2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀

1、?指南解讀？2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀陳秀梅盧新政3（W京醫(yī)科大學第一附屆醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210029肺栓塞（pulmonaryembolism,PE是常見的心血管急癥,它可阻塞肺動脈床而導致危及生命的右室衰竭，其初始治療旨在恢復血流挽救生命，長期抗凝在預防復發(fā)中極為重要，但常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)而被誤診。1流行病學PE及深靜脈血栓形成（DVT是靜脈栓塞（的兩種臨床表現(xiàn),下二者伴隨發(fā)生患資料,PE.34200人的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn),生率分別為18.3/10000和6.0/10000,但因尸檢資料難以獲得，PE的確切發(fā)生率不得而知。最新的前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為7%11%。1.

2、 1易患因素誘發(fā)因素包括：年齡、VTE史、惡性腫瘤、下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床、激素替代治療及服用避孕藥等。80歲以上人群的發(fā)病率是50歲以下人群的8倍。據(jù)國際肺栓塞注冊合作研究（ICOPER發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性PE的比例約占20%,近來有報道稱其與心血管事件（如心肌梗死、腦卒中之間存在關聯(lián)。1.2自然病程大多數(shù)情況下PE是DVT的并發(fā)癥，約1/3的VTE在數(shù)天后可自愈，約40%左右病情不會進展，但25%可發(fā)展成為中心DVT和PE。1.3病理生理學急性PE主要是血流動力學改變，尤其當30%50%的肺血管床被栓塞后癥狀較為明顯。PE常伴的呼吸功能不全也是血流動力學紊亂的結果：低心輸出量影響了肺靜脈

3、的血氧交換，進而導致了低氧血癥的發(fā)生。約1/3患者可因卵圓孔未閉、右向左逆向分流而加重低氧血癥和反常栓塞及腦卒中的風險。較小的和遠端的栓子雖不影響血流動力學，但可使肺泡出血致咯血、腦膜炎和輕度的胸膜滲出，臨床表現(xiàn)為肺梗塞”。1.4風險評估PE應進行個體化的死亡風險評估，這遠比栓塞的解剖形態(tài)和面積重要。低血壓或者休克、右室功能障礙（RVD及心肌損傷標志物升高可用丁對PE進行危險分層：高危PE危及生命（短期病死率15%，需溶栓治療或外科手術摘除栓子PE可根據(jù)其死。2的患者可單獨或同時出現(xiàn)呼吸困難、胸癰及暈厥（后者較罕見，但一旦出現(xiàn)則預示著血流動力學極不穩(wěn)定，更甚者還可出現(xiàn)休克及低血壓。胸部X線的特

4、異性與敏感性均較差，心電圖V1V4T波倒置，VQR波形、經(jīng)典的S1Q3T3完全及不完全的右束支傳導阻滯等有助丁PE的診斷。2. 2輔助檢查D2二聚體水平正常時提示PE或DVT發(fā)生的可能性很小，但其陽性預測價值較低。目前加壓超聲（CUS在很大程度上可替代造影診斷下肢靜脈深靜脈血栓,CUS診斷近端深靜脈血栓的敏感性超過90%，特異性約為95%。另外,新近研究提示CT靜脈造影是診斷疑似PE的一種簡單方法，但其在增加了檢出率的同時亦增加了患者的輻射量，年輕女性患者應慎重。肺通氣2灌注顯像（V/Q一直是診斷PE的金標準，且較為安全，偶有過敏報道。肺血管造影術是有創(chuàng)的，病死率約為0.2%，可觀察12mm的

5、微動脈血栓，但目前已基本被增強CT取代。超聲心動圖的敏感性約為60%70%，陰性價值較低，其主要價值在丁評價中、低危分層PE患者的預后。2. 3診斷程序患者疑為急性PE時，診斷程序如下（圖1、圖2。3預后評估3. 1血流動力學低血壓、休克、暈厥及心臟停搏均是急性PE的高危標志，需立即進行積極治療。ICOPER研究顯示收縮壓（SBP<90mmHg（1mmHg=0.1333kPa患者90d全因病死率是52.4%，而血壓正常者為14.7%。MAPPET研究顯示，SBP<90mmHg或15min內(nèi)血壓下降超過40mmHg者的院內(nèi)全因病死率較休克者稍？163?心血管病學進展2009年第30卷

