頭頸部超聲臨床新應(yīng)用和未來(lái)發(fā)展

1、頭頸部超聲臨床新應(yīng)用和未來(lái)開展隨著超聲技術(shù)的不斷開展,高分辨率超聲提供了淺表組織詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu),逐漸成為頭頸部腫塊的首選影像學(xué)檢查方法.頭頸部超聲不僅能對(duì)疾病做出較準(zhǔn)確的診斷,還可引導(dǎo)組織取樣,指導(dǎo)臨床決策.頭頸部高分辨率超聲超聲技術(shù)的不斷開展顯著提升了診斷的準(zhǔn)確性,但超聲根本參數(shù)如頻率、深度、焦點(diǎn)等的調(diào)節(jié)對(duì)圖像質(zhì)量好壞依舊至關(guān)重要,熟知儀器的參數(shù)調(diào)節(jié)和不斷學(xué)習(xí)實(shí)踐是保證高質(zhì)量圖像的關(guān)鍵.病變邊緣評(píng)估可進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確率,甲狀腺和涎腺腫塊的邊緣毛刺和邊緣浸潤(rùn)征象具有一定特異性的惡性特征圖1.然而并非所有新型技術(shù)都有益與此,復(fù)合空間成像就可導(dǎo)致聲影缺失,在特定情況下可降低診斷準(zhǔn)確率圖2圖1面部

2、肌無(wú)力患者出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腮腺腫塊.常規(guī)線陣探頭星號(hào)成像可見腫塊邊緣呈毛刺征箭頭,術(shù)后證實(shí)為廣泛浸潤(rùn)生長(zhǎng)的多形性腺瘤圖2應(yīng)用復(fù)合空間成像模式對(duì)甲狀腺乳頭狀癌聲像圖特征的影響.開啟左圖和關(guān)閉右圖此模式時(shí)病灶均可見,但關(guān)閉后微鈣化的聲影更為明顯右圖箭頭目前,超聲檢查結(jié)果已成為頭頸部腫塊臨床處理決策的關(guān)鍵.比方,甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征的分析可確定多數(shù)患者是進(jìn)行?？谱稍?、臨床隨訪還是組織穿刺活檢.基于對(duì)近10數(shù)年隨訪數(shù)據(jù)的分析,專家們對(duì)甲狀腺腫塊進(jìn)行了不同的危險(xiǎn)層次分類,以期區(qū)分良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的結(jié)節(jié).2021年美國(guó)放射學(xué)會(huì)ACR制定了甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)TI-RADS,其核心在于快速準(zhǔn)確

3、的識(shí)別良性結(jié)節(jié),發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤,指導(dǎo)細(xì)針穿刺和手術(shù).目前,超聲對(duì)于頭頸部淋巴結(jié)的評(píng)估越來(lái)越多細(xì)致,可精確測(cè)量淋巴結(jié)大小,并詳細(xì)描述其結(jié)構(gòu)特征,而超聲發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)細(xì)微局灶性異常有利于疾病的早期診斷圖3.頭頸部鱗癌假設(shè)出現(xiàn)淋巴結(jié)外浸潤(rùn)ENE,可提示預(yù)后不良,影響腫瘤分期和臨床腫瘤治理,而超聲在此方面優(yōu)勢(shì)明顯圖4.高級(jí)別的涎腺惡性腫瘤通?？杀憩F(xiàn)為邊界模糊、涎腺浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但與良性腫瘤存在重疊,超聲引導(dǎo)下的組織取樣可協(xié)助在術(shù)前作出較明確的診斷.圖3聲像圖示鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)出現(xiàn)囊性變白色箭頭和凝固性壞死藍(lán)色箭頭圖4聲像圖示頸部淋巴結(jié)皮質(zhì)不完整,鄰近脂肪組織模糊箭頭,術(shù)后證實(shí)為鱗癌的淋巴結(jié)外浸潤(rùn)超聲

4、在頭頸部疾病的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣,除可準(zhǔn)確描述病變解剖結(jié)構(gòu),還可提供更詳細(xì)的斷層影像.盡管CT和MRI是喉惡性腫瘤分期的重要手段,但較難發(fā)現(xiàn)喉外浸潤(rùn),而超聲對(duì)此可提供協(xié)助圖5另外,超聲受運(yùn)動(dòng)影響較小,可用于彌補(bǔ)由于呼吸道和呼吸問(wèn)題導(dǎo)致MR檢查效果較差的缺乏.超聲檢查可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察聲帶運(yùn)動(dòng)尤其對(duì)兒童和婦女的非鈣化軟骨,從而提供了一種或可替代內(nèi)鏡檢查的非侵入性新方法.利b圖5a喉部超聲17MHz顯示低回聲腫瘤突破甲狀軟骨板延伸到外層皮質(zhì)白色箭頭；b腫瘤切除標(biāo)本證實(shí)喉外浸潤(rùn)?quán)徑纳细矌Ъ⌒翘?hào)近場(chǎng)分辨率的提升有利于推測(cè)病變的病理學(xué)特征.比方,頸部正中出現(xiàn)的先天性囊,術(shù)前準(zhǔn)確診斷和定位非常重要,其最常見的

