張仲景辨治胸痹探討

1、張仲景辨治胸痹探討胸痹心痛是由于正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不通，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、為主要表現(xiàn)的一種病證。伴隨著社會(huì)的發(fā)展，由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率逐年提高，尤其是對(duì)于中老年人，具有更大的威脅性。疼痛一般認(rèn)為，胸痹心漢痛相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 心絞痛。也有不少人認(rèn)為凡涉及到相關(guān)癥狀的胸部疾病都可參考治療，這些在臨床上靈活運(yùn)用，均能獲效。近年來(lái)，對(duì)冠心病心絞痛的中醫(yī)藥報(bào)導(dǎo)、研究頗多，張仲景的 論和金匱要略理法方藥在臨床中應(yīng)發(fā)揮更大的作用，我結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，主要從治法方面進(jìn)行探討。冠心病傷寒1 、通陽(yáng)散結(jié)，豁痰下氣法：代表方為栝蔞薤白白灑湯， 金匱要略*胸痹心痛

2、短氣病脈證并治第三條“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白灑湯主之?！贝四岁幊岁?yáng)位，與“陽(yáng)微陰弦”意義相同，由此而產(chǎn)生的“胸背痛，短氣”為胸痹之辨證關(guān)鍵，痰飲上乘，肺失肅降，故見(jiàn)喘息咳唾；氣機(jī)不通，心脈為陰邪痹阻， 而見(jiàn)心痛；寸脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，是胸陽(yáng)不振，中焦痰聚之象，由此，仲師設(shè)栝蔞薤白白灑湯，以栝蔞開(kāi)胸中痰結(jié)，薤白辛溫通陽(yáng)，豁痰下氣，白酒以助藥勢(shì)?？梢约庸鹬仃?yáng)化氣通脈，加干姜，細(xì)辛溫陽(yáng)化飲，散寒止痛。本方是仲景用以胸痹主方之一，切合病機(jī)，緩解胸痹諸癥或全愈。2、辛溫通陽(yáng)，逐飲降逆法：代表方為栝蔞薤白半夏湯。 金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治第四條“

3、胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”， 本證由第三條之主證發(fā)展而來(lái)，喘息咳唾而不得臥，心痛而至于背，痰涎壅塞更甚，故以栝蔞薤白白灑湯加半夏以逐飲降逆。臨證可加苓桂術(shù)甘湯。若血瘀之象著者，加丹參，紅花，川芎等活血化瘀之品。金匱心典亦云“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也，心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚也。”3、通陽(yáng)開(kāi)結(jié)，瀉滿(mǎn)降逆法：代表方為枳實(shí)薤白桂枝湯。金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治第五條“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)， 心下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”由證候可知，病勢(shì)已由胸部向下擴(kuò)展到胃脘兩脅之間，而且脅下之氣又逆而上沖，形成胸胃合并之證，枳實(shí)薤白桂枝湯以枳實(shí)瀉胸中之氣滯，桂枝

4、上以宣通心胸之陽(yáng)，下以溫化中下二焦之陰氣，通陽(yáng)兼而降逆，降逆則陰寒之氣不致上逆，通陽(yáng)則陰寒之氣不致內(nèi)結(jié)，厚樸瀉脅下之氣滯，栝蔞，薤白化痰通陽(yáng)，行氣止痛。五味藥合用，宣上焦之陽(yáng)，導(dǎo)中焦之滯，化下焦之陰，令三焦氣機(jī)通暢，氣行結(jié)散陽(yáng)通，諸證自愈。即心典 之“去邪之實(shí)， 即以安正”之法。 現(xiàn)代藥理研究證明，栝蔞有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠心病患者心電圖及癥狀的作用，枳實(shí)提取物有強(qiáng)心，增加心輸出量的作用，桂枝能增加冠狀動(dòng)脈的血流量，厚樸有抑制血小板凝集和ATP 釋放的作用，且具有平滑肌松弛作用。4、建中益氣，溫中助陽(yáng)法：代表方為人參湯。金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治第五條“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，心

