創(chuàng)傷急診手術(shù)的麻醉處理

1、據(jù)統(tǒng)計(jì)，除心臟.腫瘤外.創(chuàng)傷病人居第三位。急診手術(shù)麻醉的死亡率比擇期手術(shù)高23倍。對(duì)此要有足夠的重視。 第一創(chuàng)傷病人的特點(diǎn) 一. 情況緊急 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人來院后，必須爭分奪秒組織搶救，爭取手術(shù)時(shí)機(jī)，搶救中強(qiáng)調(diào)快而不亂。二 情況危重 嚴(yán)重創(chuàng)傷均伴有失血失液，常因急劇血容量丟失而造成失血性休克。三 病情復(fù)雜 嚴(yán)重創(chuàng)傷多為復(fù)合傷。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了處理的復(fù)雜性。也增加了發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。四 患者需要良好的止痛鎮(zhèn)靜。五 飽胃 創(chuàng)傷病人多為非空腹。疼痛.恐懼.休克.藥物的應(yīng)用均可使胃排空延長。有人強(qiáng)調(diào)指出，急診病人一律按飽胃對(duì)待。第二 創(chuàng)傷后的病理生理一 創(chuàng)傷后失血和血容量減少 任何創(chuàng)傷都有

2、失血，失血的多少與創(chuàng)傷的類型和程度有關(guān)。1. 有效循環(huán)血量急劇減少。2. 靜脈回流減少。3. 代償性血管收縮。4. 心率增快，血壓下降。二 心血管改變 長時(shí)間的休克，心肌缺氧，可影響心肌收縮力，甚至出現(xiàn)心律失常，心衰，以致心搏驟停。三 腎臟改變 創(chuàng)傷性休克的治療雖然已有了很大進(jìn)展，但創(chuàng)傷后并發(fā)急性腎功能衰竭的死亡率仍高達(dá)60%左右。正常時(shí)腎血流量占心排血量的1/4。低血流量時(shí)腎血流明顯降低。四 創(chuàng)傷失血后的高血糖 創(chuàng)傷后代謝反應(yīng)中糖代謝紊亂是重要的變化，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血后，常發(fā)現(xiàn)血糖增高和乳酸血癥。搶救休克時(shí)因葡萄糖的利用已受限制，不宜應(yīng)用大量葡萄糖液。 第二 創(chuàng)傷病人的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備一 傷情評(píng)估

3、 除了解損傷部位的情況外，更應(yīng)注意全身和重要器官所并存的影響及其功能狀態(tài)。 閉合性損傷無傷口，但內(nèi)部損傷可能嚴(yán)重，如胸部損傷不伴肋骨骨折，但有心肺挫傷。顱腦閉合傷等。 有時(shí)開放損傷的外部傷口較小，而內(nèi)部損傷可能很嚴(yán)重，如胸腹穿刺傷。 檢查病人時(shí)要按下述順序檢查，以免漏診。1. 頸部2. 胸部3. 心血管4. 腹部5. 腹膜后6. 顱腦和脊髓。創(chuàng)傷病人盡管傷勢(shì)嚴(yán)重，術(shù)前無充裕時(shí)間，但也要盡可能做好病史的了解和檢查。了解受傷的原因.時(shí)間.接受過何種處理，包括用藥.輸液，既往身體素質(zhì)，有無慢性心肺.內(nèi)分泌疾病。二 呼吸道和呼吸交換 保持呼吸道通暢和良好的氣體交換是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的首要問題。 創(chuàng)傷病

4、人表現(xiàn)呼吸困難的原因有：1. 呼吸道梗阻2. 中樞損傷（顱腦損傷.延髓損傷.高位脊髓損傷）3. 肋骨骨折4. 膈肌破裂 5. 肺挫傷（包括血?dú)庑兀?危重病人多施行氣管插管以解決呼吸道梗阻和吸氧。顱腦損傷昏迷的病人氣管插管尤為重要。創(chuàng)傷病人的通氣情況得到改善后，但缺氧無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)懷疑是否存在肺實(shí)質(zhì)損傷，或低血容量。（低血容量時(shí)肺泡血流灌注不足，缺氧無法改善）三 失血量的評(píng)估和血容量補(bǔ)充1失血量估計(jì)失血量估計(jì)和血容量補(bǔ)充是創(chuàng)傷病人術(shù)前重點(diǎn)處理的首要問題之一。傷后的失血量一般無法精確計(jì)算。失血的多少與損傷部位有關(guān)，開放傷較閉合傷容易估計(jì)部位中度損傷重度損傷上肢小腿大腿骨盆腹部胸部失血量與創(chuàng)傷程度的

