2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀

1、?指南解讀？2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀陳秀梅盧新政3（W京醫(yī)科大學(xué)第一附屆醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210029肺栓塞（pulmonaryembolism,PE是常見的心血管急癥,它可阻塞肺動(dòng)脈床而導(dǎo)致危及生命的右室衰竭，其初始治療旨在恢復(fù)血流挽救生命，長期抗凝在預(yù)防復(fù)發(fā)中極為重要，但常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)而被誤診。1流行病學(xué)PE及深靜脈血栓形成（DVT是靜脈栓塞（的兩種臨床表現(xiàn),下二者伴隨發(fā)生患資料,PE.34200人的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn),生率分別為18.3/10000和6.0/10000,但因尸檢資料難以獲得，PE的確切發(fā)生率不得而知。最新的前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為7%11%。1.

2、 1易患因素誘發(fā)因素包括：年齡、VTE史、惡性腫瘤、下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床、激素替代治療及服用避孕藥等。80歲以上人群的發(fā)病率是50歲以下人群的8倍。據(jù)國際肺栓塞注冊合作研究（ICOPER發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性PE的比例約占20%,近來有報(bào)道稱其與心血管事件（如心肌梗死、腦卒中之間存在關(guān)聯(lián)。1.2自然病程大多數(shù)情況下PE是DVT的并發(fā)癥，約1/3的VTE在數(shù)天后可自愈，約40%左右病情不會(huì)進(jìn)展，但25%可發(fā)展成為中心DVT和PE。1.3病理生理學(xué)急性PE主要是血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其當(dāng)30%50%的肺血管床被栓塞后癥狀較為明顯。PE常伴的呼吸功能不全也是血流動(dòng)力學(xué)紊亂的結(jié)果：低心輸出量影響了肺靜脈

3、的血氧交換，進(jìn)而導(dǎo)致了低氧血癥的發(fā)生。約1/3患者可因卵圓孔未閉、右向左逆向分流而加重低氧血癥和反常栓塞及腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。較小的和遠(yuǎn)端的栓子雖不影響血流動(dòng)力學(xué)，但可使肺泡出血致咯血、腦膜炎和輕度的胸膜滲出，臨床表現(xiàn)為肺梗塞”。1.4風(fēng)險(xiǎn)評估PE應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的死亡風(fēng)險(xiǎn)評估，這遠(yuǎn)比栓塞的解剖形態(tài)和面積重要。低血壓或者休克、右室功能障礙（RVD及心肌損傷標(biāo)志物升高可用丁對PE進(jìn)行危險(xiǎn)分層：高危PE危及生命（短期病死率15%，需溶栓治療或外科手術(shù)摘除栓子PE可根據(jù)其死。2的患者可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸癰及暈厥（后者較罕見，但一旦出現(xiàn)則預(yù)示著血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，更甚者還可出現(xiàn)休克及低血壓。胸部X線的特

4、異性與敏感性均較差，心電圖V1V4T波倒置，VQR波形、經(jīng)典的S1Q3T3完全及不完全的右束支傳導(dǎo)阻滯等有助丁PE的診斷。2. 2輔助檢查D2二聚體水平正常時(shí)提示PE或DVT發(fā)生的可能性很小，但其陽性預(yù)測價(jià)值較低。目前加壓超聲（CUS在很大程度上可替代造影診斷下肢靜脈深靜脈血栓,CUS診斷近端深靜脈血栓的敏感性超過90%，特異性約為95%。另外,新近研究提示CT靜脈造影是診斷疑似PE的一種簡單方法，但其在增加了檢出率的同時(shí)亦增加了患者的輻射量，年輕女性患者應(yīng)慎重。肺通氣2灌注顯像（V/Q一直是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，且較為安全，偶有過敏報(bào)道。肺血管造影術(shù)是有創(chuàng)的，病死率約為0.2%，可觀察12mm的

5、微動(dòng)脈血栓，但目前已基本被增強(qiáng)CT取代。超聲心動(dòng)圖的敏感性約為60%70%，陰性價(jià)值較低，其主要價(jià)值在丁評價(jià)中、低危分層PE患者的預(yù)后。2. 3診斷程序患者疑為急性PE時(shí)，診斷程序如下（圖1、圖2。3預(yù)后評估3. 1血流動(dòng)力學(xué)低血壓、休克、暈厥及心臟停搏均是急性PE的高危標(biāo)志，需立即進(jìn)行積極治療。ICOPER研究顯示收縮壓（SBP<90mmHg（1mmHg=0.1333kPa患者90d全因病死率是52.4%，而血壓正常者為14.7%。MAPPET研究顯示，SBP<90mmHg或15min內(nèi)血壓下降超過40mmHg者的院內(nèi)全因病死率較休克者稍？163?心血管病學(xué)進(jìn)展2009年第30卷