5、下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。 ”胸痹本為陽(yáng)氣虛， 陰寒盛的虛實(shí)夾雜之證，對(duì)于偏于虛者，當(dāng)從緩以治其本，人參湯以人參，白術(shù)，炙甘草補(bǔ)益中氣，干姜溫中助陽(yáng)，諸藥合用，則心陽(yáng)振奮，陰寒自消，故心典 有云“養(yǎng)陽(yáng)之虛，即以逐邪。”5、宣肺化飲、散寒行水法：代表方為茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯。金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治第六條“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”本法用于氣滯飲停，痹阻胸中，或中焦氣機(jī)失調(diào)，升降不利，濁陰痹阻所致的胸痹，方用杏仁宣利肺氣，茯苓化痰逐飲，甘草和中，三藥同用，使飲去氣順，則短氣，氣塞自愈，若氣滯偏盛，兼見(jiàn)水飲，致胃氣不降，則用橘皮理氣和胃，宣通氣機(jī)，枳實(shí)

6、下氣消痰，生姜化飲和胃降逆，諸藥合用，使氣行飲除，諸證自消。6、溫里散寒，除濕宣痹法：代表方為薏苡附子散。金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治第七條“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”此屬陰寒痰濕壅滯，胸陽(yáng)痹塞而致胸痛徹背，時(shí)緩時(shí)急，肢冷脈伏者，可用薏苡附子散，此方不僅止痛效捷且有升壓的作用。臨床應(yīng)用之中，附子務(wù)必久煎，以防中毒。7、溫化水飲，開(kāi)結(jié)散氣法：代表方為桂枝生姜枳實(shí)湯。金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治第八條“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之”心下有痰飲寒邪，則見(jiàn)胃脘部痞悶不舒，胃氣閉塞，不得下行而上逆，心下寒飲隨之，則有氣逆搶心之臨床表現(xiàn)，由此可知病機(jī)為痰飲氣逆，以桂枝，生姜散寒通陽(yáng)，溫

7、化水飲，枳實(shí)寬中下氣，以增強(qiáng)桂枝平?jīng)_之效，諸藥相伍，飲去逆止，心中痞及懸痛可除。8、溫陽(yáng)散寒，峻逐陰邪法：代表方為烏頭赤石脂丸。金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治第九條“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”，本證為陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖之心痛。烏頭赤石脂丸方中烏頭，附子溫陽(yáng)逐寒，止痛效佳，蜀椒、干姜辛熱散寒，赤石脂溫澀收斂陽(yáng)氣，以防陽(yáng)脫，則陰邪可散，攻沖可平，心痛可止。9、清瀉膽熱，調(diào)理氣機(jī)法：代表方用小柴胡湯。少陽(yáng)主時(shí)在晨，口苦甚于早晨，為少陽(yáng)膽氣內(nèi)郁，相火內(nèi)攻，肆虐心神而變生諸證，治當(dāng)從少陽(yáng)，方以小柴胡湯清膽熱，調(diào)氣機(jī)，并酌加桂枝通脈散瘀，桃仁活血破瘀，丹參安神祛瘀清熱，赤芍涼血消瘀，諸藥配伍

8、，調(diào)理氣機(jī)，使氣以帥血，血以載氣，血?dú)膺\(yùn)行有序，相互為用，以建其功。胸痹心痛之病因大多為陽(yáng)虛陰乘，病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，本虛標(biāo)實(shí)，故在治療上以扶正祛邪，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則。祛邪以通陽(yáng)宣痹為主，扶正以溫陽(yáng)益氣為主。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)在又發(fā)展到益氣活血，滌痰化瘀，標(biāo)本同治，筆者認(rèn)為：胸痹的證治錯(cuò)綜復(fù)雜，首先要抓住陽(yáng)虛之本，在臨床中胸痹病人多見(jiàn)陽(yáng)虛氣虛之象，不扶正則無(wú)力驅(qū)邪，特別是對(duì)于緩解期的病人，尤以扶正為本；其次，扶正不忘祛邪，陰盛之象多在于痰飲水濕，氣滯血瘀，針對(duì)病之標(biāo)，以溫化滲瀉，行氣活血選擇用藥。則標(biāo)本同治，易于收效。第三，急則治標(biāo)，病急藥急，救在危先，病急以驅(qū)邪為主，在急性發(fā)作之前，