5、病理類型甲狀舌骨囊腫和皮樣囊腫有相似的超聲表現(xiàn),但手術(shù)方式截然不同,因此嬰幼兒及學(xué)齡前兒童進(jìn)行明確的影像學(xué)診斷具有一定難度.使用高分辨率的小尺寸探頭,結(jié)合甲狀舌骨囊腫的具體特征圖6,可對(duì)其作出較明確的診斷.圖63歲兒童須下腫塊的超聲17MHZ橫斷面.舌骨H前方可見一個(gè)6mm的囊腫,一無(wú)回聲細(xì)束從囊腫延伸至舌骨短箭頭.經(jīng)手術(shù)證實(shí)其為甲狀舌骨囊腫對(duì)于頸部的較大腫塊和深部組織那么應(yīng)盡可能提升超聲穿透力,并可在超聲引導(dǎo)下行組織取樣.隨著超聲圖像質(zhì)量的持續(xù)提升,可對(duì)咽粘膜間隙進(jìn)行經(jīng)頸部評(píng)估,可發(fā)現(xiàn)較小的口咽部原發(fā)性鱗癌圖7.圖7aCT增強(qiáng)檢查；b頸部超聲檢查示一口咽部鱗癌腫塊星號(hào)主要位于舌的右側(cè),緊鄰舌

6、骨扁桃體溝箭頭多普勒技術(shù)的開展組織諧波成像和高幀頻提升了血管評(píng)估的敏感性,可使經(jīng)皮組織活檢和細(xì)針穿刺FNA時(shí)避開大血管區(qū),選擇合適路徑圖8.盡管血流灌注對(duì)頸部腫塊的額外診斷價(jià)值尚未明確,但在未來(lái)開展中可能具有重要作用.何昉圖8a單色超微血管成像顯示甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的微血管；b超聲引導(dǎo)下穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)頸部超聲彈性成像超聲彈性成像USE是一項(xiàng)測(cè)量組織硬度特征的非侵入性技術(shù),大致可分為應(yīng)變彈性成像sUSE和剪切波彈性成像SWE兩類.前者操作者根據(jù)所顯示的顏色的相比照例直觀地賦予病變的彈性評(píng)分圖9,后者那么首先選擇感興趣區(qū),然后計(jì)算感興趣區(qū)和參考組織的應(yīng)變比圖10.SWE中,改良型換能器的聚焦聲脈沖誘導(dǎo)

7、組織微粒振動(dòng),產(chǎn)生橫波即剪切波,其速度在較硬組織中更高圖11精確的技術(shù)實(shí)現(xiàn)了剪切波定量輸出,通過(guò)剪切波速度測(cè)值或顏色編碼可評(píng)價(jià)感興趣區(qū)組織的硬度.圖9sUSE定性彈性評(píng)分系統(tǒng)：紅色和紫色分別代表較高和較低的硬度.ES1=軟；ES2=整個(gè)病灶中,大局部組織較軟；ES3=整個(gè)病灶中,大局部組織較硬；ES4=硬.ES1和ES2分別是出血性囊性結(jié)節(jié)囊壁塌陷和良性增生結(jié)節(jié),而ES3和ES4是乳頭狀癌a>b圖10良性增生結(jié)節(jié)a和乳頭狀癌b的sUSE和B超圖像.結(jié)節(jié)a的應(yīng)變率比值SR為0.88軟,而結(jié)節(jié)b的SR為6.45硬.雖然SR>4提示惡性腫瘤高度可疑,但目前關(guān)于SR的最正確界值尚未達(dá)成共識(shí)

8、圖11甲狀腺良性增生性結(jié)節(jié)a和乳頭狀癌結(jié)節(jié)b的B超圖像和SWE剪切波速度圖.良性結(jié)節(jié)的最大剪切波速度為2.61m/s,惡性結(jié)節(jié)為6.46m/sUSE作為一項(xiàng)動(dòng)態(tài)技術(shù),需要醫(yī)生具有熟練的操作技能才能獲得最正確的圖像質(zhì)量輸出,而多項(xiàng)技術(shù)的改良如sUSE壓縮質(zhì)量指標(biāo)、剪切波傳播速度、SWE量圖等也使操作更加容易,可靠性不斷提升.最近的研究說(shuō)明,sUSE和SWE在頸部的一致性和可重復(fù)性很好.然而,USE目前仍然存在諸多比擬突出的問(wèn)題和挑戰(zhàn).不同研究數(shù)據(jù)對(duì)超聲彈性成像的準(zhǔn)確性存在差異.有大量研究說(shuō)明,USE較US可提升甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性,但也有幾項(xiàng)研究說(shuō)明USE的診斷準(zhǔn)確性較差.導(dǎo)致這些差異的原因尚

