慢性病及健康危險因素調(diào)查問卷123

1、尉犁縣慢性病及健康危險因素調(diào)查問卷1、姓名 2、性別：男 女 3、年齡 4、家庭住址： 電話： 5、民族：漢 維 哈 回 蒙 其他6、職業(yè)：工人 干部職員 科技、醫(yī)務(wù)、老師 商業(yè)服務(wù) 其他勞動者 離退休人員其他7、文化程度： 文盲 學(xué)校 中學(xué) 大專及以上8、您的婚姻狀況：未婚 已婚 離婚分居 喪偶9、您是否知道您現(xiàn)在的體重？ 不知道 知道，為 kg10、您是否知道自己的腰圍？ 不知道 知道，為 cm11、您是否知道您現(xiàn)在的血壓？ 不知道 知道，高壓 mmHg低壓 mmHg12、您是否知道自己的血糖？ 不知道 知道，為 mmolL13、您是否了解自己的血脂情況？ 血脂異常 血脂正常 化驗過，但是

2、不清晰 從未化驗過14、您認(rèn)為下列哪些指標(biāo)為高危人群標(biāo)準(zhǔn)（例如，易患高血壓、糖尿?。?？血壓水平為130-13985-89 mmHg 男性腰圍90nm，女性腰圍85cm 現(xiàn)在吸煙者 空腹血糖水平位6.1FBG（空腹血糖）7.0 mmolL 血清總膽固醇水平為5.2TC（血清總膽固醇）6.2 mmolL 以上都不是 不知道15、您知道健康成年人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）范圍是多少（BMI=體重（kg）身高²（m）16.521.9 18.523.9 20.525.9 22.527.9 不知道16、您知道營養(yǎng)標(biāo)簽嗎？ 知道 不知道（如選則跳至第18題）17、您在購買食品時，是否會看食品包裝袋上的營

3、養(yǎng)標(biāo)簽？會 不會18、您認(rèn)為以下哪些是健康的生活方式(可多選)？適量運(yùn)動 合理膳食 戒煙戒酒 心里平衡 不知道19、您知道我國成年人一天食鹽推舉攝入量為6克嗎？知道 不知道20、您知道我國成年人一天食用油推舉攝入量為30克嗎？知道 不知道21、您家庭總?cè)丝跀?shù)（人） 22、您家平均每月吃多少袋鹽（500克袋）？12袋 23袋 1袋 1.5袋 2袋23、您家平均每月吃多少公斤植物油？ 1公斤 2公斤 3公斤 4公斤 5公斤24、您家里在烹飪時，是否會注意限鹽控油？會 不會25、過去7天，您平均每天蔬菜食用量是否超過300g？ 是 否26、您每日主食攝入量是否超過250g？ 是 否27、您每日肉類與

4、禽蛋類的攝入量是否超過120g？ 是 否28、到目前為止。合計起來您是否吸足100支煙？ 是 否29、您是否有戒煙的打算？ 是 否30、過去一周中，是否常常有人在你面前吸煙？ 是 否31、您目前的飲酒情況？ 不喝酒 偶爾喝酒 常常喝酒32、您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的大強(qiáng)度的體力活動或體育熬煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球、搬運(yùn)重物等是否超過3次？ 是 否33、您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動，如快走、慢跑、騎自行車、太極拳、乒乓球、交誼舞、擦窗戶、手洗衣服、拖地板等是否超過5次？是 否34、您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的步行是否超過7次？ 是 否35、您每天白天和晚上合計睡眠的時間是多少小時？ 小時36、目前您是否患有以下慢性?。啥噙x）高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 腫瘤 慢性堵塞性肺部疾病（肺氣腫、慢性氣管炎）身高： cm 體重： kg 腰圍： cm血壓： mmHg 血糖： mmolL 調(diào)查日期： 調(diào)查員（簽字