9、要有一定的預(yù)防措施，提前用藥，防止病至于危重而不治。另外，在使用現(xiàn)代臨床最為廣泛的活血化瘀法時(shí)，切記仲景之“陽(yáng)微陰弦”， 萬(wàn)不可一味行瀉，則禍不遠(yuǎn)矣！仲景經(jīng)方辨治冠心病張仲景的傷寒雜病論為傳世之書(shū)、濟(jì)世之作。若然引伸觸類(lèi)， 可用之臨床遇到的種種疾病。其不僅是治外感之祖，亦是治雜病之宗。冠心病一癥，雖為現(xiàn)代病名，然仲景之書(shū)對(duì)其病因病機(jī)早已闡述，其法其方用于冠心病，莫不效如桴鼓。下面談?wù)勚倬胺皆谥委煿谛牟》矫娴倪\(yùn)用。小柴胡湯案胡某，男，49 歲。近 6 周胸痛陣作，失眠，多夢(mèng)，心煩，心悸，情緒抑郁，舌質(zhì)淡紅，脈數(shù)。心電圖： 、 、 aVF 、 V。 V5 導(dǎo)聯(lián) ST 段水平下移0.1 0.2mV

10、。冠脈造影，前降支近端狹窄85，右冠脈遠(yuǎn)端狹窄60。西醫(yī)診斷：冠心病， 心絞痛。 中醫(yī)診斷：胸痹， 心痛。 治法：疏利三焦，調(diào)整樞機(jī)。方予： 小柴胡湯：柴胡 10g ， 黃芩10g ，生曬參 15g ， 制半夏 15g ， 大棗 10 枚， 生姜 5 片， 郁金 10g 。服藥 7 劑后，胸痹痛好轉(zhuǎn)，煩躁易怒，上方加白芍15g ，薄荷 10g 。服 30 劑后情緒抑郁，怕熱煩躁，失眠多夢(mèng)，心悸明顯改善，胸痛未作。按 傷寒論謂： “傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴， 身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之

11、”。 “傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。本例胸痛陣作，胸悶、失眠、多夢(mèng)、心煩、心悸、情緒抑郁，為三焦郁阻、氣機(jī)失調(diào)，失降不利、氣血郁滯。用柴胡湯疏利三焦，調(diào)整樞機(jī)，通暢氣機(jī)，諧和升降。方中柴胡以疏肝行氣，疏利三焦，引清氣上升，黃芩清火，除煩熱，清里熱，利胸膈逆氣；半夏能開(kāi)結(jié)化痰，降逆氣，除飲，散水氣，豁濁氣；生姜和胃降逆；人參能補(bǔ)久虛，以扶正逐邪，補(bǔ)中氣和營(yíng)衛(wèi)，甘草調(diào)和諸藥，加姜、棗助少陽(yáng)生發(fā)之氣。本方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，疏利三焦，宣通內(nèi)外，調(diào)達(dá)氣機(jī)，故服上方胸痛心悸平而病愈。半夏瀉心湯案蔡某， 男，52 歲。 胸悶痛陣作2 周， 心悸， 脘痞， 惡心， 氣逆， 大便溏，舌淡紅，

12、 苔黃厚膩，脈弱。 冠脈造影示：前降支近端狹窄70，鈣化明顯，遠(yuǎn)段狹窄50。 右冠內(nèi)膜鈣化明顯，近段可見(jiàn)斑塊。 西醫(yī)診斷：冠心病， 不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，心痛。治法：和中降逆，散熱消痞。方予半夏瀉心湯：制半夏 20g ，黃連15g ，黃芩10g ，紅參 15g ，干姜 10g ，炙甘草10g ，大棗12 枚。服上方半日后胸悶痛、脘痞、惡心、氣短減輕。1 周后癥狀基本緩解。心電圖ST 段下移明顯改善。按該患者胸悶痛、心悸，而兼見(jiàn)脘痞、惡心、氣逆，便溏下利，屬胃氣素虛，邪熱內(nèi)陷，邪氣凝滯，胃失和降， 故見(jiàn)脘痞、惡心、 氣逆， 下利， 屬寒邪入里，胃寒腸熱，虛實(shí)錯(cuò)雜之證，故舌苔黃厚膩而脈弱

