病-程-記-錄郭秀芳

1、病 程 記 錄2014-04-07 09:30患者郭秀芳，女，60歲，頭暈，頭痛，左側肢體活動不靈10余天入院入院。本病例特點：1、老年女性，60歲。2、該患緣于10天前無明顯誘因消失頭暈，無視物旋轉，無惡心，嘔吐。頭痛，為陣發(fā)性脹痛。左側肢體活動不靈，自服口服藥物簡略藥名劑量不詳，病情無明顯好轉，今為求進一步治療而來我院，門診以“腦梗死”收入院。病程中無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無胸痛，無意識障礙及尿便失禁，飲食及睡眠欠佳，二便正常。3、既往史：否認糖尿病史、冠心病、高血壓病史，否認肝炎等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術及外傷史。4、查體：體溫：36.2，呼吸：19次/分，脈搏：71次/分，血壓:160

2、/90mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。5、幫助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，肝膽胰脾彩超：膽囊炎，余未見異常，請結合臨床，建議復查。胸片：雙側支氣管炎感染可能，請結合臨床，泌尿系彩超：雙腎多發(fā)結石、前列腺回聲增強，膀胱、輸尿管未見異常。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/

3、L.擬診分析：1.梅尼埃病:表現(xiàn)為發(fā)作性的眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動脈TIA相像，但每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過24小時，伴有耳鳴、耳堵塞感、聽力減退等癥狀，除眼震外無其他神經系統(tǒng)定位體征，發(fā)病年齡多在50歲以下。與該患者不符，故除外。2.腦出血：多為老年人發(fā)病，有高血壓、動脈硬化病史，常動態(tài)發(fā)病，頭部CT可見出血灶，該患癥狀與體征不支持，頭CT檢查后可除外此病。3.顱內占位性病變：多緩慢起病，逐漸加重，有頭痛及顱內壓增高表現(xiàn)，頭CT、MRI檢查后可除外此病。入院診斷：1.腦梗死2.高血壓病 3級高血壓（極高危險組）診斷依據(jù)：1、老年女性，60歲。2、該患緣于10天前無明顯誘因消失頭暈，無視物旋

4、轉，無惡心，嘔吐。頭痛，為陣發(fā)性脹痛。左側肢體活動不靈，自服口服藥物簡略藥名劑量不詳，病情無明顯好轉，今為求進一步治療而來我院，門診以“腦梗死”收入院。病程中無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無胸痛，無意識障礙及尿便失禁，飲食及睡眠欠佳，二便正常。3、既往史：否認糖尿病史、冠心病、高血壓病史，否認肝炎等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術及外傷史。4、查體：體溫：36.2，呼吸：19次/分，脈搏：71次/分，血壓:160/90mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。5、幫助檢查：心電圖：

5、竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，肝膽胰脾彩超：膽囊炎，余未見異常，請結合臨床，建議復查。胸片：雙側支氣管炎感染可能，請結合臨床，泌尿系彩超：雙腎多發(fā)結石、前列腺回聲增強，膀胱、輸尿管未見異常。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L.1.檢查計劃：提檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功、肝炎分型、心電圖、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超等，以上項目擬3日內完成。2.治療計劃：1. 抗凝（奧扎格雷鈉）2. 改善循環(huán)（血塞通）3. 營養(yǎng)神經（肌

6、氨肽苷）4.對癥及支持治療。預后：臨床好轉。 韓雪峰/姜宏超2014-04-08 8:30 劉盛武主治醫(yī)師查房 劉盛武主治醫(yī)師查房，詳問病史、閱幫助檢查單及檢查病人后指出：該患為老年男性，62歲。緣于7天無明顯誘因消失頭暈、頭痛，無視物旋轉及意識障礙，無惡心、嘔吐，頭痛性質為間斷性悶痛，無放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，未經系統(tǒng)治療及用藥，今來我院門診就診，經門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。發(fā)病后無發(fā)熱，無胸痛，無昏迷及抽搐，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否認糖尿病史、冠心病、高血壓病史，否認肝炎等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無

