肺栓塞應(yīng)急預(yù)案

1、肺血栓應(yīng)急預(yù)案演練1、 演練目的為提高肺血栓搶救成功率，保障醫(yī)療平安，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高急性危重病例搶救的能力，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開(kāi)展一場(chǎng)肺栓塞搶救應(yīng)急預(yù)案演練。二、成立演練指揮部（一）領(lǐng)導(dǎo)小組指揮長(zhǎng)： 王慶華 趙平副指揮長(zhǎng)：彭小軍 席陽(yáng)參加科室： 外一科（二）指揮部下設(shè)演練組組長(zhǎng)：吳久海副組長(zhǎng)：嚴(yán)東平醫(yī)師：胡誼護(hù)士： 覃彩蘭（護(hù)士A）,陳艷嬌（護(hù)士B）,龍金璐（護(hù)士C） 患者：王小二、（三）觀摩團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)：方焱明 副團(tuán)長(zhǎng)：艾云濤 郝光成 趙俊 王發(fā)玉 江必珍 羅宇航成員：王艷妮 李艷玲 溫海 吳久海 阮有松 鄭玉高 劉禮雄 趙成 劉錦華 陳明智 席陽(yáng) 覃焱 張迎梅 楊萬(wàn)紅 臨床各科護(hù)士長(zhǎng)

2、演練時(shí)間 ：2015年8月19 地點(diǎn)：外一科病區(qū)三、演練內(nèi)容1.職責(zé)分工副主任醫(yī)師：吳久海（負(fù)責(zé)醫(yī)療搶救的指揮）主治醫(yī)生： 胡誼 趙敏（簡(jiǎn)略負(fù)責(zé)搶救過(guò)程）患者家屬： 姚太俊護(hù)士：覃彩蘭（護(hù)士A）,陳艷嬌（護(hù)士B）,龍金璐（護(hù)士C）患者：王小二2.演練場(chǎng)景：（1）患者入院時(shí)情況：患者：王小二 男 58歲 退休工人 漢族 已婚 體重60Kg。主訴：左下肢外傷幸福腫脹半小時(shí)。現(xiàn)病史：患者半小時(shí)前發(fā)生車禍致左下肢擠壓傷，傷后立即消失左下肢幸福腫脹，活動(dòng)受限。由我院120急診入院，急診行左膝及左側(cè)脛腓骨X線檢查，提示：左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。急診以“左小腿上段擠壓傷，左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折”收入院。既往史：有高血壓

3、病史10年余，口服“硝苯地平緩釋片”掌握血壓，血壓掌握情況不佳。無(wú)“冠心病、糖尿病”病史，無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)史，藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30余年，20支/日。體格檢查：T：36.8,P:98次/分，R：22次/分,Bp:155/95mmHg。神志清晰，表情幸福，查體合作，左膝左下肢腫脹明顯，皮下大片淤血，皮溫稍高，左膝及左下肢活動(dòng)障礙，左足背稍腫脹，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左足感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，余未見(jiàn)明顯異常。幫助檢查：左膝及左側(cè)脛腓骨X線示：左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折。診斷：左下肢擠壓傷，左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折。突發(fā)狀況：患者今日入院其次天，早晨8:25在家屬及管床護(hù)士（A）協(xié)助患者在床上大便時(shí)突

4、然消失大汗淋漓，左側(cè)胸痛，暈厥，呼吸困難，呼之不應(yīng)。立即通知值班醫(yī)生（胡誼）。初步考慮診斷為：下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺源性休克。立即進(jìn)入初步搶救：（1）、處置流程：護(hù)士（A、B、C）協(xié)助患者取平臥位。管床醫(yī)生下達(dá)搶救醫(yī)囑：（護(hù)士A）立即連接心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)BP，P,R，SpQ2等。心電圖監(jiān)護(hù)此時(shí)提示：BP65/34mmHg，P0次/分，R0次/分，SpQ2 62%。并立即連接吸氧導(dǎo)管，給予患者高流量吸氧、護(hù)士遵醫(yī)囑，給以一般鼻導(dǎo)管給氧，濃度4-6L/min。同時(shí)囑護(hù)士（C）給予開(kāi)通三組靜脈通道。值班醫(yī)生立即給患者做體格檢查示：患者意識(shí)丟失，呼之不應(yīng)，唇發(fā)紺，呼吸微弱，雙肺呼吸

