十八項醫(yī)療核心制度督查表

1、杞 縣 華 山 醫(yī) 院 醫(yī) 院 醫(yī) 療 核 心 制 度 檢 查 表檢查科室：檢查日期：考核月份：檢查部門:序號考核項目分值考核要點考核方法扣 分1核心制度 知曉情況10分隨機(jī)抽查各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法 律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握 情況；抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心'制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣 1分。2首診負(fù) 責(zé)制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重 病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作 負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3

2、、危急病人先愴救再辦功關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、門診日志登記小全扣 1分，每超過3人次扣2分。2、抽查門急診首診病歷 10份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分。4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣 2分。5、其它每項不合格扣 2分。6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。3三級查房 制度201、經(jīng)治醫(yī)師查房，每日兩次查房，上下午各 一次；2、主治醫(yī)師查房，每周兩次查房；節(jié)假日每 日巡視性查房一次；3、副主任/主任醫(yī)師查房，每次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑難、危重 病人，必須立

3、即主持召開病例討論。1、經(jīng)治醫(yī)師查房每日少一次，扣 1分，當(dāng)日無查房，扣 5分；2、主治醫(yī)師查房少一次，扣 2分，記錄不及時，扣 5分；3、副主任/主任醫(yī)師，科主任查房，每少一次扣 5分，無記錄扣10分。4、上級醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達(dá)，但未執(zhí)行，扣10分。4厄重患右 搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士 長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織， 并能開展工作；2、后危重病例管理和報告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細(xì)。1、查閱科室急救組織，如無扣 5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在

4、搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項扣 2分；5疑難病例 討論制度10分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣 3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)用二級醫(yī) 師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣 1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員 參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分6死亡病例 討論制度10分1、后死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；

5、3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室死亡病例討論本，不符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣 5分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。7查對制度10分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行或者執(zhí)行不規(guī)范扣 10分；2、其它缺項每項扣 2分。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣 5分；8手術(shù)分級 管理制度10分1、嚴(yán)格實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度， 重大手術(shù)報告、審批制度；2、臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán) 限實施手術(shù)

6、；3、按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有 原始資料記錄。1、現(xiàn)場抽查執(zhí)行情況，違反分級管理制度，扣5分；2、現(xiàn)場及抽查手術(shù)記錄，違反超手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)的，扣5分；3、重大手術(shù)無報告、審批的，扣 10分。9術(shù)前討論 制度10分1、術(shù)前討論的內(nèi)容包括： 診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、丁 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù) 前準(zhǔn)備、麻醉方式等。2、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均 應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。3、書寫記錄按病歷書寫規(guī)范要求及時完 成。1、現(xiàn)場抽檢，未開展術(shù)前討論的，扣 10分；2、架上病歷抽檢，未記錄討論內(nèi)容的，扣5分；3、術(shù)前討論記錄/、真實的，扣 10分。10交接班 制

7、度10分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班，有記載引查。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣2分；4、尢交接班本的，扣 10分；5、交接班記錄項目填寫/、全的，每例扣1分。11病歷書寫 與管理制 度制度20分嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求，在規(guī)定時限 內(nèi)完成病歷書寫及歸檔。1、月度甲級病歷小于 95%扣10分；2、一份乙級病歷，扣 1分；3、病歷/、能按時歸檔，每一份，扣1分。12會診制度10分1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時；2、急會

8、診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣1-3分；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目 的不明確、會診意見過于簡單、缺簽名等）每次扣1分。13新技術(shù)準(zhǔn) 入管理制 度10分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、開展新技術(shù)無審批扣 10分。3、無安

9、全保障措施扣 10分。4、論證資料不全扣 3分；5、全年無新技術(shù)項目開展，扣除 5分.14落實危急 值報告制 度10分1、輔助科室及時報告情況2、臨床科室執(zhí)行情況，特別是核查執(zhí)行時 間、采取治療措施及醫(yī)護(hù)員記錄情況1、未按要求及時報告扣 10分；2、科室接到報告未及時處置，扣 10分；3、采取措施，但未記錄，扣 2分。15分級護(hù)理 制度10分嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度。1、主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病，下達(dá)相應(yīng)護(hù)理等級醫(yī)囑，不符合的一例扣1分；2、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理等級，未按醫(yī)囑執(zhí)行的，一例扣1分；3、護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理等級，給予病人相應(yīng)的護(hù)理，未達(dá)標(biāo)的，一例扣1分。16抗菌約物 分級管理 制度1

10、0分1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。2、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī) 院制訂的抗菌藥物分級管理實施細(xì)則， 規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用1、無指征使用抗菌素，扣 10分；2、違反聯(lián)合應(yīng)用抗菌素原則，扣 2分；3、超級別使用抗菌素，扣 5分；4、無臨床藥敏試驗，更換抗困素，扣 5分。17臨床用血 審核制度10分1、醫(yī)院輸血管理委員會對臨床輸血進(jìn)行質(zhì)量 管理的監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血。2、取血時要指定專人負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工作， 不得由病人家屬領(lǐng)取血液。1、無輸血指征用血的，扣 10分；2、無輸血同意書，扣10分；3、病人家屬領(lǐng)取血液，扣 10分，并提請院辦公會討論追加處罰；

11、4、成份血使用/、足 95%沒少一個百分比，扣 1分；3、大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控制在95%上。4、一次性用血超過2000毫升的，需報醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)，并經(jīng)輸血管理委員會履行審批手續(xù)。5、凡輸注任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽定：輸血同意書。 J1、醫(yī)院計算機(jī)操作人員必須按照計算機(jī)正確的使用方法操作計算機(jī)系統(tǒng)。2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。3、計算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。18信息安全 管理制度10分4、計算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)小得使用。5、醫(yī)院計算機(jī)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使

12、用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請， 經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)米取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機(jī)上使用來歷不明的移動存儲工具。5、取血單書寫不完整的，每缺一項，扣 1分；6、嚴(yán)禁私自采血，臨床緊急用血，需自采血的，必須報醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)， 并由醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)向上匯報取得同意后方可采血；否則，扣 10分，并提請院辦公會討論追加處罰。1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。二|7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn) 行刪除、修改或者增加。8、不