6、第3期AdvCardiovascDis，May2009,Vol.30，No.33通訊作者：盧新政E2mail:xzlu低（15.2%vs24.5%，但其病死率仍很高rlRR-ZItH'可r»W尊o3. 2右室功能障礙標志超聲心動圖：超聲心動圖檢出PE患者發(fā)生右室功能障礙的概率約為25%,Meta分析顯示這部分PE患者的病死率增加超過2倍。對血壓正常的PE患者進行危險性評估發(fā)現(xiàn)，RVD使PE的絕對病死率提高4%5%；重要的是右室功能正常者預后極好，住院病死率1%。超聲心動圖還可發(fā)現(xiàn)另外兩個增加PE病死率的疾?。郝褕A孔未閉右向左分流和右心栓子。腦鈉肽（BNP:越來越多的證據(jù)表明低

7、水平BNP或pro2BNP的PE患者預后較好。其它：非心包壓塞及縱膈腫瘤引起的頸靜脈怒張可作為RVD的可靠標志之一。其它的體征還有三尖瓣反流雜音、右室奔馬律、新出現(xiàn)的右室心肌勞損等。3.3心肌損傷標志肌鈣蛋白：研究顯示PE患者入院時肌鈣蛋白陽性的病死率可達44%,而陰性時只有3%;另一項研究發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白與入院病死率及患者病情復雜程度相關,因此，PE發(fā)病后612h應復查肌鈣蛋白。對PE患者隨訪3個月，高3倍。中。:(H2FABP在PE危險分層中。H2FABP>6ng/ml對早期PE相關病死率的陰性預測值及陽性預測值分別可達到23%37%及96%100%。聯(lián)合檢測心肌損傷及右室功能障礙：同時

8、測量肌鈣蛋白T及NT2proBNP對非高血壓PE的分層更為準確，二者同時升高時PE相關病死率可達30%，單獨NT2proBNP升高者病死率只有3.7%,兩項水平均較低者預后良好。另外，一項研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白T>0.1ng/ml及心臟超聲測值右室/左室>0.9者,30d全因病死率可達38%，而右室功能正常且心肌損傷標志物均陰性者預后極為良好。3.4其它危險因素在ICOPER研究中，年齡>70歲、腫瘤、充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺部疾病均提示預后不良。另外，既往DVT史、低氧血癥、男性、心動過速、呼吸急促、體溫降低、意識障礙提示預后差。一項研究發(fā)現(xiàn)D2二聚體<1500g/L

9、M3個月全因病死率的陰性預測值可達99%。3.5預后評估程序PE診斷的同時應進行危險分層及制定治療決策。危險分層的步驟：首先進行血流動力學狀態(tài)的評估，出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP<90mmHg或者是血壓15min下降>40mmHgZ上,且非心律失常、低容量或敗血癥所致或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危。在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和誠心肌損傷標志物陽性為中危，且二者均為陽性的危險性更大，血流動力學穩(wěn)定且二者均陰性為低危。4治療4.1支持治療右室衰竭致心排血量降低是高危PE的主要死因，患者疑似或確診為PE且出現(xiàn)低血壓或休克時，呼?263?心血管病學進展2009年第30卷

10、第3期AdvCardiovascDis,May2009,Vol.30,No.3吸和循環(huán)支持是必需的。研究顯示大量擴容使右室過度牽張或反射性地抑制收縮會導致右室功能進一步降低。但另有臨床研究顯示，在血壓正常及心臟指數(shù)低的急性PE患者進行適當擴容可增加心臟指數(shù)。異丙腎上腺素是可致右室灌注降低及心肌缺血，而去甲腎上腺素可直接提高右室功能并通過激活外周血管a受體而增加右室冠脈的灌注及體循環(huán)壓力，目前尚無關丁去甲腎上腺素在PE中作用機制的相關研究，因此僅推薦用丁低血壓患者。多巴胺或多巴酚丁胺可用丁心臟指數(shù)低、血壓正常的患者。在PE合并休克的患者，使用腎上腺素可獲益。目前內(nèi)皮素受體拮抗劑及磷酸二酯酶25抑