5、音微弱，心率0次/分，左下肢腫脹明顯，皮下淤血，左足背稍腫脹，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左足感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，余未見(jiàn)明顯異常。即可行心肺復(fù)蘇，并給予腎上腺素 1mg 靜推。即刻通知醫(yī)院搶救小組，心電圖室，麻醉科。08:30藥物搶救： 樂(lè)觀抗休克治療：（1），補(bǔ)充血容量(復(fù)方氯化鈉注射液500ml)（第一組靜脈通道）；（2）升壓，多巴胺200mg0.9%NS/30ml，2ml/小時(shí)泵入，隨血壓情況調(diào)節(jié)（其次組靜脈通道）。（護(hù)士A）08:30麻醉科趕到病房。立即行氣管插管，并行呼吸氣囊維持呼吸。08:45經(jīng)過(guò)五個(gè)回合有效心肺復(fù)蘇，患者意識(shí)恢復(fù)，心跳恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)。目前心電圖監(jiān)護(hù)提示：BP78/44

6、mmHg，P68次/分，R32次/分，SpQ2 78%。囑護(hù)士（B）立即抽血急診化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，心梗三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)，D-二聚體。并立即通知心電圖室急行床邊心電圖檢查。醫(yī)生向家屬交代病情，下病危，溝通下一步治療計(jì)劃并簽字告病危。取得家屬同意并進(jìn)行下一步治療計(jì)劃。（附病危通知書(shū)）（2）、08:45 初步診斷床邊心電圖結(jié)果提示：V1-V3的T波倒置，ST段抬高，呈現(xiàn)SIQIIITIII征，肺型P波。結(jié)合患者病史及目前癥狀，床邊心電圖治療初步診斷：下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺源性休克。（2）、08:48 溝通病情醫(yī)生再次向患者溝通病情，溝通治療計(jì)劃。結(jié)合患者病情，目前可行溶栓治療，

7、再次向患者家屬交代利弊，患者家屬仍拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，要求在我院溶栓治療，家屬簽字并表示同意擔(dān)當(dāng)相應(yīng)不良后果和風(fēng)險(xiǎn)。（附溶栓同意書(shū)）（3）、08:53溶栓治療：溶栓治療：尿激酶：負(fù)荷量26萬(wàn)IU，靜推10分鐘，隨后以13萬(wàn)IU/h維持靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案；按120萬(wàn)IU劑量，維持靜滴2小時(shí)（第三組靜脈通道）。（護(hù)士B）監(jiān)測(cè)生命體征，此時(shí)心電監(jiān)測(cè)生命體征提示：BP92/53mmHg，P108次/分，R30次/分，SpQ2 87%。（4）09:10 部分急查結(jié)果回報(bào)血漿D-二聚體 15.26mg/L.FEU (0-0.5)，凝血四項(xiàng)示：APTT 18 sec。溶栓開(kāi)頭后每2-4小時(shí)

8、測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范的肝素治療。（5）、10:10病情好轉(zhuǎn)：患者呼吸困難較前好轉(zhuǎn)，唇發(fā)稍紺，間斷發(fā)音，訴左側(cè)胸痛較前好轉(zhuǎn)，心電圖監(jiān)護(hù)提示：BP98/55mmHg，P108次/分，R28次/分，SpQ2 88%。（6）、13:30規(guī)范的抗凝治療。13:16溶栓后凝血四項(xiàng)結(jié)果提示：APTT 52 sec。部分凝血活酶時(shí)間降至正常值2倍?？鼓委煟灰话愀嗡?500U靜推，接著700U/h(最大1000U/h）靜滴，抗凝治療開(kāi)頭3小時(shí)后測(cè)定APTT，維持APTT50-70秒，維持48小時(shí)，48小時(shí)后依據(jù)情況決定是否連續(xù)