7、手術及外傷史。查體：體溫：36.2，呼吸：18次/分，脈搏：59次/分，血壓:120/80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。幫助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，肝膽胰脾彩超：膽囊炎，余未見異常，請結合臨床，建議復查。胸片：雙側支氣管炎感染可能，請結合臨床，泌尿系彩超：雙腎多發(fā)結石、前列腺回聲增強，膀胱、輸尿管未見異常。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝

8、功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L.該患者診斷基本精確，鑒別診斷較細致，故今日可明確臨床診斷如下：臨床診斷： 1.腦梗死2.腦供血不足3.膽囊炎4.腎結石5.心律失常-竇性心動過緩診斷依據(jù)：1、老年男性，62歲。2、該患緣于7天無明顯誘因消失頭暈、頭痛，無視物旋轉及意識障礙，無惡心、嘔吐，頭痛性質為間斷性悶痛，無放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，未經系統(tǒng)治療及用藥，今來我院門診就診，經門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。發(fā)病后無發(fā)熱，無胸痛，無昏迷及抽搐，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。3、既往史：

9、否認糖尿病史、冠心病、高血壓病史，否認肝炎等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術及外傷史。4、查體：體溫：36.2，呼吸：18次/分，脈搏：59次/分，血壓:120/80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。5、幫助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，肝膽胰脾彩超：膽囊炎，余未見異常，請結合臨床，建議復查。胸片：雙側支氣管炎感染可能，請結合臨床，泌尿系彩超

10、：雙腎多發(fā)結石、前列腺回聲增強，膀胱、輸尿管未見異常。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L.治療原則： 1. 抗凝（奧扎格雷鈉、阿司匹林腸溶膠囊）2. 改善循環(huán)（舒血寧、培司他汀、銀杏葉丸）3. 對癥及支持治療。預后：臨床好轉。劉盛武/姜宏超2014-04-09 08:00 今日查房，患者頭暈、頭痛癥狀減輕，飲食及睡眠尚可，小便量多。查體：血壓120/60mmHg,慢性病容，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下

11、肢輕度水腫。神經科查體未見陽性體征。連續(xù)鞏固治療，囑患者注意飲食，觀察患者病情變化。韓雪峰/姜宏超2014-04-10 8:30 趙志強院長查房（主任醫(yī)師查房）趙志強院長今日查房，經簡略詢問病史、閱病例，仔細查體后指出：該患為老年男性，62歲。緣于7天無明顯誘因消失頭暈、頭痛，無視物旋轉及意識障礙，無惡心、嘔吐，頭痛性質為間斷性悶痛，無放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，未經系統(tǒng)治療及用藥，今來我院門診就診，經門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。發(fā)病后無發(fā)熱，無胸痛，無昏迷及抽搐，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否認糖尿病史、冠心病、高血壓

12、病史，否認肝炎等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術及外傷史。查體：體溫：36.2，呼吸：18次/分，脈搏：59次/分，血壓:120/80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。幫助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，肝膽胰脾彩超：膽囊炎，余未見異常，請結合臨床，建議復查。胸片：雙側支氣管炎感染可能，請結合臨床，泌尿系彩超：雙腎多發(fā)結石、前列腺回聲增強，膀胱

13、、輸尿管未見異常。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L故今日可明確臨床診斷如下：臨床診斷：1.腦梗死2.腦供血不足3.膽囊炎4.腎結石5.心律失常-竇性心動過緩診斷依據(jù)：1、老年女性，66歲。2、該患緣于6天無明顯誘因消失頭暈、頭痛，無視物旋轉，無惡心、嘔吐，頭痛性質為間斷性悶痛，無放射痛，未經系統(tǒng)治療及用藥，病情未見緩解，今來我院門診就診，經門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。發(fā)病后無發(fā)熱，無胸痛，無昏迷及抽搐，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。3、曾因腦梗死反復住院。否認糖尿病史、冠心病、高血壓病史，否認肝炎等傳染病史