11、制劑在PE中的研究備受關注，研究顯示，內(nèi)皮素受體拮抗劑可減輕大塊栓塞造成的肺動脈高壓。低氧血癥通常用面罩即可糾正，用機械通氣。4. 2溶栓獲益，在癥狀發(fā)作的h內(nèi)進行溶栓獲益最大，但癥狀持續(xù)614d內(nèi)溶栓仍有效。溶栓治療具出血風險，研究顯示出血的累計發(fā)生率是13%，近來研究顯示致命性出血較罕見。溶栓治療的絕對禁忌證與急性心肌梗死患者相同。溶栓是高?；颊叩囊痪€治療方案，中?；颊咴诔浞挚紤]出血風險的前提下可選擇性使用，低危患者不推薦。4. 3肺動脈取栓術對丁高危的PE患者，若溶栓禁忌或溶栓失敗，肺動脈取栓術是有價值的治療手段4.4經(jīng)皮導管取栓術及碎栓術經(jīng)皮導管取栓術及碎栓術在溶栓禁忌、溶栓失敗或外科

12、手術不能立即施行時仍不失為一種治療方法，血流動力學得到改善后應立即停止操作而不需參照造影結果。4.5初始抗凝治療初始的抗凝治療可降低病死率，預防復發(fā)，因此在診斷疑似PE的同時即可開始進行。初始的抗凝劑可選用維生素K受體拮抗劑（VKA加上肝素，研究證實單獨使用VKA抗凝復發(fā)VTE的風險可增加3倍。后續(xù)的普通肝素治療劑量應根據(jù)部分凝血酶原時間（APTT來調(diào)整（APTT時間應延長至1.52.5倍。嚴重腎功能不全（Cr30ml/min時應使用靜脈給藥（其不通過腎臟代謝，出血風險高時也應使用靜脈給藥（抗凝作用逆轉快，在其它的急性PE患者中，低分子肝素（LMWH可代替普通肝素，但不推薦用丁血流動力學不穩(wěn)定

13、的高?；颊摺Ｊ褂肔MWH時無需監(jiān)測抗2Xa活性，但應測血小板計數(shù)以預防肝素誘導的血小板減少癥（HIT，妊娠合并腎衰竭者慎用。亦可使用選擇性的Xa因子抑制劑fondaparinux代替LMWH且無需監(jiān)測抗2Xa活性，對2213例無溶栓適應證的急性PE患者研究發(fā)現(xiàn)，fondaparinux治療的VTE復發(fā)率及出血風險與靜脈肝素相當，且未發(fā)現(xiàn)有fondapa2rinux引起HIT的報道，因此無需監(jiān)測血小板計數(shù)，肌酎活除率20ml/min時禁用fondaparinux。普通肝素、LMWH及fondaparinux的抗凝治療至少應該持續(xù)5d，若連續(xù)2dINR在2.03.0,則應停用抗凝劑57.5mg，系

14、列研究發(fā)現(xiàn)，（6010mg是可行的，5mg。后續(xù)治療應I5（2.03.0。4.高危PE:立即進行普通肝素初始抗凝治療（IA;糾正體循環(huán)低血壓以預防右室心力衰竭的進展及PE的病死率（IC;合并低血壓的PE患者推薦使用血管加壓藥（IC;低心臟輸出量、血壓正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺（皿aB;不推薦大量擴容（mB;低氧患者應進行氧療（IC;心源性休克和誠動脈低壓患者應選擇溶栓治療（IA;高危PE但溶栓絕對禁忌或溶栓失敗可進行外科取栓術（IC;高危PE但溶栓絕對禁忌或溶栓失敗可選擇導管取栓碎栓術（UbC。非高危PE:臨床疑似的PE患者在確診的同時應進行抗凝治療（IC;非高?；颊咄扑]使用LMWH及fo