9、不清楚,不同儀器廠家的預(yù)壓縮變化不同可能是其中一個(gè)原因.止匕外,也有證據(jù)說(shuō)明,局灶性和彌漫性甲狀腺病變的USE指數(shù)與其膠原含量和鈣化程度有關(guān),在甲狀腺乳頭狀癌中纖維化主要是膠原蛋白常見,而濾泡性腫瘤中很少出現(xiàn).目前,USE在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用具有爭(zhēng)議.由于US聲像圖表現(xiàn)已高度提示甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性,可有選擇地將USE應(yīng)用于超聲表現(xiàn)不確定或模棱兩可的結(jié)節(jié),如TI-RADS3低度可疑惡性和TI-RADS4中度可疑惡性結(jié)節(jié),通過(guò)提升或降低其惡性風(fēng)險(xiǎn),改進(jìn)FNA的決策.USE在唾液腺腫塊中的應(yīng)用也在研究中,但由于良惡性病變之間的USE指數(shù)明顯重疊,其結(jié)果令人失望,前景不太樂觀.也有局部評(píng)估USE在彌漫性

10、和醫(yī)源性頸部疾病應(yīng)用的研究.有研究發(fā)現(xiàn),慢性自身免疫性甲狀腺炎CAT和Graves病的彈性指數(shù)有一定的重疊,但硬度高于正常甲狀腺組織.有研究指出,CAT的SWE指數(shù)和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體水平與其纖維化程度有一定的關(guān)系.亞急性甲狀腺炎和急性感染性甲狀腺炎的SWE指數(shù)較高,隨著治療SW時(shí)旨數(shù)逐漸下降.也有研究還說(shuō)明,頭頸部腫瘤放射治療后頸部肌肉和唾液腺的SWE測(cè)值較高.超聲引導(dǎo)下頸部手術(shù)與傳統(tǒng)的切除活檢相比,超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺技術(shù)提供了一種方便、經(jīng)濟(jì)和平安的組織取樣方法圖12.在頭頸部鱗狀細(xì)胞癌中,超聲引導(dǎo)下的FNA比任何橫斷面成像技術(shù)都能更好地預(yù)測(cè)淋巴結(jié)受累.就病理質(zhì)量而言,與觸診引導(dǎo)和徒手

11、技術(shù)相比擬,超聲引導(dǎo)技術(shù)的價(jià)值已牢固確立,它可以顯著提升穿刺甲狀腺、唾液腺和淋巴結(jié)病變的樣本充足率.圖1237歲男性突發(fā)左頸部大小約4cm的淋巴結(jié),活檢顯示轉(zhuǎn)移性睪丸精原細(xì)胞瘤此外,超聲引導(dǎo)下的頸部手術(shù)也逐漸開展.超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性病變射頻消融RFA是最廣泛應(yīng)用的技術(shù),作為有病癥結(jié)節(jié)的一種非手術(shù)治療方案,其平安性和有效性已經(jīng)得以證實(shí).頸部超聲新應(yīng)用經(jīng)口咽部腔內(nèi)超聲可提供口腔和咽喉部腫瘤的局局部期,目前雖尚未廣泛應(yīng)用,但經(jīng)此途徑顯示的口咽部惡性腫瘤圖像清楚,為外科治療提供了精確分期腫瘤浸潤(rùn)對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)和腫瘤邊緣情況.同時(shí),也可對(duì)腭扁桃體直接評(píng)估圖13,以補(bǔ)充CT/MRI檢查的結(jié)果.止匕外,經(jīng)口超聲也可用于引導(dǎo)不適合經(jīng)皮取樣的深部頸部腫塊取樣.圖13經(jīng)口咽部腔內(nèi)超聲顯示正常的扁桃體褶皺星號(hào)和縮肌箭頭超聲造影增強(qiáng)CEUS在頭頸部病變中并未表達(dá)重要作用,局部原因是超聲多普勒的敏感性.然而,最近有研究說(shuō)明,CEUSE頸部淋巴結(jié)評(píng)估中,可比常規(guī)超聲能更準(zhǔn)確地鑒別良惡性結(jié)節(jié),轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)