14、，無食物及藥物過敏史，無手術及外傷史。4、體溫：36.2，呼吸：18次/分，脈搏：74次/分，血壓:135/80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率74次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。5、幫助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，大致正常心電圖。胸片：支氣管炎可能性大，請結合臨床。肝膽胰脾彩超：未見異常，請結合臨床，建議復查。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：5.01mol/L治療原則： 1. 抗凝（奧扎格雷鈉）2. 改善循環(huán)

15、（舒血寧）3. 營養(yǎng)腦細胞（腦蛋白水解物）4.對癥及支持治療。預后：臨床好轉。趙志強/姜宏超2014-04-11 08：00今日查房，患者頭暈、頭痛癥狀減輕癥狀明顯減輕，飲食及睡眠尚可，大小便正常。查體：脈搏72次/分，血壓120/70mmHg,慢性病容，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，腹部略飽滿，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。囑患者注意休息和飲食，連續(xù)鞏固治療，觀察患者病情變化。韓雪峰/姜宏超2014-04-12 8：00 劉盛武主治醫(yī)師查房劉盛武主治醫(yī)師查房，詳問病史、閱幫助檢查單

16、及檢查病人后指出：該患為老年男性，62歲。緣于7天無明顯誘因消失頭暈、頭痛，無視物旋轉及意識障礙，無惡心、嘔吐，頭痛性質為間斷性悶痛，無放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，未經系統(tǒng)治療及用藥，今來我院門診就診，經門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。發(fā)病后無發(fā)熱，無胸痛，無昏迷及抽搐，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否認糖尿病史、冠心病、高血壓病史，否認肝炎等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術及外傷史。查體：體溫：36.2，呼吸：18次/分，脈搏：59次/分，血壓:120/80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊

17、，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。幫助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，肝膽胰脾彩超：膽囊炎，余未見異常，請結合臨床，建議復查。胸片：雙側支氣管炎感染可能，請結合臨床，泌尿系彩超：雙腎多發(fā)結石、前列腺回聲增強，膀胱、輸尿管未見異常。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（-）HCV（-）血糖：4.82mol/L依據(jù)結果可明確臨床診斷為：“1.腦梗死2.腦供血不足3.膽囊炎4.腎結石

18、5.心律失常-竇性心動過緩”。治療上給予1. 抗凝（奧扎格雷鈉）2. 改善循環(huán)（舒血寧）3. 營養(yǎng)腦細胞（腦蛋白水解物）4.對癥及支持治療。注意觀察病情變化。 劉盛武/姜宏超2014-04-13 08：00今日查房，患者頭暈、頭痛癥狀減輕癥狀明顯減輕，飲食及睡眠尚可，二便正常。查體：血壓:130/80mmHg，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，腹部飽滿，無靜脈曲張，無蜘蛛痣，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。連續(xù)目前治療。韓雪峰/姜宏超2014-04-14 08：30趙志強院長查房（主任醫(yī)師

19、查房）趙志強院長今日查房，經簡略詢問病史、閱病例，仔細查體后指出：該患為老年男性，62歲。緣于7天無明顯誘因消失頭暈、頭痛，無視物旋轉及意識障礙，無惡心、嘔吐，頭痛性質為間斷性悶痛，無放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復查，未經系統(tǒng)治療及用藥，今來我院門診就診，經門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。發(fā)病后無發(fā)熱，無胸痛，無昏迷及抽搐，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：否認糖尿病史、冠心病、高血壓病史，否認肝炎等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術及外傷史。查體：體溫：36.2，呼吸：18次/分，脈搏：59次/分，血壓:120/80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。神經科查體未見陽性體征。幫助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