15、ndaparinux作為初始抗凝治療（IA;出血風險高且合并急性腎功能不全時，初始治療推薦使用普通肝素且維持APTT在正常值的1.52.5倍（IC;普通肝素、LMWH及fondaparinux治療5d（IA且INR至少連續(xù)2d達到2.0時可使用VKA代替（IC。不推薦非高危患者常規(guī)使用溶栓治療，但部分中危PE患者亦可考慮溶栓（nbB。低危PE不應溶栓治療（mb。4.7長期抗凝治療及PE的二級預防長期抗凝治療主要針對易復發(fā)VTE并可能有致命危險的患者。一過性因素所致的PE,VKA治療3個月（IA;特發(fā)性PE,VKA治療至少3個月（IA;首次發(fā)作且出血風險很低者，長期服用VKA（nbB;復發(fā)性PE

16、,長期服用VKA（IA;長期抗凝治療應定期進行風險/獲益比評估（IC;PE合并腫瘤，應使用LMWH36個月（UaB,然后長期使用VKA或LMWH直至腫瘤治愈（IC;PE患者進行VKA治療時,INR保持在2.5左右（2.03.0（IA。4.8植入靜脈濾器?363?心血管病學進展2009年第30卷第3期AdvCardiovascDis,May2009,Vol.30,No.3目前不推薦在普通VTE患者中使用靜脈濾器，但有抗凝治療禁忌或VTE復發(fā)率極高時可使用，妊娠婦女在分娩前幾周時如有大面積栓塞史者亦可使用?？鼓委熀髴⒓匆瞥秊V器?？鼓委熃汕襐TE復發(fā)率極高時推薦植入（UbB但不推薦PE患者常

17、規(guī)使用（用B。5PE合并特殊情況（1妊娠：在發(fā)展中國家，PE是導致產(chǎn)婦（尤其是剖腹產(chǎn)死亡的主要原因。應盡量做對胎兒影響較小的檢查。普通肝素或LMWH均不會透過胎盤及出現(xiàn)在乳汁中。VKA可透過胎盤并可在孕三個月導致胎兒或新生兒出血或流產(chǎn)。華法林可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形有關。產(chǎn)后VKA可代替肝素治療，產(chǎn)后抗凝治療應至少持續(xù)3個月，VKA（2性腫瘤：腫瘤患者發(fā)生PE，接受化療者可到容易發(fā)生PE。有報道肝，研究提示LMWH在腫瘤患者中是安全的。（3右室血栓：右心血栓可顯著提高急性PE的病死率，需立即治療。溶栓及手術取栓均有效，單獨使用抗凝劑無效。（4肝素引起的血小板減少:HIT是肝素治療時威脅生命的并發(fā)

18、癥，發(fā)生HIT后應停用肝素或換用其它抗凝劑。（5慢性血栓性的肺動脈高壓：很嚴重但不常見，動脈內(nèi)膜切除術預后良好，應作為一線治療手段。（6非血栓所致的PE:含膿蠹栓塞、血管內(nèi)異物、脂肪栓塞、靜脈空氣栓塞、羊水栓塞、滑石粉栓塞、腫瘤栓塞及一些罕見原因所致。PE并不是局部的臨床癥狀，但除了嚴，。，早期診斷、早期治療對其預后影響很大。在其診斷過程中，應完成對PE的危險性評估，根據(jù)其危險分層決定治療方案。在其診治過程中，應注意合并特殊情況時的特殊處理。老年心肌缺血預適應延遲保護作用鈍化機制的研究進展勇1綜述黃從新2審校(1.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心內(nèi)科，北京100029;2.武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科,湖北武漢

19、430060DevelopmentonMechanismResearchofImpairedIschemicPreconditioning'sCardioprotectioninAgedHeartsWANGYong,HUANGCong2xin(1.DepartmentofCardiology,China2JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China;2.DepartmentofCardidogy,People'sHospi2talofWuhanUniversity,Wuhan430060,China文章編號:100423934(20090320364204中圖分類號:R541.4文獻標識碼:A摘要：缺血預適應是心肌抗缺血性損傷的最有效的內(nèi)源性保護機制，但是老年人缺血預適應的延遲保護作用卻明顯削弱甚至消失，原因和產(chǎn)生心肌缺血預適應延遲保護作用環(huán)節(jié)的功能下降有關，其中線粒體功能的退化和障礙最為重要。關鍵詞：老年；心肌缺血預適應；延遲保護；鈍化Abstract:Ischemicpreconditi