9、。也可接受低分子肝素替代一般肝素，依據(jù)體重調(diào)整劑量。（護(hù)士C）(7)、治療結(jié)果：患者12:30時(shí)分患者呼吸困難狀況明顯好轉(zhuǎn)，胸痛緩解，心電監(jiān)護(hù)示：BP122/75mmHg，P95次/分，R24次/分，SpQ2 94%。宜昌市第五人民醫(yī)院特別治療同意書(shū)姓名王小二性別男 年齡 58歲 科別 外一科 病房5 床號(hào) 15住院號(hào)111111目前診斷：1.下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺源性休克；2.左小腿上段擠壓傷，左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。治療方式：肺栓塞溶栓治療。 患者因患 肺栓塞 疾病，需行手術(shù)治療。本醫(yī)師針對(duì)患者病情，告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說(shuō)明白優(yōu)、缺點(diǎn)。經(jīng)向患方充分告知，醫(yī)患達(dá)成全都，選

10、擇上述治療方案。由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能消失無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說(shuō)明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原有病情，消失新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術(shù)，請(qǐng)書(shū)面表明意愿并簽字。手術(shù)者簽字：經(jīng)治醫(yī)師簽字：2015年08月19日08時(shí)51分本人系患者（代理人），患者因患肺栓塞疾病，在貴院治療。經(jīng)醫(yī)師向我說(shuō)明各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我選擇手術(shù)治療。對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容及替代方案，我已充分理解，且愿意擔(dān)當(dāng)上述

11、風(fēng)險(xiǎn)，同意醫(yī)師實(shí)施上述手術(shù)方案，同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師依據(jù)術(shù)中病情推斷患者利益，調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對(duì)已切除的器官、組織進(jìn)行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議。患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：2015年08月19日時(shí)分本人系患者（代理人），患者因患疾病，需治療。經(jīng)醫(yī)師向我說(shuō)明各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我已充分理解以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，仍決定拒絕接受上述治療并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)后果。因系本人意愿，目前及以后對(duì)此不再提出異議。患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系： 年月日時(shí)分治療風(fēng)險(xiǎn)1) 全身出血

12、不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2) 藥物過(guò)敏；3) 轉(zhuǎn)成肺出血；4) 肺水腫加重，5) 溶栓后病情加重死亡；6) 溶栓后再次發(fā)生肺栓塞；7) 溶栓無(wú)效，病情連續(xù)進(jìn)展；8) 增加醫(yī)療費(fèi)用，尿激酶或r-tPA的價(jià)格比較昂貴。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后消失相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。宜昌市第五人民醫(yī)院病重（病危）通知書(shū)姓名王小二性別男 年齡 58歲 科別 外一科 病房5 床號(hào) 15住院號(hào)111111敬重的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！您的家人王小二現(xiàn)在我院外一科科治療。目

13、前診斷為1.下肢深靜脈血栓脫落，肺栓塞，肺源性休克；2.左小腿上段擠壓傷，左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員樂(lè)觀救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)消失以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：肺性腦病，嚴(yán)峻心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；其他。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)峻威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)幫助呼吸、電除顫、心臟按摩等措施。依據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患

14、者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先實(shí)行搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并樂(lè)觀協(xié)作醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解詢問(wèn)。請(qǐng)您留下精確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病緣由患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：關(guān)于患者目前的病情危重、可能消失的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我簡(jiǎn)略告知，我了解了患者病情危重。我 （“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃，可多選）：氣管插管 氣管切開(kāi) 呼吸機(jī)幫助呼吸 電除顫 心臟按壓 其他有創(chuàng)救治措施。我 （“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行擔(dān)當(dāng)責(zé)任?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日時(shí)分醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能消失的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家