5、關(guān)系，輕度失血量10% 10%中度失血量30%重度失血量50% 老年、體質(zhì)虛弱、代償機(jī)能不良的病人，出血不多，亦可表現(xiàn)出明顯癥狀。反之，體格健壯的年輕人，失血量雖大，但癥狀亦可不明顯。2血容量補(bǔ)充 應(yīng)以迅速及時(shí)恢復(fù)有效循環(huán)血量為原則，須注意： 1） 保證及時(shí)快速輸血輪流，常須建立多條靜脈通道。搶救之初，允許以5001000ml/515min的速度快速輸液（心肺功能良好）同時(shí)注意輸液部位。 2） 乳酸林格氏液的應(yīng)用。紅細(xì)胞比積以維持在某些方面2530%為妥。 3） 膠體的應(yīng)用。因膠體無攜氧能力，有過敏、出血傾向等不良反應(yīng)，一 般24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml. 4 ）大量失血者需要補(bǔ)充血液各種成

6、份。第三 創(chuàng)傷病人麻醉選擇 一 術(shù)前用藥， 以不抑制循環(huán)呼吸為前提。但抗膽堿藥不宜省略。 二 麻醉方式的選擇，以不干擾呼吸、循環(huán)等代償功能，不影響復(fù)蘇，又能符合手術(shù)操作基本要救為原則。在使用司可林時(shí)應(yīng)注意1、增加眼內(nèi)壓。2、可引起肌顫、顱內(nèi)壓上升、胃內(nèi)壓上升。3、可引起鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移出而造成一過性血鉀升高。 三、腹部創(chuàng)傷病人麻醉：腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝脾破裂較多，嚴(yán)重肝脾操作一般出血量都在2000ml以上。腸系膜血管破裂亦多見。下腔靜脈出血往往不及搶救而死亡。以全麻插管，淺全麻維持，充分做好輸血補(bǔ)液。單純胃腸損傷，無明顯失血癥狀、一般情況較好者，可在硬膜外麻下手術(shù)。但必須掌握以下要點(diǎn)：1、

7、正確判斷循環(huán)功能；2、 根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點(diǎn)；3、 置管后平臥，測血壓、脈搏；4、 休克低血容量病人對(duì)麻藥耐量極小，5、 盡可能控制阻滯平面不超過胸6，避免血壓急劇下降。 四、胸部創(chuàng)傷病人麻醉：胸部損傷合并顱腦、腹、四肢傷，則處理更為困難。無論是胸部開放傷或是閉合傷，都將影響正常的通氣功能即使單純的肋骨骨拆，亦可因疼痛而妨礙呼吸交換。還可有胸壁塌陷出現(xiàn)明顯的反常呼吸。若合并顱腦損傷，出現(xiàn)中樞抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。氣胸是胸部損傷后的常見并發(fā)癥，可使縱隔移位，嚴(yán)重影響呼吸干擾循環(huán)，尤其在張力氣胸時(shí)影響更為劇烈。麻醉前必須要處理，以免加重病情。 胸部創(chuàng)傷施行急癥開胸手術(shù)，常規(guī)須采用氣管內(nèi)插

8、管，靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合維持。處理總原則為施行淺麻醉，輔助肌松藥，或盡量結(jié)合局麻或肋間神經(jīng)阻滯，并通過控制呼吸，改善呼吸系統(tǒng)功能。 肺實(shí)質(zhì)損傷的病人多伴咯血，誘導(dǎo)插管時(shí)要避免嗆咳，否則加重出血，甚至大量血液涌出造成窒息意外。心包填塞的麻醉處理相當(dāng)困難，心包腔內(nèi)積血越多，心排血量越少，麻醉誘導(dǎo)后可出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，甚至心搏驟停。術(shù)前疑有心包填塞者，應(yīng)在局麻下先做心包穿刺減壓，然后再麻醉誘導(dǎo)，禁用硫噴妥鈉可用氯胺胴。胸部損傷，尤其肺挫傷者，術(shù)中輸血輸液應(yīng)嚴(yán)格控制，對(duì)術(shù)中失血和體液的丟失要有充分的估計(jì)，謹(jǐn)防過量。 五、斷指再植病人的麻醉 ：對(duì)肢體離斷損傷的病人首先應(yīng)明確有無休克和其它部位復(fù)合損傷，首先治療休克和其它重要臟器傷，積極治療休克，補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善全身情況，強(qiáng)調(diào)不應(yīng)濫用升壓藥。 斷肢再植選用神經(jīng)阻滯麻醉有許多優(yōu)點(diǎn)：1、 止痛良好；2、 擴(kuò)張血管，有利于血管神經(jīng)吻合；3、 術(shù)后可繼續(xù)用作止痛；4、 無嘔吐誤吸之危險(xiǎn)。 由于手術(shù)時(shí)間冗長，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中管理，避免疼痛、寒戰(zhàn)、血管收縮藥 室溫過低、輸血輸液反應(yīng)、局麻藥中毒，避免補(bǔ)液不足，更須防止過量，留 置尿管，指導(dǎo)補(bǔ)液，避免膀胱過度充盈不適。 六、擠壓綜合征病人的麻醉：擠壓綜合證病人可因組織壞死毒素吸收而出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒反應(yīng)和腎功能不全。病情嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為神智恍惚、呼吸深快、躁動(dòng)、惡心、少尿、脈快、高熱、心律失常等