6、第3期AdvCardiovascDis，May2009,Vol.30，No.33通訊作者：盧新政E2mail:xzlu低（15.2%vs24.5%，但其病死率仍很高rlRR-ZItH'可r»W尊o3. 2右室功能障礙標(biāo)志超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖檢出PE患者發(fā)生右室功能障礙的概率約為25%,Meta分析顯示這部分PE患者的病死率增加超過2倍。對血壓正常的PE患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估發(fā)現(xiàn)，RVD使PE的絕對病死率提高4%5%；重要的是右室功能正常者預(yù)后極好，住院病死率1%。超聲心動(dòng)圖還可發(fā)現(xiàn)另外兩個(gè)增加PE病死率的疾?。郝褕A孔未閉右向左分流和右心栓子。腦鈉肽（BNP:越來越多的證據(jù)表明低

7、水平BNP或pro2BNP的PE患者預(yù)后較好。其它：非心包壓塞及縱膈腫瘤引起的頸靜脈怒張可作為RVD的可靠標(biāo)志之一。其它的體征還有三尖瓣反流雜音、右室奔馬律、新出現(xiàn)的右室心肌勞損等。3.3心肌損傷標(biāo)志肌鈣蛋白：研究顯示PE患者入院時(shí)肌鈣蛋白陽性的病死率可達(dá)44%,而陰性時(shí)只有3%;另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白與入院病死率及患者病情復(fù)雜程度相關(guān),因此，PE發(fā)病后612h應(yīng)復(fù)查肌鈣蛋白。對PE患者隨訪3個(gè)月，高3倍。中。:(H2FABP在PE危險(xiǎn)分層中。H2FABP>6ng/ml對早期PE相關(guān)病死率的陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值分別可達(dá)到23%37%及96%100%。聯(lián)合檢測心肌損傷及右室功能障礙：同時(shí)

8、測量肌鈣蛋白T及NT2proBNP對非高血壓PE的分層更為準(zhǔn)確，二者同時(shí)升高時(shí)PE相關(guān)病死率可達(dá)30%，單獨(dú)NT2proBNP升高者病死率只有3.7%,兩項(xiàng)水平均較低者預(yù)后良好。另外，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白T>0.1ng/ml及心臟超聲測值右室/左室>0.9者,30d全因病死率可達(dá)38%，而右室功能正常且心肌損傷標(biāo)志物均陰性者預(yù)后極為良好。3.4其它危險(xiǎn)因素在ICOPER研究中，年齡>70歲、腫瘤、充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺部疾病均提示預(yù)后不良。另外，既往DVT史、低氧血癥、男性、心動(dòng)過速、呼吸急促、體溫降低、意識障礙提示預(yù)后差。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)D2二聚體<1500g/L

9、M3個(gè)月全因病死率的陰性預(yù)測值可達(dá)99%。3.5預(yù)后評估程序PE診斷的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層及制定治療決策。危險(xiǎn)分層的步驟：首先進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評估，出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP<90mmHg或者是血壓15min下降>40mmHgZ上,且非心律失常、低容量或敗血癥所致或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危。在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和誠心肌損傷標(biāo)志物陽性為中危，且二者均為陽性的危險(xiǎn)性更大，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危。4治療4.1支持治療右室衰竭致心排血量降低是高危PE的主要死因，患者疑似或確診為PE且出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)，呼?263?心血管病學(xué)進(jìn)展2009年第30卷

10、第3期AdvCardiovascDis,May2009,Vol.30,No.3吸和循環(huán)支持是必需的。研究顯示大量擴(kuò)容使右室過度牽張或反射性地抑制收縮會(huì)導(dǎo)致右室功能進(jìn)一步降低。但另有臨床研究顯示，在血壓正常及心臟指數(shù)低的急性PE患者進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)容可增加心臟指數(shù)。異丙腎上腺素是可致右室灌注降低及心肌缺血，而去甲腎上腺素可直接提高右室功能并通過激活外周血管a受體而增加右室冠脈的灌注及體循環(huán)壓力，目前尚無關(guān)丁去甲腎上腺素在PE中作用機(jī)制的相關(guān)研究，因此僅推薦用丁低血壓患者。多巴胺或多巴酚丁胺可用丁心臟指數(shù)低、血壓正常的患者。在PE合并休克的患者，使用腎上腺素可獲益。目前內(nèi)皮素受體拮抗劑及磷酸二酯酶25抑

