(9)肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢查僅提

4、示肝癌的肝病基礎(chǔ)。2 .影像學(xué)檢查：(1)B超檢查：B超檢查是肝癌診斷中最常用和有效方法，它可確定肝內(nèi)有無占位病灶，其為實(shí)質(zhì)性或液性占位，明確肝癌具體部位和鄰近血管、組織器官關(guān)系及有無播散等。(2) CT掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查。在肝癌診斷中可明確病灶位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系，尤其增強(qiáng)掃描有助鑒別肝血管瘤。(3)磁共振顯像(MRI):對肝癌的定位和定性有一定的價值。對軟組織的分辨力優(yōu)于CT,在良惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CTo(4)肝血管造影：此項(xiàng)檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。但此方法屬侵入性技術(shù)。檢查的指征為：1)臨床疑為肝癌或AFP陽

5、性而其它顯像陰性者；2)各種顯像方法緒果不一致或難以確定占位病變性質(zhì)者；3)疑有衛(wèi)星病灶需作CTA者；4)腫瘤較大需作肝動脈栓塞療法者。(5)放射性核素肝臟顯像：核素肝臟顯像可以顯示由肝臟的大小、位置、形態(tài)和功能，對肝臟占位性病變的定位和定性診斷等有重要參考價值，為臨床上常用的檢查方法之一。3 .腹腔鏡和肝穿:腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位于肝臟深部、膈頂?shù)哪[瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。AFP陰性的肝內(nèi)占位病變，各種手段均難定性，具部位又在可窺見范圍內(nèi)者，仍不失為一種可供選用的診斷方法。肝穿刺，在非手術(shù)治療的病人，為取得確切病理診斷者，可在B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺。對診斷不清，尤其是肝癌可能性較小的

6、病人，仍有一定價值。對疑有肝癌病人，已不作常規(guī)使用，因仍有針道種植和導(dǎo)致肝癌結(jié)節(jié)生血的可能。（四）診斷與鑒別診斷1. AFP大于或等于500ng/L持續(xù)1月以上，或大于或等于200ng/L持續(xù)2月以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等。2 .肝癌的臨床表現(xiàn)，如肝區(qū)疼痛，肝腫大，上腹腫塊，納差，乏力，消瘦，發(fā)熱，腹瀉，腹水，下肢水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等體征。3 .超聲顯像，CT,MRI,核素掃描，肝動脈造影和酶學(xué)檢查的異常。4 .病理診斷：分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合性肝癌。應(yīng)注意和轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿瘍，肝血管瘤，肝囊腫，肝包蟲，肝腺瘤，肝肉瘤等相鑒別?！局委熢瓌t】肝癌治療的主要目標(biāo)

7、是根治，其次是延長生存期和減少痛苦。為達(dá)此目標(biāo)，早期治療，綜合治療，積極治療是三個原則。手術(shù)治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對于I期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于5cm者，應(yīng)首選手術(shù)切除的早期治療，術(shù)后可配合化療、免疫治療及中藥治療；對于腫瘤直徑大于5cm的大肝癌應(yīng)采用多手段綜合治療，盡可能爭取手術(shù)切除治療，無法行一期手術(shù)治療的大肝癌，可經(jīng)肝動脈插管化療或肝動脈栓塞等方法，使腫瘤縮小后再行II期手術(shù)治療；對于多發(fā)性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動脈結(jié)扎術(shù)及肝動脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。1 .手術(shù)治療：我國肝癌患者約85%合并肝硬化，病變在肝左葉的肝癌，根

8、據(jù)腫瘤具體部位及大小的木同可行左外葉、方葉或左半肝切除。病變在右葉的肝癌依據(jù)生長部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除術(shù)，右后葉切除術(shù)或右半肝切除術(shù)。對于肝門區(qū)的腫瘤可行肝腫瘤剜由術(shù)。2 .非切除性姑息治療：(1)肝動脈插管灌注藥物化療(HAI)o(2)肝動脈結(jié)扎(HAI)或栓塞治療(HAE)o(3)液氮冷凍治療。(4)高功率激光氣化與微波治療。(5)無水酒精瘤內(nèi)注射治療。3 .放射治療：原發(fā)性肝癌雖對放射線不敏感，但放射治療對肝癌病人來說，仍不失為一種可接受的有一定療效的治療方法，對中晚期肝癌患者能達(dá)到姑息、對癥治療的效果4 .全身化療：單藥或聯(lián)合化療療效差，不能延長生存率，不宜采用全身化療，化療僅用于區(qū)域性化療。5 .免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定。近年較多使用有干擾素（IFN）、白介素II、LAK細(xì)胞，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）。6 .中藥治療：肝癌的中藥治療可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，有利于綜合治療?！警?/p>