13、。傷寒論謂： “傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！逼ΠY為氣結(jié)而不散，塞而不通。患者熱結(jié)于脘腹，氣結(jié)不散而為痞，故用半夏瀉心湯和中降逆消痞治之。方中黃連、黃芩味苦寒。內(nèi)經(jīng)曰：苦先入心，以苦泄之。瀉心必以苦為主。因此黃連為君， 黃芩為臣，以降陽(yáng)而升陰。半夏味辛溫，干姜味辛熱。內(nèi)經(jīng)曰：辛走氣，辛以散之。散痞者須以辛為助。故以半夏干姜為佐。以分陰而行陽(yáng)也。陰陽(yáng)不交曰痞，下不通為滿(mǎn)，欲通上下，交陰陽(yáng)， 必和其中，中者， 脾胃是也。脾不足者，以甘補(bǔ)之，甘草味甘平，大棗味甘溫，人參味甘溫，故用人參甘草大棗為使，以補(bǔ)脾而和中，中氣得和，上下得

14、通，陰陽(yáng)得位，水升火降，則痞消而冠心病解。黃芪建中湯案張某，男，48 歲。胸悶、胸痛發(fā)作1 周，心悸，氣短，脘腹痞滿(mǎn)，困倦肢軟，乏力，心悸，少氣懶言，神疲，舌淡紅，苔薄白，脈弱。心電圖：、V1 V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段下移 0.1 0.2mV ，室性早搏。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，室性早搏。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，心悸。治法：甘溫祛寒，辛溫宣通。方予黃芪建中湯：黃芪30g ，桂枝 15g ，白芍 20g ，大棗 15g ，炙甘草15g ，飴糖 30g ，生姜 5 片。服上方半日后氣短胸痛減輕，上方加紅參10g ，田七 10g 。 3 月后癥狀基本緩解，心電圖 ST 段下移明顯改善。按 金匱要略謂

15、： “虛勞里急， 諸不足，黃芪建中湯主之”。本例見(jiàn)心悸、胸悶痛、 氣短上腹痛、乏力、 困倦為正氣不足，脾氣虛弱而致。黃芪建中湯甘溫祛寒，辛溫宣通，甘酸緩急化陰，黃芪30g 為桂枝湯倍芍藥，加膠飴，其劑不寒不熱，惟甘以緩之，微酸以收之，是方辛以散厥陰之邪，甘以緩肝之急，是酸以收之建中，為溫中補(bǔ)虛之劑，用于冠心病屬脾胃虛弱、正氣不足有較好的療效。柴胡加龍骨牡蠣湯案林某， 女， 47 歲。 胸悶痛 5 日。 癥見(jiàn)胸悶痛，心煩，驚悸，急躁易怒，激動(dòng)加重，大便干結(jié)，舌黯紅，邊有瘀點(diǎn)，脈弱。心電圖：、aVF 、 V4 V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段水平下移0.05 0.2mV 。 西醫(yī)診斷：冠心病， 不穩(wěn)定心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，表里同病，虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜。治法： 和解少陽(yáng)，瀉熱安神治之。方藥： 柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡 15g ， 炒大黃 10g ， 制半夏 15g ， 桂枝 10g ， 黃芩 10g ，生龍骨 30g ， 煅牡蠣 30g ， 紅參 15g ， 茯苓 20g， 大棗 1 個(gè)。服藥 5 劑后，胸痹痛好轉(zhuǎn)，仍煩躁易怒，加白芍15g，薄荷10g， 1 周后癥狀基本消失。以上方加減服1 月后病痛未再發(fā)