11、制劑在PE中的研究備受關(guān)注，研究顯示，內(nèi)皮素受體拮抗劑可減輕大塊栓塞造成的肺動(dòng)脈高壓。低氧血癥通常用面罩即可糾正，用機(jī)械通氣。4. 2溶栓獲益，在癥狀發(fā)作的h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大，但癥狀持續(xù)614d內(nèi)溶栓仍有效。溶栓治療具出血風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示出血的累計(jì)發(fā)生率是13%，近來研究顯示致命性出血較罕見。溶栓治療的絕對禁忌證與急性心肌梗死患者相同。溶栓是高?；颊叩囊痪€治療方案，中危患者在充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下可選擇性使用，低?；颊卟煌扑]。4. 3肺動(dòng)脈取栓術(shù)對丁高危的PE患者，若溶栓禁忌或溶栓失敗，肺動(dòng)脈取栓術(shù)是有價(jià)值的治療手段4.4經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)在溶栓禁忌、溶栓失敗或外科

12、手術(shù)不能立即施行時(shí)仍不失為一種治療方法，血流動(dòng)力學(xué)得到改善后應(yīng)立即停止操作而不需參照造影結(jié)果。4.5初始抗凝治療初始的抗凝治療可降低病死率，預(yù)防復(fù)發(fā)，因此在診斷疑似PE的同時(shí)即可開始進(jìn)行。初始的抗凝劑可選用維生素K受體拮抗劑（VKA加上肝素，研究證實(shí)單獨(dú)使用VKA抗凝復(fù)發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)可增加3倍。后續(xù)的普通肝素治療劑量應(yīng)根據(jù)部分凝血酶原時(shí)間（APTT來調(diào)整（APTT時(shí)間應(yīng)延長至1.52.5倍。嚴(yán)重腎功能不全（Cr30ml/min時(shí)應(yīng)使用靜脈給藥（其不通過腎臟代謝，出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)也應(yīng)使用靜脈給藥（抗凝作用逆轉(zhuǎn)快，在其它的急性PE患者中，低分子肝素（LMWH可代替普通肝素，但不推薦用丁血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

13、的高?；颊?。使用LMWH時(shí)無需監(jiān)測抗2Xa活性，但應(yīng)測血小板計(jì)數(shù)以預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT，妊娠合并腎衰竭者慎用。亦可使用選擇性的Xa因子抑制劑fondaparinux代替LMWH且無需監(jiān)測抗2Xa活性，對2213例無溶栓適應(yīng)證的急性PE患者研究發(fā)現(xiàn)，fondaparinux治療的VTE復(fù)發(fā)率及出血風(fēng)險(xiǎn)與靜脈肝素相當(dāng)，且未發(fā)現(xiàn)有fondapa2rinux引起HIT的報(bào)道，因此無需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，肌酎活除率20ml/min時(shí)禁用fondaparinux。普通肝素、LMWH及fondaparinux的抗凝治療至少應(yīng)該持續(xù)5d，若連續(xù)2dINR在2.03.0,則應(yīng)停用抗凝劑57.5mg，系

14、列研究發(fā)現(xiàn)，（6010mg是可行的，5mg。后續(xù)治療應(yīng)I5（2.03.0。4.高危PE:立即進(jìn)行普通肝素初始抗凝治療（IA;糾正體循環(huán)低血壓以預(yù)防右室心力衰竭的進(jìn)展及PE的病死率（IC;合并低血壓的PE患者推薦使用血管加壓藥（IC;低心臟輸出量、血壓正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺（皿aB;不推薦大量擴(kuò)容（mB;低氧患者應(yīng)進(jìn)行氧療（IC;心源性休克和誠動(dòng)脈低壓患者應(yīng)選擇溶栓治療（IA;高危PE但溶栓絕對禁忌或溶栓失敗可進(jìn)行外科取栓術(shù)（IC;高危PE但溶栓絕對禁忌或溶栓失敗可選擇導(dǎo)管取栓碎栓術(shù)（UbC。非高危PE:臨床疑似的PE患者在確診的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行抗凝治療（IC;非高?；颊咄扑]使用LMWH及fo

