兒科病歷書(shū)寫(xiě)PDCA

1、【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更 多精彩文章，期待你的好評(píng)和關(guān)注，我將一如既往為您服務(wù)】?jī)嚎撇v書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反應(yīng)醫(yī)療行為的真實(shí)性、 及時(shí)性和客觀性。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部 分，為確保醫(yī)療安全，今運(yùn)用 PDCA管理工具對(duì)我科運(yùn)用病歷書(shū)寫(xiě)情 況進(jìn)行分析、改進(jìn)，提高我科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。一、Plan 階段：兒科病歷刊寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃甘特圖1/1 1/31 3/24/15/1 5/句 6門(mén)0 7/珀9/2K 10/28 11/2712/27歷站時(shí)間排續(xù)時(shí)加1 .科室成立病歷質(zhì)控小組：組長(zhǎng)：冀月英成員：蔡金燈、舒菊娟、盧曉琴2 .資料

2、收集：病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查30份病歷，共抽查病歷180份，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)如下:時(shí)間1月2月3月4月5月6月合計(jì)不 規(guī) 范 內(nèi) 容病歷時(shí)限性差54659736重復(fù)拷貝、錯(cuò)誤34358629一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò) 誤或不規(guī)范65365631患者簽字/、及時(shí)20322110病歷打印耳、及時(shí)15161214151082化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)65685434170too 咐 口口喉nr.wo-；,卬；，b.i4?！癑0-O2U .10 U分比通過(guò)圖表可發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范情況位于前四位的是：病歷打印不及時(shí)、病歷時(shí)限性差、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò)誤或不 規(guī)范。3 .真因分析:制度培訓(xùn)不 到位設(shè)備系統(tǒng)繁

3、瑣電腦少質(zhì)控小組檢 查力度小電腦系 統(tǒng)慢獎(jiǎng)懲制度不 健全上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo) 不到位人員責(zé)任心不強(qiáng)病人多未納入考核管理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī) 范不熟悉基礎(chǔ)知識(shí)不 扎實(shí)制度魚(yú)骨圖分析原因深入分析：人員:科室剛剛參加臨床的工作的年輕醫(yī)生較多，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不 熟悉；年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少，責(zé)任心不強(qiáng)，認(rèn)識(shí)不到病歷的重要性；且兒 科病人多，周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致部分醫(yī)生不能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)工作。設(shè)備：科室電子病歷系統(tǒng)陳舊，不利于病歷的書(shū)寫(xiě)與管理；且科室醫(yī) 師多、病人多，電腦少，電腦配置低，反應(yīng)慢，不利于病歷及時(shí)完成。制度：科室年輕醫(yī)生多，科室未組織規(guī)范有效的培訓(xùn)，主要以上級(jí)醫(yī) 生口頭教授為主，不利于年輕醫(yī)生形成正確的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣。 科室沒(méi)有

4、明 確的獎(jiǎng)懲措施，對(duì)問(wèn)題病歷以口頭警告為主，不利于整改。管理：科室既往病歷質(zhì)控人員不明確，病歷質(zhì)控小組職責(zé)不明確，對(duì) 病歷質(zhì)控力度不夠，且病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量未納入醫(yī)師績(jī)效考核。二、Do階段：1、加強(qiáng)培訓(xùn)：從2017年8月1日起，每周四科室開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，主 要內(nèi)容為病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、十八項(xiàng)核心制度、兒科診療常規(guī)、“三基三嚴(yán)”，要求人人參加，認(rèn)真學(xué)習(xí)，并做好相關(guān)筆記。2、添加設(shè)備:科主任向醫(yī)院申請(qǐng)?zhí)砑有码娔X3臺(tái)，并與物質(zhì)裝備科及 信息科溝通，盡快安裝調(diào)試，解決設(shè)備問(wèn)題。3、加強(qiáng)質(zhì)控：科室病歷質(zhì)控小組成員明確自己職責(zé)，加強(qiáng)病歷質(zhì)控， 科室每月給予質(zhì)控員相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)， 提高質(zhì)控員工作積極性，并定 期向科室

5、反映病歷存在問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)。4、定期考核：科室定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，對(duì)相關(guān)制度、規(guī)范落 實(shí)不到位的人員進(jìn)行批評(píng)教育，并限期整改，屢教不改者由質(zhì)控小組 討論決定給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。三、Check階段：隨機(jī)抽查2017年8月至2017年12月的運(yùn)行病歷，每月30份，現(xiàn)統(tǒng) 計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：時(shí)間8月9月10月11月12月不 規(guī) 范病歷時(shí)限性差32324重復(fù)拷貝、錯(cuò)誤33244一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范43342患者簽字/、及時(shí)10100內(nèi) 容病歷打印耳、及時(shí)87988化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)55322改善前后運(yùn)行病歷中各項(xiàng)不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)對(duì)比13 7改 It r I通過(guò)改進(jìn)，科室病歷質(zhì)量明顯提高。四、Action階段：通過(guò)組織培訓(xùn)及科室內(nèi)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)質(zhì)控考核等一系列措施，運(yùn)行病歷 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到了很大的提升。但仍舊有許多問(wèn)題存在，下一步應(yīng)當(dāng)繼 續(xù)收集數(shù)據(jù)、對(duì)影響運(yùn)行病歷質(zhì)量的原因再次進(jìn)行分析，查找問(wèn)題， 形成新的PDCA循環(huán)，持續(xù)推進(jìn)運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。對(duì)應(yīng)辦法如下： 1、繼續(xù)堅(jiān)持病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、核心制度學(xué)習(xí)及“三基三嚴(yán)”的 培訓(xùn)和考