15、ndaparinux作為初始抗凝治療（IA;出血風(fēng)險(xiǎn)高且合并急性腎功能不全時(shí)，初始治療推薦使用普通肝素且維持APTT在正常值的1.52.5倍（IC;普通肝素、LMWH及fondaparinux治療5d（IA且INR至少連續(xù)2d達(dá)到2.0時(shí)可使用VKA代替（IC。不推薦非高?；颊叱Ｒ?guī)使用溶栓治療，但部分中危PE患者亦可考慮溶栓（nbB。低危PE不應(yīng)溶栓治療（mb。4.7長期抗凝治療及PE的二級預(yù)防長期抗凝治療主要針對易復(fù)發(fā)VTE并可能有致命危險(xiǎn)的患者。一過性因素所致的PE,VKA治療3個(gè)月（IA;特發(fā)性PE,VKA治療至少3個(gè)月（IA;首次發(fā)作且出血風(fēng)險(xiǎn)很低者，長期服用VKA（nbB;復(fù)發(fā)性PE

16、,長期服用VKA（IA;長期抗凝治療應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/獲益比評估（IC;PE合并腫瘤，應(yīng)使用LMWH36個(gè)月（UaB,然后長期使用VKA或LMWH直至腫瘤治愈（IC;PE患者進(jìn)行VKA治療時(shí),INR保持在2.5左右（2.03.0（IA。4.8植入靜脈濾器?363?心血管病學(xué)進(jìn)展2009年第30卷第3期AdvCardiovascDis,May2009,Vol.30,No.3目前不推薦在普通VTE患者中使用靜脈濾器，但有抗凝治療禁忌或VTE復(fù)發(fā)率極高時(shí)可使用，妊娠婦女在分娩前幾周時(shí)如有大面積栓塞史者亦可使用。抗凝治療后應(yīng)立即移除濾器?？鼓委熃汕襐TE復(fù)發(fā)率極高時(shí)推薦植入（UbB但不推薦PE患者常

17、規(guī)使用（用B。5PE合并特殊情況（1妊娠：在發(fā)展中國家，PE是導(dǎo)致產(chǎn)婦（尤其是剖腹產(chǎn)死亡的主要原因。應(yīng)盡量做對胎兒影響較小的檢查。普通肝素或LMWH均不會(huì)透過胎盤及出現(xiàn)在乳汁中。VKA可透過胎盤并可在孕三個(gè)月導(dǎo)致胎兒或新生兒出血或流產(chǎn)。華法林可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形有關(guān)。產(chǎn)后VKA可代替肝素治療，產(chǎn)后抗凝治療應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月，VKA（2性腫瘤：腫瘤患者發(fā)生PE，接受化療者可到容易發(fā)生PE。有報(bào)道肝，研究提示LMWH在腫瘤患者中是安全的。（3右室血栓：右心血栓可顯著提高急性PE的病死率，需立即治療。溶栓及手術(shù)取栓均有效，單獨(dú)使用抗凝劑無效。（4肝素引起的血小板減少:HIT是肝素治療時(shí)威脅生命的并發(fā)

18、癥，發(fā)生HIT后應(yīng)停用肝素或換用其它抗凝劑。（5慢性血栓性的肺動(dòng)脈高壓：很嚴(yán)重但不常見，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)預(yù)后良好，應(yīng)作為一線治療手段。（6非血栓所致的PE:含膿蠹栓塞、血管內(nèi)異物、脂肪栓塞、靜脈空氣栓塞、羊水栓塞、滑石粉栓塞、腫瘤栓塞及一些罕見原因所致。PE并不是局部的臨床癥狀，但除了嚴(yán)，。，早期診斷、早期治療對其預(yù)后影響很大。在其診斷過程中，應(yīng)完成對PE的危險(xiǎn)性評估，根據(jù)其危險(xiǎn)分層決定治療方案。在其診治過程中，應(yīng)注意合并特殊情況時(shí)的特殊處理。老年心肌缺血預(yù)適應(yīng)延遲保護(hù)作用鈍化機(jī)制的研究進(jìn)展勇1綜述黃從新2審校(1.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心內(nèi)科，北京100029;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科,湖北武漢

19、430060DevelopmentonMechanismResearchofImpairedIschemicPreconditioning'sCardioprotectioninAgedHeartsWANGYong,HUANGCong2xin(1.DepartmentofCardiology,China2JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China;2.DepartmentofCardidogy,People'sHospi2talofWuhanUniversity,Wuhan430060,China文章編號:100423934(20090320364204中圖分類號:R541.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A摘要：缺血預(yù)適應(yīng)是心肌抗缺血性損傷的最有效的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，但是老年人缺血預(yù)適應(yīng)的延遲保護(hù)作用卻明顯削弱甚至消失，原因和產(chǎn)生心肌缺血預(yù)適應(yīng)延遲保護(hù)作用環(huán)節(jié)的功能下降有關(guān)，其中線粒體功能的退化和障礙最為重要。關(guān)鍵詞：老年；心肌缺血預(yù)適應(yīng)；延遲保護(hù)；鈍化Abstract:Ischemicpreconditi